1.1 腧穴主治演變之“穴性”
1.1.1 “穴性”概念的提出
在討論“穴性”之前，需要對“穴性”的概念進行界定，以避免概念混淆而造成分歧。當前發表的關于“穴性”的論文和出版的專著中，有不少實際討論的是“穴位的屬性”，包括了特定穴理論和狹義的“穴性”。本文所探討的穴性，是狹義的“穴性”，不包括特定穴（如五俞穴、背輸穴）等固有屬性，即特指根據中醫病因病機學說仿照中藥藥性理論中的藥物功能（功效），歸納出來的穴位功能或功效，在有的書中也稱之為“穴義”。
羅兆琚在《針灸雜志》第二卷1－5期中連載了專著《實用針灸指要》，在該書中，第一次明確提出“穴性”理論：
“藥性穴性，其義一也，凡研究藥劑者，莫不諳熟藥性，針灸家對于穴性之研究，實未之前聞也，本篇共集穴性二百六十二穴之多，并依經脈次序、詳細舉出，尚冀針灸同志，努力精求，繼續發明，俾臻完善，實所望于先后進君子。
該書還示范性的將262穴進行了穴性歸類，共分為氣、血、虛、實、寒、熱、風、濕八大類。如氣類穴義：
中府 理肺利氣
尺澤 調肺氣
魚際 清熱利氣
曲池 行氣
巨骨 開肺降逆氣
天樞 調腸胃之氣
缺盆 開胸降氣
陷谷 調胃氣
公孫 運脾氣
大包 行胸腹中諸氣
攢竹 宣泄熱氣
大杼 理氣道
通谷 理五臟之亂氣 "
俞府 降逆氣理腎氣清肺順氣
勞宮 清熱理氣
陽陵泉 行氣導濁
太沖 降氣
氣海 固元氣振陽氣凡一切氣疾俱以此穴為主
膻中 升脾氣降胃氣
大椎 調和衛氣
并列表方便查詢，如氣類穴義經絡檢查表。
古代沒有提出“穴性”理論原因分析
作者：譚源生
從前面的論述，我們發現自從“穴性”理論提出后，在針灸界迅速掀起了研究熱潮，甚至已經寫入教材，目前已經廣為流傳。那么，有一個問題不得不問，就是穴性的理論為何在古代沒有正式提出呢？
1.1.3.1 中藥與穴位治病原理不同
中醫的辨證論治體系——理法方藥的落腳點是中藥，通過中藥來治療疾病，那么藥物是怎樣對機體進行調理，恢復人體平衡的呢？《周禮?天官?醫師》：“掌醫之政令，聚毒藥以供醫事。”人們很早就認識到“是藥三分毒”，[[22]]中醫治病就是“以毒攻毒”，用藥物的偏性糾正人體出現的偏性，使之恢復平衡。[[23]]由于藥物具有偏性，是以偏糾偏治療疾病，所以，中藥都必須明辨寒熱虛實，針對病性的用藥，如若孟浪投藥，則禍不旋踵矣，故張仲景有“桂枝下咽，陽盛即斃，承氣入胃，陰盛以亡”之訓。
然而，針灸卻稍有差異，針灸的治療體系，最終落實到對穴位的刺激。為了更好地看到穴位治病和中藥治病的差別，我們先看《內經》用穴位治病的一個典型例子。
邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節，時腳腫，取之行間以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈，以去其掣。
邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣有余，陰氣不足。則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱。皆調于三里（《靈樞?五邪》）。
腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸，刺肓之原、巨虛上廉、三里。飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘則刺抑而下之，在下脘則散而去之。
胃病者，腹 脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也（《靈樞?邪氣臟腑病形》）。
氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明，不下者取之三里（《靈樞?五亂》）。
善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆，則刺少陽血絡以閉膽逆，卻調其虛實以去其邪。
腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補之。
小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約，取之太陽大絡，視其絡脈與厥陰小絡結而血者，腫上及胃脘，取三里。
以上《內經》所述足三里穴主治，可見不論其具體的癥狀如何復雜，也不論引起這些癥狀的病機是“陽氣有余，陰氣不足”、“陽氣不足，陰氣有余”、“陰陽俱有余，若俱不足”、“有寒有熱”，只要病位在“胃中”、“胃”、“胃脘”、“脾胃”、“腸胃”、“腸中”這些特定的部位上，其針灸取穴就都可以“調于三里”。[[24]]
