論痞癥之證治(修改稿)
論痞癥之證治
痞癥乃大癥候，李東垣在《蘭室秘藏》酒客病論中說：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者，死。然而當今的講義論者甚少。筆者近年遇這類病癥不少，認為不可忽視，今做闡述探討。
《傷寒論》論痞癥曰：脈浮而緊，而復(fù)下之，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。
《傷寒論》中論痞癥大多是因傷寒誤治造成。
因下后復(fù)發(fā)汗心下痞，解表宜桂枝湯，攻痞大黃黃連瀉心湯(大黃黃連瀉心湯)；心下痞而后惡寒，汗出者附子瀉心湯(大黃黃連黃芩附子瀉心湯)；傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞（革更）、干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯（生姜甘草人參干姜黃芩半夏黃連大棗）；痞滿，嘔逆者，半夏瀉心湯（黃連黃芩半夏甘草人參干姜大棗）；傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞（革更）而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，做使（革更）也，甘草瀉心湯（甘草黃芩干姜半夏大棗黃連）；傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞（革更），服瀉心湯已，復(fù)以下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯（赤石脂禹余糧）主之。復(fù)不止者，當利其小便；傷寒，發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞（革更）噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之（旋復(fù)花人參生姜代赭石甘草半夏大棗）。分別用清熱泄痞，扶陽泄痞，和胃泄痞，開結(jié)泄痞補，補胃散痞，下利用固澀收斂之劑治之。
此類誤下痞滿之癥，均是表邪未盡，誤下里虛，無形之邪氣，陷入于里，氣機的升降阻滯而成痞也。
《蘭室秘藏》多講的痞癥是因元氣虛弱，脾氣不運，飲食不當內(nèi)傷，以致飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞悶。
由此可見得痞癥者不在少數(shù)。
《蘭室秘藏》解云：盛食填塞于胸中為之窒塞，兩寸脈當主事，兩尺脈不見其理，安在胸中有食，故以吐出之，食者物也，物者坤土也，是足太陰之號也，胸中者肺也，為物所填，肺者手太陰金也，金主殺伐也，與坤土俱在于上而旺，于天金能克木，故肝木生發(fā)之氣，伏于地下，非木郁而何吐，去上焦陰土之物，木得舒暢，則郁結(jié)去矣。食塞于上，脈絕于下，若不明天地之道，無由達此至理，水火者，陰陽之征兆，天地之別名也，故曰：獨陽不生，獨陰不長，天之用在于地下，則萬物生長矣。地之用在于天上，則萬物收藏矣。此乃天地交，而萬物通也，此天地相根之道也，故陽火之根本，于地下陰水之源，本于天上，故曰：水出高源，故人五臟，主有形之物，物者陰也，陰者水也，右三部脈主之，偏見于寸口，食塞其二，是絕五臟之源，源絕則水不下流，兩尺竭絕，此其理也，何疑之有？
由此可見痞癥關(guān)乎病人的生死，絕非一般癥候。
治傷寒誤下痞癥用《傷寒論》治痞之方。
治元氣虛弱，脾氣不運，飲食內(nèi)傷之痞癥用李東垣方。
