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歐洲心臟病學雜志年初巨獻：由多名心血管領域國際資深專家對急性冠脈綜合癥、冠脈介入治療、瓣膜性心臟病、心律失常、心力衰竭、影像、主動脈及外周血管及預防等多個領域2019年公布的數百項研究進行了梳理，令讀者獲益匪淺。

本期我們全文翻譯了由歐洲知名心臟病專家：Andreas Baumbach、Christos V Bourantas、Patric W Serruys及William Wijns針對2019 年在NEJM、Lancet、EHJ、JACC、Circulation、BMJ等權威雜志發表的60篇冠脈介入相關研究及指南和共識進行的梳理和總結，借新春來臨之際奉獻給國內心血管領域的讀者。

本文由河南華中阜外醫院心內科孟華醫生全文翻譯，首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉巍教授校正。

前言

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）研究的重點是優化治療策略，開發能夠改善療效的新型器械和藥物療法，并且建立危險分層，識別能夠從針對動脈粥樣硬化演變的這些新興療法中獲益的高危患者。

過去的一年里，一些重要的臨床研究報道了在阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）患者中應用不同治療策略及支架的療效，指南也對這些患者的管理進行了推薦。本文的目的是總結2019年發表的關鍵性研究，并討論其對臨床實踐的影響。

心臟驟停和ACS患者的血運重建

心臟驟停后冠脈造影術（COACT）研究是一個里程碑式研究，這項研究改變了對院外心臟驟停成功復蘇的非STEMI患者的入院管理策略¹。

在這項前瞻性多中心研究中，納入了552例最初發現為可電擊的心律、且無明顯非心源性原因導致的院外心臟驟停的患者，在神經功能恢復后隨機分為即刻冠脈造影必要時PCI組和延遲冠脈造影組。急性血栓性閉塞在即刻血管造影組中僅占3.4%，在延遲血管造影組中占7.6%。出院時的生存率（65.2% vs.68.7%）及90天隨訪時的生存率（64.5% vs.. 67.2%）在即刻血管造影組及延遲造影組間差異無統計學意義。此外，兩組復合終點（90天后具有良好的腦功能或輕度或中度損傷）未見顯著差異（62.9% vs 64.4%）。

此項研究結果與先前的觀察性研究結果相悖，先前觀點認為推遲通過侵入性手段來評估冠脈解剖是不當的，而該研究卻認為即刻冠脈造影與延遲冠脈造影都是合理的。

相反地，COMPLETE研究肯定了在STEMI合并多支血管病變患者中進行積極血運重建的價值²。

在該研究中，納入4041名患者，1：1隨機分為完全血運重建組和僅干預罪犯血管治療組，平均隨訪3年，復合主要終點事件心血管死亡和心肌梗死發生率在完全血運重建組顯著低于僅處理罪犯病變組（7.8%vs 10.5%）。

值得注意的是，無論是在住院期間還是出院后45天內再次入院行完全血運重建，兩組獲益是相似的。然而，這種比較并非隨機，再次手術的時間是由術者決定的。

在NSTEMI患者中完全血運重建對預后的影響有待進一步研究。

慢性冠狀動脈綜合征

血運重建vs藥物治療

盡管強有力的證據支持在STEMI患者中，完全血運重建可以改善患者的預后，但是對于慢性冠脈綜合征患者中PCI對預后的價值，相關研究結果不一。

一項回顧性研究分析納入了16029名患者，對于PECT心肌灌注顯像證實缺血負荷＞5-10%的患者，早期手術或經皮血運重建可改善預后³。

然而，納入了1379名進行了負荷灌注成像及定量冠脈造影的穩定性冠心病患者的COURAGE研究臨床結果的事后分析并未證實這些發現⁴^。該研究經過7.9年的隨訪發現，根據血管病變數目定義的CAD嚴重程度而并非缺血的嚴重程度是生存的預測因子，與最佳藥物治療相比，PCI聯合最佳藥物治療也并不能改善預后。更重要的是，缺血程度或CAD與治療策略（保守與PCI）之間沒有相互作用。

與這些研究不謀而合，ISCHEMIA研究納入5179例通過非侵入性檢查存在中重度心肌缺血的穩定缺血性心臟病患者，隨機分為常規介入治療（在最佳藥物治療基礎上）與單純最佳藥物治療。