大量經驗事實證明腧穴具有雙向調節作用，不能簡單地說某個穴位是寒性或是熱性，人體的穴位，歸根到底是人體的組成部分，是人之一部，不存在藥物那樣的“四氣五味”。所謂的“穴性”，如果追根刨底的話，都是在中醫理論的指導下，對病人的病因病機全面分析后，從治療效果進行的一種反推[[25]]。例如，大椎在發熱病人中可用，似乎是“瀉熱”的穴位，歸屬為寒性，當遇見體溫過低的病人時，我們也可以用大椎調節體溫，此時大椎又似乎是“熱性”的穴位了。
中醫和針灸治病原理的這種差別，是歷代針灸名著都沒有用藥物功效的形式歸納“穴性”的重要原因之一。
1.1.3.2 中醫和針灸對“病性”的處理方法不同
所謂病性就是指疾病的寒熱虛實等性狀。中醫和針灸對于病性的處理原則體現在治則中[[26]]：
虛者實之，實者瀉之，寒者熱之，熱者寒之。（中醫）
盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之[[27]]。（針灸）
以上是中醫和針灸對于寒熱虛實病性處理的基本原則，咋看極為相似，其實內涵完全不同。首先分析虛實的處理原則。七版《中醫基礎理論》[[28]]是這樣論述的：
虛則補之，是指虛損性病證出現虛象，用具有補益作用的方藥來治療。即以補益藥治虛證。如陽虛用溫陽的方藥，陰虛用滋陰方藥，氣虛用益氣的方藥，血虛用補血的方藥等。
實則瀉之，是指實性病證出現實象，用攻逐邪實的方藥來治療。即以攻邪瀉實藥治實證。如食滯用消食導滯的方藥，水飲內停用逐水的方藥，瘀血用活血化瘀的方藥，濕盛用祛濕的方藥等。 /
很顯然，中藥治病的指導思想就是兵來將擋，水來土淹，逆其病性而用藥，虛則用補益藥，實則用攻逐藥。那么，針灸對于虛實是怎樣處理的呢？《內經》中對于虛實的處理，給予了詳細論述：
“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之，大要曰：徐而疾則實，疾而徐則虛。……虛實之要，九針最妙，補瀉之時，以針為之。瀉曰：必持內之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄，按而引針，是謂內溫，血不得散，氣不得出也。補曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門以閉，中氣乃實，必無留血，急取誅之。[[29]]
岐伯曰：瀉實者，氣盛乃內針，針與氣俱內，以開其門，如利其戶，針與氣俱出，精氣不傷，邪氣乃下，外門不閉，以出其疾，搖大其道，如利其路，是謂大瀉，必切而出，大氣乃屈。帝曰：補虛奈何？岐伯曰：持針勿置，以定其意，候呼內針，氣出針入，針空四塞，精無從去，方實而疾針，氣入針出，熱不能還，閉塞其門，邪氣布散，精氣乃得存，動氣候時，近氣不失，遠氣乃來，是謂追之。（《靈樞?九針十二原》） "e 9 Wa$
“徐而疾則實，疾而徐則虛”徐和疾都是表速率的詞語，說的是行針手法。“瀉實者，……”句和“補虛奈何？……”句更是明白無誤的是說如何用手法來補虛瀉實。可見，針灸治病是通過針刺手法來達到虛補實瀉目的的。
如果，對于虛實的處理原則還不夠明確的話，那么，寒熱的處理原則，就更能一目了然。中醫對于寒熱的處理是：
寒者熱之，是指寒性病證出現寒象，用溫熱方藥來治療。即以熱藥治寒證。如表寒證用辛溫解表方藥，里寒證用辛熱溫里的方藥等。
熱者寒之，是指熱性病證出現熱象，用寒涼方藥來治療。即以寒藥治熱證。如表熱證用辛涼解表方藥，里熱證用苦寒清里的方藥等。（七版《中醫基礎理論》）
對于寒熱的處理，中醫依然是采取用對抗的辦法，運用相反性質的藥物來糾正人體的偏性。針灸相應的治則卻是：熱則疾之，寒則留之。 .> h bq 5
此處非常明了，“疾”沒有“寒”的意思，不可與“熱”對舉，和中醫的“熱者寒之”以寒性藥對抗熱性病意思完全不一樣，同樣的道理，“寒則留之”的“留”也只是一個動作的描述，沒有溫、熱的意思。此處的“疾”和“留”實際上都是指針刺手法，所謂“刺諸熱者，如以手探湯，刺寒清者，如人不欲行”此之謂也。
綜上所述，中醫針對病性的處理原則是根據病情，選取性質相反的方藥來治療，而針灸則并不是選取與病性相反的性質的穴位來治療，而是用針刺手法進行調整。
1.1.3.3 針灸的取穴原則不需要“穴性”
古代沒有提出“穴性”，還有一個非常重要的原因就是針灸的取穴原則，并不包含“穴性”所表達的內容。“穴性”描述的是穴位的功能，傾向于針對病性的表述，然而，歷代指導針灸治療疾病的取穴原則，卻是根據病位來取穴的。