李東垣曰:“真氣又名元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之。”又說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也。”他用天、地、人合一的觀點講：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”說明輸布精氣，轉(zhuǎn)化糟粕是人體陰陽的升降浮沉的作用，而脾胃卻是起著樞紐的作用。因此，他很重視“升脾氣降陰火”，認為只有脾氣升發(fā)，有助于水谷精氣的蒸化，陰火方能潛藏，元氣才能充沛，
生機才能活躍。因而李東垣不論在理論、臨證制方方面，都很重視脾胃在升降運動中的樞紐作用。
由于飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成脾胃虛弱，谷氣不布，元氣不足，又因情志不快、陰火熾盛，以至元氣不能制約陰火，造成氣機升降浮沉的失衡，則諸病生矣，危及到元氣的衰竭，關(guān)系到生命的存亡，為此后人說“脾胃之氣是后天之本”。
因飲食不節(jié)，情志盛怒，脾氣不升，濁陰不潛，脾胃升降機能失調(diào)，郁結(jié)在三焦之間則痞癥生也。下面是李東垣治痞的六個方劑的分析：
１、治心下痞悶一切所傷，及積年不愈者
干生姜神曲(炒)炙甘草(各二分)豬苓(二錢五分)澤瀉濃樸砂仁(各三錢)半夏(湯洗七次)陳皮人參(各四錢)枳實(五炒)黃連(凈炒)黃芩(各六錢)姜黃白朮(各一兩)
此方中降濁氣用；黃連黃芩，二藥味苦，所謂辛開苦降也。健脾有：白朮人參炙甘草。脾統(tǒng)血，須通經(jīng)行血用姜黃。脾惡濕，化濕用豬苓澤瀉。和胃溫通有：半夏枳實陳皮神曲濃樸砂仁干生姜。脾健、和胃、化濕后，脾氣則運，痞便開矣。
２、治右關(guān)脈弦，心下虛，痞，惡食懶倦，開胃進飲食
干生姜(一錢)炙甘草麥面白茯苓白朮(各二錢)半夏曲人參(各三錢)濃樸(四錢炙)濃樸黃連(各三錢)
此方降氣藥：黃連 。此治虛證，重在健脾和胃，健脾用：人參白朮白茯苓炙甘草麥面。溫胃行氣：干生姜半夏曲濃樸。脾健則氣運、胃和則能食，痞自消矣。
３、治心下痞滿，壅滯不散，煩熱喘促不安
澤瀉姜黃(各一錢)干生姜(二錢)茯苓炙甘草白朮(各三錢)陳皮豬苓(各五錢)枳實(七錢炒)半夏(九錢)黃連(一兩)黃芩(二兩炒)
此方降濁氣藥：黃連黃芩。健脾：茯苓炙甘草白朮。溫胃行氣；干生姜半夏枳實陳皮姜黃。祛濕：豬苓澤瀉。健脾、和胃、化濕后，脾旺，氣運，痞通壅滯消，諸證失矣。
４、治因憂氣郁結(jié)中脘，腹皮里微痛，心下痞滿，不思飲食
枳實(炒)當歸梢(各二分)陳皮生姜木香(各三分)柴胡(四分)炙甘草(各五分)紅花(少許)草豆蔻(五分)半夏(一錢)
此方中升清氣用：柴胡（兼解郁）。健脾：炙甘草梢。脾統(tǒng)血用：當歸紅花行血，溫胃行氣有：半夏生姜枳實木香草豆蔻。健脾行氣中脘則通，痞滿自消。
５、治心下痞，胸中不利
半夏(洗)濃樸(炙)石膏青皮(各五分)當歸身(七分)白豆蔻仁縮砂茵陳(酒制)干葛(各一錢)炙甘草羌活黃芩(一半酒洗一半炒)苦葶藶(酒洗炒)人參柴胡獨活(各三錢)
此方中升清氣藥：干葛柴胡羌活。降濁氣：獨活黃芩。健脾：人參炙甘草。脾統(tǒng)血，用當歸行血助運。溫胃行氣有：白豆蔻仁縮砂半夏濃樸青皮。 化濕清熱：茵陳苦葶藶石膏。升清降濁清熱化濕，脾氣健運，氣通痞消。
６、胸痞滿逆氣咳頻嘔吐者用瓜蒂赤小豆(各等分)
上二味，為極細末，每服二錢匕，溫漿水調(diào)下，取吐為度，若不至兩手，尺脈絕無不宜，便用此藥恐損元氣，令人胃氣不復(fù)，若止是胸中窒塞，悶亂不通，以指探去之，如不得吐者，以物探去之，得吐則已，如食不去，用此藥吐之。
總結(jié)：治痞方藥中，解憂氣郁結(jié)中脘、胸中不利者用干葛柴胡羌活升散，其余用黃連黃芩獨活苦降之品，寓有辛開苦降之意，可謂善用半夏瀉心湯之也。姜黃多用通經(jīng)．再以人參白朮白茯苓當歸紅花（脾統(tǒng)血）健脾，白豆蔻仁縮砂溫脾胃；以半夏枳實陳皮神曲濃樸木香行氣和胃脘；兼有濕邪者，斟情選用豬苓澤瀉茵陳苦葶藶。
此可用此公式來概括：心下痞（革更）＝＝｛脾胃肝（定位）＋傷寒誤下、傷食、氣郁（定邪）＋兼癥｝舌苔脈象＝＝痞病。治法可斟情選擇上述方藥。
病例１：程某某 男 ４５歲 工人