隨訪3.3年發現，兩組間主要復合終點事件發生率無顯著差異（15.5％vs. 13.8％，P = 0.34）⁵^。在此研究中，PCI與改善生活質量、減少心絞痛癥狀和降低自發心肌梗死的發生率（HR:0.67 95%CI 0.53-0.83）相關。然而，該研究存在一個重要的局限性是28%的保守治療組交叉至侵入治療組，這可能會影響到已報道的結果，處理后的結果（treated analysis）尚未公布。

STICH研究旨在評價有無存活心肌對接受外科手術血運重建的患者預后影響⁶^。該研究納入601例EF＜35%且進行存活心肌評估的患者，隨訪10.4年，但未能證明心肌存活與否對接受血運重建手術的患者生存獲益有影響。

REVIVED試驗目前正在研究PCI在改善心力衰竭患者預后方面的安全性和有效性。

患者與病變分型

左主干和三支血管病變

2018年ESC指南對復雜冠心病（左主干病變或三支血管病變）和糖尿病合并復雜血管病變患者進行優化血運重建策略進行了探討：糖尿病合并三支血管病變患者首選CABG，對于SYNTAX評分＜22者PCI為IIb推薦，SYNTAX評分＞22分者不推薦PCI⁷。

這些推薦與FREEDOM研究結果相符，該研究納入1900例糖尿病合并多支血管病變患者，隨機分組外科搭橋組和PCI組，隨訪8年結果顯示PCI死亡率24.3%顯著高于CABG組18.3%⁸^。

相反地，SYNTAX擴展生存研究納入1689例左主干或三支血管病變患者，隨訪10年，PCI組和CABG組全因死亡率無顯著差異（27% vs 24% p=0.092），而亞組分析顯示，三支血管病變患者PCI組死亡率高于CABG組（HR 1.41 95%CI 1.1-1.80），而在左主干組兩組間死亡率無差異（HR 0.9 95%CI0.68-1.20）。相反的，在糖尿病亞組兩種治療策略全因死亡率差異無統計學意義（P=0.660）⁹。

兩個試驗均存在局限性：在PCI組均使用的是第一代DES，與目前實際應用不符，且研究終點為全因死亡而不是以患者為導向的心血管死亡。

EXCEL研究克服了這些局限性，在該研究中納入1905例左主干病變且SYNTAX評分≤32分患者，隨機分為PCI植入第二代DES組或CABG組¹⁰。在PCI組77.2%應用IVUS¹¹^。隨訪5年兩組復合終點事件全因死亡率、心肌梗死、卒中無統計學差異（PCI：22.0% vs CABG：19.2% P=0.13）。PCI組30天不良事件發生率低于CABG組（4.9%vs 8.0%），30天至1年的時間內，兩組事件發生率無差異（4.1%vs 3.8%），但是術后1年至5年的時間段里，PCI組主要終點事件發生率顯著高于CABG組（15.1%vs9.7%）。兩組患者腦血管事件發生率相似（5.2% vs 3.3%），PCI組有較高的全因死亡率（13% vs 9.9%）和缺血致再次血運重建率（16.9% vs 10.0%）。

與SYNTAX研究結果相同的是，在3年和5年的隨訪中，糖尿病和非糖尿病患者中兩種治療策略的結局無差異^10，12^。

分叉病變

2019年，DK-CRUSH V研究3年隨訪結果發布。

與1年隨訪結果相似，DK CRUSH組與必要時T支架組相比，具有較低的靶血管再次血運重建率（TLR, 5.0% vs. 10.3%, P=0.029）、靶血管心肌梗死發生率（1.7% vs. 5.8%, P=0.017）和確切的或可能的支架內血栓發生率（0.4% vs. 4.1%, P=0.006）¹³^。但是，DK CURSH技術具有一定的難度，需要較好的PCI技術和經驗。考慮到這些因素，因此，DK-CRUSH V研究很難在術者經驗較少的中心實施。

歐洲分叉俱樂部最近發布的第14個共識文件主張必要時使用T型支架技術治療分叉病變，并建議只有在病變解剖結構復雜、難以進入側支或側支開口病變>5 mm和或合并鈣化時，才采用雙支架策略¹⁴^。在雙支架策略的情況下，歐洲分叉俱樂部建議使用Culotte術式或TAP技術，當考慮擠壓技術時，建議使用DK CRUSH術。