1.1.3.3.1 《內經》中的取穴原則
厥頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽明、太陰……
厥頭痛，項先痛，腰脊為應，先取天拄，后取足太陽。
厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽。
同是厥頭痛，由于兼癥或面腫，或項痛腰痛，或有耳周癥狀，則根據足三陽經中循行部位不同，足陽明行于面部，足太陽經行于頭項，并下行腰背，足少陽行于側頭部繞耳，而分別采取相應經脈穴位治療。[[30]]
熱病先胸脅痛，手足躁，刺足少陽，補足太陰，病甚者為五十九刺。熱病始手臂痛者，刺手陽明太陰而汗出止。熱病始于頭首者，刺項太陽而汗出止。熱病始于足脛者，刺足陽明而汗出止[[31]]。熱病先身重骨痛，耳聾好瞑，刺足少陰，病甚為五十九刺。熱病先眩冒而熱，胸脅滿，刺足少陰少陽。（《素問?刺熱》）
刺瘧者，必先問其病之所先發者，先刺之。先頭痛及重者，先刺頭上及兩額兩眉間出血。先項背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少陰陽明十指間。先足脛酸痛者，先刺足陽明十指間出血。（《素問?刺瘧》）
熱病和瘧疾都是全身性的疾病，但是在治療時，卻都是根據病變部位不同，或局部取穴，或循經取穴。如《刺瘧篇》所謂“必先問其病之所先發者，先刺之”，即根據病位表現，定奪病經所在也。
心痛引小腹滿，上下無常處，便溲難．刺足厥陰。 '
心痛，但短氣不足以息．刺手太陰。
心痛而辨證屬足厥陰經病變，是因伴有小腹滿，小便不利諸癥，而足厥陰經病候有“少腹腫”、“閉癃”，故而用足厥陰。心痛辨證為手太陰經，則是因手太陰經病候有“少氣不足以息”。這是根據經脈病侯來取穴，也是循經取穴的一種。
有人對《內經》的針灸方進行了統計，發現《內經》針灸處方以經絡辨證為原則，循經取穴為主，其他取穴為輔，400余首針灸處方中運用循經取穴的處方多達356首，占處方總數的86.4%。[[32]]
在《內經》中，還有兩種特殊刺法——巨刺和繆刺。這兩種刺法都是病在左，而刺在右，似乎有違前面提到的病在何處，就針刺何處的原則。其實不然，試分析之。
巨刺者，左取右，右取左。《靈樞?官針》
邪客于手少陽之絡，令人喉痹舌卷，……，左取右，右取左，此新病數日已。
邪客于足厥陰之絡，令人卒疝暴痛，……，左取右，右取左。
邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛，……，左取右，右取左，如食頃已。《素問?繆刺論》
帝曰：愿聞繆刺，以左取右，以右取左，奈何？其與巨刺，何以別之？岐伯曰：邪客于經，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之。必中其經，非絡脈也。故絡病者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺。《素問?繆刺論》
身形有痛，九候莫病，則繆刺之；痛在于左而右脈病者，巨刺之。《素問?調經論》
《內經》中說得很清楚，巨刺是病在左，而右脈先病，左脈正常，故實際上是右經不正常導致了左邊病變，病本在右，所以要巨刺右邊經脈。而繆刺則是“身形有痛”而“九候莫病”，雖然有疾病的表現，但是脈象上沒有表現，“有痛而經不病者”，故病不在經，而在絡脈，所以繆而刺絡。
巨刺和繆刺表面上看來，左病刺右，并非根據“病變部位”取穴，但是，究其實質是遵循治病求本的原則，針對病變的真正所在進行針刺。巨刺和繆刺從另一個角度體現了針灸的辨證論治實際上是根據病變部位來取穴的。
當然，不容忘記的是，還有一種最簡單的取穴形式，就是在病變局部取穴，所謂“以痛為輸”。《內經》中在病變局部取穴的例子非常多，而“以痛為輸”通常都認為是人類對腧穴的最早認識，道理簡單，不再贅述。
1.1.3.3.2 當今針灸教材中的取穴原則
當今的針灸學教材對于針灸取穴原則有多種，綜合起來有：循經取穴、局部取穴、鄰近取穴，辨證取穴、對癥取穴、經驗取穴等，但是有三個是共同的，幾乎在每本教材中都具備，那就是循經取穴、鄰近取穴和局部取穴。如：
表4 I
教材取穴原則
五版《針灸學》
近部取穴、遠部取穴和隨證取穴。[[33]]
六版《針灸學》
近部取穴、遠部取穴和隨證取穴。[[34]] ,
七版《針灸學》
近部選穴、遠部選穴和辨證對癥選穴。[[35]]
楊長森主編《針灸治療學》 .