八年前因噎、吐血在晉中二院診斷為賁門癌，每遇天寒則噎，嘔吐，吐血，或經(jīng)西醫(yī)輸液打針（阿托品、葡萄糖、生理鹽水等），或禁食幾天，則能飲湯汁，漸進飲食，到天暖時便可吞咽普食。仔細詢問病史，晉中二院未做拉網(wǎng)、切片檢查，余以為是食管燙傷、瘢痕造成吞咽困難。此次病犯，又在臘月，因寒之故。脈弦緊舌苔白薄 斷為外寒痞癥 用藥：
旋復(fù)花３０克（布包）半夏１５克 代赭石20克 黨參３０克 甘草10克 生姜五片 大棗十個 水服 二劑后不吐，能飲流汁，囑服附子理中丸，早、中、晚一丸。三日后進普食。
病例2 ：陳某某 男 62歲 干部
胸下痞悶，稍痛，煩燥不安。按之腹軟。飽食后騎車外出，招風，歸來發(fā)覺心下不適，漸至痞滿加劇。舌質(zhì)淡紅脈弦緊。此痞癥，用藥：
防風１０克 黃連３克 黃芩３克 黨參１２克 白術(shù)１５克 茯苓１５克 枳實１０克 木香１０克 草蔻仁１０克 縮砂仁１０克 半夏１５克 陳皮１０克 厚樸１０克 焦三仙各１５克 雞內(nèi)金１２克 生姜三片 水煎服。一劑后癥減，痛不減，加元胡１０克，二劑后諸癥失。
病例３、劉某 男４５歲 農(nóng)民
與人生氣，飽食后臥床，胃脘痛，兩脅下脹滿，煩燥不安，一夜未能入眠。腹脹，按之心下稍硬。舌淡紅脈緊數(shù) 痞癥 用藥：
姜黃１０克 黃連６克 黃芩６克 白術(shù)１５克 獲苓１５克 當歸１２克 良姜１ ２克 黨參１２克 草蔻仁１０克 縮砂仁１０克 厚樸１０克 枳實１０克 半夏１５克 陳皮１０克 木香１０克 郁金１０克 生姜三片 水煎服。
回家服藥后，胸悶煩燥，心下痛劇，出冷汗，惡寒。急請附近西醫(yī)，肌肉注射阿托品一支，痛減。頻頻咳嗽，令家人用力搗背，突然嘔吐，碎食、藥汁、血絲及咖啡色汁液。其時接電話余及時趕到。患者吐后痛減，腹軟，鼾然入睡。脈緩無力，囑家人不必喚醒。二日天明，諸癥皆失，稍覺疲乏無力。以為病好轉(zhuǎn)，沒來就診，在家喝小米稀飯調(diào)養(yǎng)數(shù)日而愈。
此例藥雖未奏效，然垂背催吐，邪出胃腸則痞開，是吐法之功矣。余辨癥不精，未用瓜蒂赤小豆散之誤。
病例4：馮某某 男1７歲 學生
時逢臘八，逆風放學回家，飽食鎦米（軟米、大棗蒸制）。時隔不久，胃脘脹痛，頻頻干嘔，服西藥喝水即吐，漸至兩脅憋悶，煩燥不安。家長請余出診，診脈看舌知是痞癥。然而不能服藥，此時病情加重，兩脅脹滿，輾轉(zhuǎn)呼號，坐臥不安。余囑家長用手掌按胃區(qū)，由上而下出力按摩。與此同時余用中指點百會穴，由左而右旋轉(zhuǎn)按摩百余次，又由右向左百余次。患者連連噯氣，述說：不疼，好多了。余因診所有人候診不便久留，告辭。二日見家長說：已上學去了。
討論：周眾所知，中醫(yī)的核心理論是“氣”、是“氣機”、是“氣化”。我們的生命力，所以能夠維持一切生理活動、生長、發(fā)育、都是通過氣機的作用才能實現(xiàn)的，五臟六腑在生命活動中所以能各司其職，無一不是依賴氣血的構(gòu)通、滋養(yǎng)來而進行的，所以說氣血的作用對生命的活動來說至關(guān)重要。
周眾所知：氣為血帥，“氣血沖和百病不生，一有怫郁諸病生焉。”氣無形血有形。有形之物易觀察、研究，無形之氣難以著手探討，只有通過氣機的作用方能看出氣化的功能。老百姓常說：人活得是一口氣，氣聚則生，氣散則死。可見氣化的功能是多么的重要。當今醫(yī)者研究有形的血頗多，而對無形的氣則關(guān)注的不夠。張景岳說“行醫(yī)不識氣，治病從何據(jù)？”本文就是想通過痞癥證治的探討，從側(cè)面來闡述氣化的作用。傷寒誤下；飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成氣機升降的失調(diào)，往往會造成生命危險，像病例３那樣危在旦夕。此文是想通過李東垣主張脾胃的強弱，決定氣的盛衰來闡述氣機升降的重要性，同時，也想找出李氏調(diào)理氣機的用藥規(guī)律。
不妥之處，望同仁賜教。