CTO病變

2019年，歐洲CTO俱樂部發布了一份共識文件，總結目前的證據（圖1），討論CTO開通的適應證，展示了CTO器械的進步，并提供關于CTO PCI培訓的建議¹⁵^。

根據ESC心肌血運重建指南，結合隨機對照研究的結果，歐洲CTO俱樂部建議：

在最佳藥物治療后仍有癥狀的情況下應進行CTO再通；

對于無癥狀患者，建議進行缺血負荷評估，如果有證據表明缺血負荷增加（≥左心室質量的10％），則建議進行CTO血運重建。

這些推薦與近期發表的DECISION-CTO研究結果一致¹⁶^。

該研究納入815例CTO患者，隨機分為完全血運重建和僅處理非CTO病變組，兩組患者中只有25%為單支血管病變。隨訪4年發現，CTO PCI組和無CTO PCI組在死亡、心梗、卒中或血運重建的復合終點（22.4% vs. 22.3%, P=0.86）及生活質量方面沒有差異。

研究表明，在多支血管病變中，在開通CTO病變之前應考慮非CTO病變的血運重建以及重新評估缺血程度和患者癥狀。該研究局限性仍是本類研究的固有缺陷，存在較高的患者交叉率（19.6%），即由最初的非PCI組轉入CTO PCI組，最后由于患者招募太慢而提前終止了研究。

小血管病變和支架內再狹窄

小血管病變進行PCI治療時，主要不良心血管事件（MACE）和支架內再狹窄引起的TLR發生率較高。

2019年發布BIO-RESORT亞組研究，對比分析了在小血管病變（＜2.5mm）中應用超薄鈷鉻可降解聚合物涂層西羅莫司（支架厚71um）、超薄鈷鉻可降解聚合物涂層依維莫司支架（支架厚78um）或第二代的較厚的永久聚合物涂層佐他莫司支架（支架厚度102um）的臨床結果。

研究顯示：較厚的佐他莫司組對比超薄的西羅莫司組有較高的TLR發生率（5.3% vs. 2.1%, P=0.006），而佐他莫司組與依維莫司組支架無統計學差異（4.0% vs. 5.1%, P=0.31）¹⁷。這些發現強調了DES時代支架厚度對小血管病變預后的影響，并且與以前報道裸金屬支架研究的結果一致¹⁸。

支架內再狹窄是支架治療失敗的最常見原因，ISR預后較差且有較高的TLR發生率，因此它的治療具有一定的挑戰性。目前最有效的兩種治療策略是藥物涂層球囊血管成形術或DES置入¹⁹。

2019年公布的DAEDALUS研究分析了1976名ISR患者中，DES和DCB治療ISR方面的差異²⁰^。3年隨訪結果顯示，與DES置入相比，紫杉醇涂層球囊血管成形術TLR的發生率更高（HR 1.32, 95% CI1.02–1.70; P=0.035)。但是，死亡、心梗或靶病變血栓形成的復合終點在兩組之間沒有差異（圖2）。

現存的和新興的介入器械

DES 和BVS

《ESC心肌血運重建指南》推薦在臨床實踐中使用第二代DES⁷。COMFORTABLE-AMI后期隨訪研究和血管內影像分析進一步證明了與裸金屬支架相比，DES在STEMI患者中的優越性。5年隨訪結果發現，與金屬裸支架組相比，Biolimus支架組具有較低的靶血管心肌梗死（2.2% vs. 5.0, P=0.02）和缺血致使的TLR 發生率(4.4% vs. 10.4%,P<0.001)²¹^。

BIOSTEMI研究比較超薄鈷鉻合金生物降解聚合物西羅莫司洗脫支架與耐久聚合物依維莫司洗脫支架治療STEMI的療效，納入1300例患者并隨機分組，隨訪12個月結果顯示，西羅莫司洗脫支架組靶病變失敗的發生率低于依維莫司洗脫支架（4% vs. 6%，RR：0.59，95%CI0.37-0.94）²²^。