近部選穴、遠部選穴和對癥選穴。[[36]]
石學敏主編《針灸治療學》
局部近穴、鄰近選穴、循經遠取和辨證選穴。[[37]]
王啟才主編《針灸治療學》
局部近穴、鄰近選穴、遠端選穴、辨證選穴和隨癥選穴。[[38]]
這種現象的出現絕非偶然，正是秉承了《內經》的取穴思想。循經取穴、鄰近取穴、局部取穴三者的共同點都是圍繞病位，針對性的進行調理，在選穴的過程中，病位是第一位的，只有確定病位，明辨病變經絡所在，才能進行選穴治療。正如前面討論過的，針灸一樣也要辨病性，但是對于寒熱虛實病性的處理，只是在針刺手法方才體現。
穴性理論引發的思考
1.1 針灸和中醫是不同的診療體系
上一節，我們分析了中醫和針灸的治病原理及對病性的不同處理原則，發現中醫和針灸的辨證論治體系，存在重大區別。由于中醫的治病原理是通過藥物的偏性來糾正人體的偏性，所以董明強先生在對《傷寒論》、《備急千金要方》等十部中醫名著所用1833首方劑進行統計后，分析得出中醫的辨證過程中，辨病性比辨病位重要，中醫是以辨病性為主的辨證理論體系。[[1]]而針灸的治病原理是通過刺激人體部位來調節平衡，通過針灸取穴原則的分析，不難發現針灸更強調的是疾病的部位，如果不知道病變部位，針灸幾乎無從下手，從這個意義上來說，針灸是以辨病位為主的辨證理論體系。在明確了針灸是以辨病位為主的辨證論治體系之后，再來看《內經》，您或許會有另一番感觸。先人們為我們描繪了一副多么恢宏的人體部位聯系圖，十二經脈、十二經筋、十五絡脈、臟腑輸募穴、六腑下合穴……~
但是，今天介紹推廣中醫模式的針灸辨證論治的書籍已經汗牛充棟，在臨床上也普遍的使用這種思路指導針灸治療，如果這種思路是完全錯誤的，似乎與臨床療效相悖。然而，可以明確的是，這種仿照中醫辨證論治的思路，是民國以后才發展成熟起來的，與《內經》時代以及古代的主流針灸診療體系是有區別的。與辨病位為主的傳統針灸辨證論治體系相比較，“穴性”所代表的辨病性為主的辨證論治還相對稚嫩，有待發展。當然，針灸是一門實用科學，不能僅僅在理論上評長論短，而是要能夠具體的指導臨床，以辨病性為主的針灸辨證與以辨病位為主的辨證論治，到底孰優孰劣，應該在臨床中設計實驗，加以鑒別。
1.2 世界醫學的格局
“證”被認為是中醫的特有概念，中醫的認識是“證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質”，可以概括為某一病理狀態下的“因位性勢”。其實，任何醫學無不是根據“當下”的疾病狀態提供治療方案，而“當下”的疾病狀態無不可分為“因位性勢”四個方面，不同的醫學，由于治療手段的不同，以及理論基礎的不一致，導致對“因位性勢”各有側重，形成了各具特色的診療體系。通過分析從中醫角度認識針灸而提出的新范式——“穴性”，對傳統針灸具備了一個比較清晰地認識，首次明確了針灸是以辨病位為主，病性為輔的診療體系。再根據董明強先生對中醫經典中1833首方劑統計結果的分析，中醫是以辨病性為主的辨證論治體系，而西醫眾所周知是強調辨病因的，也就是說西醫、針灸、中醫三種醫學，分別對應于“因、位、性”，成三足鼎立之勢。
[[1]] 董明強編著.中醫辨證新方法論[M].學苑出版社,2001
