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編者按

回顧流行病學調查數據可見，近年來中國糖尿病患病率居高不下。2型糖尿病已成為危害公眾健康的重要健康問題。那么，2型糖尿病真的是一經診斷就無法逆轉了嗎？要想逆轉2型糖尿病，我們最有力的武器是什么？在2021北大糖尿病論壇上，來自上海市第十人民醫院的鄒大進教授就逆轉新診斷2型糖尿病的現有手段做了詳細分析和對比。

新診斷2型糖尿病——逆轉不是夢

大慶研究、糖尿病預防研究（DPP）、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）、預防糖尿病研究（ACT-NOW）等研究均一致表明，糖尿病前期經過合理臨床干預，可以實現病情緩解和逆轉。

對于2型糖尿病而言，怎樣才算實現了逆轉？2009年，ADA專家共同發布聯合聲明，給出了明確的定義，并將逆轉分為部分緩解（不用任何藥物至少一年，HbA_1c<6.5%，空腹血糖<7 mmol/L）、完全緩解（不用任何降糖藥物至少一年，HbA_1c<5.7%，空腹血糖<5.6 mmol/L）和長期緩解（完全緩解持續超過5年）三種情況。聲明提出，即便患者實現了完全緩解，仍需要定期檢查并對體重保持警惕，以避免復發。

2型糖尿病的緩解率到底怎樣？Karer等人2014年對122781例2型糖尿病患者的調查顯示，部分緩解率、完全緩解率及長期緩解率僅分別為1.5%、0.14%和0.01%（圖1）。因此，現實實踐中，2型糖尿病的緩解率總體偏低。如何讓2型糖尿病逆轉真正夢想成真，我們還有很長的路要走。

圖1. 2型糖尿病緩解率總體偏低

讓夢想成真——找準利器是關鍵

概覽既往研究可見，積極的生活方式干預、早期胰島素強化治療、代謝手術均有研究表明可逆轉2型糖尿病。臨床實踐中，我們應如何進行選擇和應用才能更好更快地逆轉2型糖尿?。?/section>

生活方式干預逆轉2型糖尿病

DiRECT研究首次以糖尿病逆轉為主要研究終點，將受試2型糖尿病患者分為對照組與干預組，前者接受指南推薦的最優治療，后者接受體重管理計劃治療。結果發現，干預12個月后，與對照組相比，干預組更多糖尿病患者實現了緩解（46% vs.4%）；且該優勢可持續至第24個月（36% vs. 3%）。此外，干預組還可顯著降低需要降糖藥物的患者比例。這一研究無疑證實通過飲食和生活方式干預可實現2型糖尿病逆轉，顛覆了人們對2型糖尿病的看法。2型糖尿病不再是終生疾病，部分患者是有可能實現逆轉的。

DiRECT研究中，多達三分之一的2型糖尿病患者實現了超過24個月的病情緩解。進一步分析發現，2型糖尿病的持續緩解與維持減重密切相關（圖2）。減重5個月后緩解者的第一時相胰島素分泌量就所有增加，并在兩年期間一直維持。隨訪兩年后，達到緩解患者的胰腺體積明顯增加，胰腺脂肪組織顯著減少，胰腺邊界接近正常。研究提示，胰腺形態很可能是2型糖尿病引起的結果，且可能與餐后胰島素分泌不足有關；而生活方式干預可減少胰腺脂肪，有利于恢復β細胞功能。

圖2. 2型糖尿病的持續緩解與維持減重密切相關

Look AHEAD研究對5145例2型糖尿病患者長達4年的隨訪結果顯示，與接受糖尿病支持教育相比，強化生活方式干預實現部分或完全緩解的可能性更高。隨訪1年及4年時強化生活方式干預組的緩解率分別為11.5%和7.3%，對照組僅為2%。

上述研究均為生活方式干預逆轉2型糖尿病提供了循證醫學證據支持。分析機制可見，2型糖尿病患者普遍存在能量代謝失衡（表現為能量過剩及肥胖），這種失衡會加劇糖尿病及其并發癥的發生和惡化。積極的生活方式干預和管理則能改善能量代謝失衡，是逆轉2型糖尿病的根本策略。

胰島素治療逆轉2型糖尿病

2004年，一項研究入選138例新發2型糖尿病患者，采用持續胰島素皮下注射干預2周，隨訪發現，患者3個月、6個月、12個月及24個月時的糖尿病緩解率分別為72.6%、67%、47.1%和42.3%。這提示，早期強化胰島素治療可能通過改善β細胞功能，改善第一時相胰島素分泌，逆轉2型糖尿病。2008年，翁建平教授發表的多中心隨機研究發現，與口服降糖藥物治療相比，早期強化胰島素治療在細胞功能恢復和維持以及血糖長期緩解方面均具有良好療效。其后，相關研究為胰島素治療逆轉2型糖尿病提供了更多證據，薈萃分析顯示，短期胰島素強化治療可改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細胞功能和胰島素抵抗，有可能改變疾病進程。以上研究的共同缺點是沒有設立強化生活方式管理的對照組，難以避免偏倚。

優劣分析

首先，代謝手術雖能逆轉2型糖尿病，但其改善代謝的驅動因素是手術后的體重減輕而非手術本身。此外，代謝手術指征嚴格，不適合大多數新診斷2型糖尿病患者。

其次，參與人體能量代謝的組織器官眾多，單純補充胰島素并無法全面逆轉糖尿病的進展。因此，包括胰島素在內的傳統降糖藥物都無法從根源上解決2型糖尿病患者的能量失衡問題。此外，在部分高危人群中，胰島素強化治療還可能會增加治療相關風險（如低血糖、體重增加及心力衰竭）。

與之相比，生活方式干預無疑是我們逆轉2型糖尿病更好的選擇。有研究發現，與藥物治療相比，低碳水飲食干預降低HbA_1c的作用相當，但減重效果更明顯，糖尿病緩解率更高。另有研究顯示，嚴格生活方式干預對糖尿病緩解的效果優于代謝手術。因此，現實臨床實踐中，我們需要將管理理念由改善癥狀和預防并發癥向逆轉糖尿病轉換。對于多數新診斷的2型糖尿病患者而言，生活方式干預無疑是更好的選擇。

生活方式干預逆轉糖尿病

——你需要掌握的幾個原則

采用生活方式干預來逆轉糖尿病，首先要掌握熱量攝入原則。具體來說，1~4個月應減少25%的熱量攝入，5~12個月應維持等熱量攝入。其次，要把握9大基本飲食原則，限制加工食品、鈉鹽的攝入，不限制水和茶的攝入，鼓勵攝入時令蔬菜和水果（每天至少600 g）、魚類（每周350 g），鼓勵食用富含纖維的食物，不鼓勵飲酒，咖啡每天最多兩杯，禁止攝入含糖飲料。

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（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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