與之相對，TALENT研究在所有PCI患者中對比了超薄西羅莫司支架與耐久聚合物依維莫司洗脫支架的療效，兩組間主要的復合終點事件心源性死亡、靶血管驅動心肌梗死、臨床提示的TLR無統計學差異（4.9% vs.5.3%非劣性P< 0.0001）²³。

生物可吸收支架的引入克服了DES的局限性，提高了遠期療效。然而，這些器械在短期和中期隨訪中的事件發生率增加，引起了對其安全性的關注，目前不推薦常規臨床使用。

最近一項薈萃分析比較了BVS和依維莫司洗脫支架的隨機研究結果，發現在5年的隨訪中，BVS的TLF發生率更高（14.9％ vs. 11.6％，P = 0.030），主要歸結于靶血管致心肌梗死和缺血致TLR²⁴^。另一階段性分析表明，在隨訪的0–3年內，Absorb BVS組的事件發生率更高。但在隨訪的3-5年期間，在最初3年沒有經歷過事件的患者中，兩組之間的心源性死亡、靶血管心肌梗死、局部缺血性TLR和支架內血栓形成的發生率相似。

這些發現首次為生物可吸收支架不良事件的發生時間提供了依據，并表明完全吸收后的長期事件發生率較低。

介入治療的輔助器械

鈣化病變介入治療并發癥高，預后差。近年來，血管內碎石術（IVL）已成為治療鈣化病變的有效替代方法²⁵^。該技術采用半順應性球囊，球囊導管的中間有排列整齊的小型碎石發射器，通過發射的聲波壓力波擊碎血管內的鈣化病變，且周圍的纖維組織斑塊不受其影響²⁶^。

DISRUPT CAD研究是第一個系統評估IVL安全性和有效性的研究。

該研究納入了60例鈣化嚴重，長度≤32mm的患者。結果顯示，該手術在所有病變均成功進行，即刻管腔獲得為1.7mm，術后殘余狹窄為12.2％。隨訪6個月時總的MACE事件為8.3%，3例圍手術期心梗和2例心源性死亡²⁷^。

DISRUPT CAD II研究納入120例患者，研究結果相似，院內MACE事件5.8%（7例非Q波心梗），30天MACE事件7.6%。48例患者術前應用OCT檢查，其中47例術后再次OCT檢查，結果顯示IVL可使一處鈣化出現3.4±2.6個斷裂，即刻管腔面積增加4.79±2.45mm²，完美支架膨脹達102.8±30.6%²⁸。

最近，Wilson等報道IVL可導致心室早搏和不同步起搏，但該研究中未發現惡性心律失常事件²⁹。

目前正在進行的DISRUPT CAD III研究有望為IVL治療鈣化病變的安全性和有效性提供進一步的證據（NCT 03595176）。

輔助藥物治療

PCI患者抗血小板治療的策略和持續時間一直是學者關注的領域。

TWILIGHT試驗設計探討高出血風險患者PCI術后雙聯抗血小板持續時間³⁰^。該研究納入7119名患者，隨機分組為：雙抗治療3個月改替格瑞洛單藥治療組和雙抗12個月治療組。

結果顯示，短雙抗治療組與繼續DAPT相比，出血風險顯著降低（BARC 2，3，5型出血 4.0% vs 7.1% P<0.001），而復合終點死亡、心梗、卒中發生率兩組間無差異。

然而，GLOBAL LEADERS研究的最新事后分析結果表明，對于復雜PCI術后患者，與標準抗血小板治療策略（1年DAPT 1年阿司匹林）相比，長期單用替格瑞洛策略（1個月DAPT后單用替格瑞洛24個月）2年主要終點死亡、心梗的發生率更低（3.51% vs. 5.43%; P=0.002）。值得注意的是，兩組間出血風險無差異（BARC 3,5 出血 2.45% vs. 2.54%; P=0.834）。

另外一項納入8項隨機對照的14963名患者的研究也表明，在低出血風險的患者中（PRICISE 評分<25分) 中，延長DAPT治療時間的缺血事件發生率較低，特別是在接受復雜PCI的患者中。相反，高出血風險的患者長期服用DAPT并不會降低缺血事件風險，反而會增加出血風險³¹^。

PCI治療合并房顫的患者接受聯合抗血小板和抗凝治療后出血風險增加。近幾年，多項大規模隨機對照研究對這類患者的最佳治療方案進行了研究。

備受關注的AUGUSTUS試驗結果在今年ACC年會上公布。

該研究為多中心、隨機對照、2x2析因設計，納入4614例PCI后房顫患者，在P2Y12抑制劑治療基礎上，隨機分入阿哌沙班或華法林組，再分別給予阿司匹林或安慰劑治療，隨訪6個月³²^。所有入選患者PCI術后隨機分組前進行標準的抗栓治療6天。服用華法林組主要出血或臨床相關的非最主要出血事件發生率顯著高于阿哌沙班組（14.7% vs. 10.5%, P<0.001），且服用阿司匹林組顯著高于安慰劑組（16.1% vs. 9.0%, P<0.001）。阿哌沙班組的死亡或住院比例低于華法林組（23.5% vs. 27.4%, P=0.002），缺血事件相似。相反的，加入阿司匹林與否對這些終點事件無影響。

ENTRUST-AF PCI研究結果與此相似。該研究納入1506例PCI后合并房顫患者，評估依度沙班 P2Y12抑制劑的雙聯抗栓治療和VKA DAPT安全性和有效性³³。入選患者PCI術后45h隨機分組，隨訪12個月，兩組患者主要出血事件和臨床相關非大出血事件無差異，且復合終點事件（心源性死亡、卒中、栓塞、心肌梗死、確切的支架內血栓）無差異。

今年發表的一項薈萃分析隨機對比PCI術后房顫患者雙抗vs三聯抗血小板治療的安全性和有效性，再次證實了上述發現，接受雙聯抗栓治療的患者出血風險降低(13.4% vs.20.8%;P<0.0001)，但支架內血栓的風險增加（1% vs.0.6%;P=0.040）³⁴^。

侵入性診斷檢查

冠脈生理檢查

最近的研究表明，血流儲備分數（FFR）和包括瞬時無波速比（iwFR）在內的靜息指標不僅可以指導血運重建，在評估PCI術后的最終結果和預測預后方面也具有一定價值^35,36。然而，在完全充血的FFR和靜息指數之間偶爾存在不一致。

今年的幾項研究試圖檢驗FFR和iwFR不一致的病變的生理特征確定何種病變類型和亞組FFR優于iwFR，反之亦然^37，38。

DEFINE-FLAIR研究的亞組分析比較了左前降支病變患者在FFR或iwFR評估的基礎上延遲血管重建的預后。隨訪結果表明，iwFR組1年的事件發生率較低（2.22% vs. 4.99%, P=0.03），主要歸結于無計劃再次血運重建³⁹^。與之相反，對糖尿病患者進行的一項研究的事后分析顯示，FFR和iwFR組的預后沒有差異（7.2% vs. 10.0%; P=0.30）；但是，iwFR組非致死性心肌梗死的發生率更高（4.7% vs.1.9%;P=0.05），并且與糖尿病之間存在顯著相關性⁴⁰^。

在引入用于評估中間病變功能嚴重程度的靜態指標的同時，研究者們也在努力探索通過計算機方法對冠狀動脈造影或侵入性成像數據進行后處理，以獲得FFR。

2019年提出了兩種新的計算衍生FFR的解決方案：一種是通過三維定量冠狀動脈造影來獲得血管幾何形狀并估計病變處的壓力降低；另一種是處理OCT成像數據。后者能夠結合形態學和生理學評估動脈粥樣硬化病變和PCI術后的手術結果^41，42^。

這些解決方案的初步驗證顯示出良好的結果；然而，在其廣泛應用于臨床領域之前，需要進一步在更多患者中評估其療效。

血管內影像

多項累積證據已經證明血管內超聲（IVUS）在指導PCI中的價值。

今年發表的一項納入4724名患者的薈萃分析強調了IVUS指導的預后獲益。與血管造影指導組相比，IVUS指導組的MACE（5.4% vs. 9.0%; P<0.001)、心源性死亡（0.6% vs. 1.2%, P=0.03)、TLR (3.1% vs. 5.2%,P=0.001)和明確/可能的支架血栓形成發生率(0.5% vs. 1.1%,P=0.02)更低⁴³。

與上述發現一致，IVUS-XPL研究納入1400例病變＞28mm患者，隨機分為IVUS指導組和造影指導組。隨訪5年結果顯示，IVUS指導組的MACE(5.6% vs. 10.7%, P=0.001)較低，主要歸功于TLR發生率（4.8% vs. 8.4%, P=0.007）降低。1-5年階段性隨訪研究結果提示IVUS指導PCI與長期的臨床獲益相關（HR 0.53, 95% CI 0.29–0.95; P=0.031）⁴⁴^。

這些發現強調了IVUS在指導血運重建預后的意義，并支持其常規應用，以優化手術結果和改善PCI術后的短期和長期結局。

FFR目前被推薦用于指導患有中度狹窄病變的慢性冠狀動脈綜合征患者的血管重建。

FORZA研究評估OCT指導PCI的價值，該研究納入350例中度狹窄患者隨機分為OCT指導和FFR指導組⁴⁵^。OCT指導組血運重建以最小管腔面積的cut off值指導血運重建，而FFR≤0.8則進行血運重建。兩組均應用OCT和FFR優化支架植入。隨訪13個月發現，OCT指導的PCI進行更多的血管重建而且成本較高，但兩組之間的全因死亡、心肌梗死、靶血管重建的復合終點沒有差異(8.0% vs. 3.4%, P=0.064)。對于研究的主要終點，即MACE和嚴重的心絞痛在隨訪13個月時，OCT指導組略優于FFR指導組（14.8% vs. 8.0%, P=0.048)。

FROZA研究是第一個對比腔內影像和生理學指導PCI的研究，顯示了兩種方法在指導血運重建的局限性（OCT指導PCI增加血管支架植入和成本，FFR指導增加MACE和心絞痛）。聯合生理學和影像學指導血運重建可能會克服局限性，優化治療效果，改善冠心病患者預后。

2019年，歐洲經皮心血管介入學會（EAPCI）發布了冠脈腔內影像學檢查的臨床應用專家共識。本共識強調了血管內成像的價值⁴⁶^。特別是OCT對冠狀動脈造影無法檢測到的罪犯病變識別和對ACS患者進行個體化治療時的價值（圖3）。同時，共識還強調了血管內影像在評估不明確的冠狀動脈造影結果，檢測栓塞事件和壁內血腫，評估由其他器官對血管外部壓迫引起的病變方面的價值，并總結了其在識別易損斑塊和高危患者中作用的證據（圖4）

無創成像技術

無創成像技術在有癥狀的阻塞性CAD患者的診斷中具有重要的作用⁴⁷。

MR-INFORM研究顯示，無創成像技術尤其是心臟磁共振成像（CMR）不僅可用于CAD的診斷也可用于指導血運重建⁴⁸^。該研究納入918例患者隨機分為CMR指導血運重建和FFR指導血運重建，CMR指導組具有較低的冠脈造影和PCI比率 (35.7% vs. 45.0%, P=0.005)。隨訪1年，兩組主要終點事件全因死亡、心梗、靶血管血運重建無顯著差異(3.6% vs.3.7%, P=0.91)。

該研究是少有的比較無創影像學和侵入性指導PCI，研究的局限性是事件發生率低于10%評估的事件率，因此，可能不足以檢測兩組之間的差異。

CROSS-AMI研究取得了相似的結果，該研究比較了冠脈造影與負荷超聲心動圖指導STEMI患者非罪犯血管狹窄QCA＞50%血運重建的差異⁴⁹^。該研究因入選較慢，在入選77%患者后提前終止實驗。作者報道冠脈造影指導組有較高的非罪犯血管血運重建率（88% vs. 22%），一年的隨訪發現，兩組之間主要終點事件心源性死亡、心梗、冠狀動脈血運重建或因心衰再次入院沒有顯著差異(14% vs. 14%, P=0.85)。

但CROSS-AMI研究的一個局限性是評估組間差異的能力不足。因此，有必要進一步研究無創成像在指導ACS患者血管重建中的價值。

易損斑塊的檢測

接受血運重建尤其是ACS患者在短期隨訪中事件發生率仍很高⁵⁰。

隨著一些能夠改善動脈粥樣硬化斑塊并抑制疾病的進展的新型藥物的出現，如何識別高危患者受到關注。由于這些新興療法成本較高并且有一定的副作用和局限性，因此，準確的危險分層和高危患者的識別有望為這些患者提供個體化治療以及積極新藥治療，以改善易損群體的預后⁵¹。

大規模前瞻性血管內成像研究強調了IVUS在檢測可能進展和引起事件的易損斑塊，以及更準確地進行危險分層方面的價值。

2019年公布的Lipid-Rich Plaque（LRP）和CLIMA研究首次評估了近紅外光譜（NIRS）-IVUS和OCT在檢測易損斑塊中的有效性^52，53^。

LRP研究納入1563例疑似冠心病并進行了冠脈造影和PCI的患者，在非罪犯血管內均進行NIRS-IVUS檢查。2年的隨訪中，發現脂質負荷增加（max LCBI 4mm>400）患者的非罪犯MACE發生率高于無脂質斑塊患者（13% vs. 6%, P<0.0001），max LCBI 4mm>400是2年MACE事件的獨立預測因子。該研究為斑塊成分對預后影響提供了證據，但由于IVUS不是完整分析，僅限于4 mm段的maxLCBI，因此未能檢測NIRS和IVUS在預測事件中的協同價值。

CLIMA研究是一個前瞻性、多中心研究，研究OCT下斑塊特征對預后的意義⁵³^。研究納入1003例行冠脈造影患者，采用OCT檢查未行PCI的LAD近段病變。該研究發現最小管腔面積＜3.5 mm2，脂質弧＞180°，纖維帽厚度＜75μm，以及巨噬細胞累積是心源性死亡和靶血管段心肌梗死的獨立預測因子。具有上述所有斑塊特征患者的事件發生率高于其他患者（18.9% vs.3.0%, P<0.001）。

冠脈影像進展

總結這些研究的結果并結合以前的研究發現，斑塊特征似乎在病變和患者水平提供了有用的預后信息，但是在預測事件方面的準確性有限。

在過去幾年，已經引入幾種方法以增強評估斑塊特征的有效性，且努力研發混合多模態血管內成像導管，以對斑塊形態和生物學進行全面評估。

2019年，首次在人體內應用組合式IVUS-OCT導管⁵⁴^。

此外，2019年首次在人體內應用偏振敏感OCT成像系統，有望更好地描述斑塊特征，并對其成分進行更詳細的評估⁵⁵^。

近期還有兩份報告研究了衰減補償技術的療效。衰減補償技術是一種后處理方法，似乎能夠增強OCT成像深度，并能更準確地評估嚴重病變段的斑塊負荷^56，57^。這些報告強調了這種方法在評估嚴重病變段原位血管斑塊面積方面的潛力，但也因支架段成像偽影，體現這種技術的重大局限性。

越來越多的證據顯示局部血流動力學對動脈粥樣硬化疾病進展和不穩定的影響。

2019年IBIS-4分析顯示，使用計算流體動力學分析估算的切應力分布在預測動脈粥樣硬化疾病的進展和斑塊形態變化方面具有附加價值，而PROSPECT研究表明，通過處理虛擬組織學IVUS圖像估算斑塊應力，可以更準確地識別將來會引起事件的病變^58，59^。認識到局部血流動力學對原位血管和支架段動脈粥樣硬化進展的重要性，發布的專家共識中描述了現有方法以及其對研究和未來臨床實踐的價值⁶⁰^。

結論

2019年發表的研究對不同治療策略，新興或現有設備的療效以及冠脈生理學或血管內成像在PCI中的價值進行了研究，豐富了我們的理解并改進了阻塞性CAD患者的治療。

STEMI患者應積極治療，以完全血管重建為目標。相反，對于沒有臨床證據證明存在急性缺血的院外心臟驟停患者，最初的保守治療似乎與早期的侵入性治療同樣有效。

有力的證據強調了DES的短期和長期療效，而冠狀動脈生理學的進展和基于圖像的FFR計算方法的發展有望擴大其在指導血運重建中的應用。

越來越多的數據強調了血管內成像在指導PCI和評估病變病理方面的預后獲益，而血管內成像和計算模型方面的進展有望更好地預測易損病變和有風險的患者，這些患者將受益于針對斑塊演變的新療法。

這些進展有望通過個性化藥物治療和侵入策略改善冠心病患者的手術結局和長期預后。

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