引經與佐使。”如他治高熱病人,只要有陽氣不足,均予扶陽,清熱與扶陽并重。并創造了許多獨特配伍，如附子與棗仁、知母、地黃，尤其是附子與石膏同用，一以扶陽，一以清熱，使其各行其道。附子與清熱藥同用，醫圣仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散，即已開先例，借附子通陽破積消癥。后世名家也多有發明。當代名老中醫朱良春治療風濕熱痹，亦用附子，常用附子配蒼白術、黃柏、蠶砂、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。他說：“此際用附子，一方面是因為本有濕邪存在，濕為陰邪，濕盛則陽微；另一方面，因濕熱蘊結，陽氣被遏，故借附子之大辛大熱通陽。”姜春華教授認為許多慢性疑難雜病，特別是許多慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因即在于久病體虛而濕熱火毒病邪不解，他從仲景烏梅丸、薏苡附子敗醬散諸方得到啟發，打破常規，溫清并用，補瀉兼施，體病同治，如他治白塞氏病，用附子配黨參、黃芪、甘草、淫羊藿、黃連、黃芩、丹皮、蒲公英、半枝蓮而效，即其范例。二是注意用量。當用小劑量，取其溫通助陽之功，而避其傷陰化燥之弊。
以下茲舉三則病案以助說明：
病案一：（吾師門診病歷）
附子
劉某某，男，49歲。2007年4月16日初診。患者自去年12月始咳嗽、發燒、盜汗，經省二院、市胸科醫院查：肺部炎癥。輸激素治療后身痛甚。現發燒約37.5℃~38.5℃，偶至39℃；身痛，每日服感冒膠囊，出汗后緩解；頭暈、咳嗽、胸悶、脘脹、食差、寐差、陣覺身熱，惡寒，大便可。脈弦濡數，舌尚可，苔黃膩。
處方：川樸10g，常山8g，草果8g，檳榔10g，蒼術12g，黃芩9g，知母6g，菖蒲10g，青皮9g，秦艽12g，靈仙12g，地龍15g，炒蒼耳子12g，滑石15g，海風藤18g。六劑，水煎服，一日三服。
二診癥狀略有減輕，效不顯，咳嗽加劇。辨證屬濕熱阻遏無疑，前方略作加減，大法不變。后每診據癥略作加減，服藥一月余，其間病情時好時壞，纏綿不愈。
5月21日診：發熱37.5℃~38℃之間，身痛減輕，汗少，尚咳，身無力，食便尚可。脈弦濡數，舌苔白膩微黃。
處方：青蒿30g，川樸9g，常山8g，草果8g，檳榔10g，菖蒲10g，黃芩12g，知母7g，石膏30g，滑石18g，秦艽12g，靈仙10g，海風藤30g，防己10g，石膏30g，炮附子10g，干姜5g，生曬參12g，生芪12g。七劑，水煎服，日兩服。
藥后諸癥減輕，身力增。后漸撤黃芩、石膏等清熱藥，以益氣溫陽、燥濕利濕為主，繼服兩月而愈。
按：本病例西醫診斷病因不明，疑為結締組織病，遷延近半年而不愈，服大劑量激素以致鼻梁骨塌陷。中醫辯證屬濕熱阻遏無疑，然始用清熱化濕通經絡之法，雖合達原飲芳香溫化，但歷經月余而乏效。實乃久病傷正，機體抗邪無力。后加入附子、干姜、參芪溫陽益氣乃大見成效，最終治愈。
病案二：（張燦玾教授病例）
60年代初，褚某之子患風濕熱，高燒不退，全身癱軟，臥床不能動，周身疼痛。先延數醫治療，效果不顯。后請張燦玾教授診治。察患者舌苔黃膩厚濁，此乃濕熱內熾，濕困熱伏之象。方用《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯。始附子用量較小，后逐加重至八九錢，同時加重知母、白芍用量。連服數劑之后，患者舌苔大片脫落，體溫下降，疼痛減輕，肢體恢復了活動能力。
按：此患者證屬濕熱內熾，濕困熱伏。此熱屬邪熱，乃因真陽不布，邪熱熾盛所致。若真陽得以布化，則濕邪可祛，熱邪亦得退。附子辛甘大熱，能溫腎助陽，可助真陽布達。又因附子乃燥熱之品，有竭陰之弊，故加知、芍以佐之。
病案三：（祝味菊病例）
有錢君者，年三十余歲，平素嗜酒與膏粱之品，大便經常秘結，為日既久，濕濁內蘊，血行不暢，胸腹部皮膚出現疙瘩，顏色鮮紅，搔癢甚劇，只得用手搔破，皮破出血，始能緩解，以后蔓延全身，輾轉反側，不能入眠，心甚苦之，瘍醫診為濕熱蘊久化熱，入于血分，發為濕疹，用清熱化濕涼血之藥，如生地、赤芍、龍膽草之屬，服藥2貼，濕疹較淡，搔癢未減，疙瘩硬結，精神萎頓，不思納谷，心中煩悶。經西醫用針藥亦乏效，后由友人介紹祝醫生診治。
處方：黃厚附片（先煎）9克，活磁石（先煎）30克，漂蒼術、酒軍各9克，海風藤15克，白鮮皮、地膚子各12克，生姜皮9克，生薏苡仁、苦參各12克，荊芥9克，陳枳殼12克，谷芽9克。6貼后，大便通暢，濕疹隱退而愈。
按：此患者確屬濕熱發疹，瘍醫辯證無誤，唯不該過用寒涼之劑，致濕熱羈留不去。正如祝師曰：“濕疹之為病，腸胃濕濁引起者居多，病人服涼藥太過，陽氣受折，病發不愈，用附子以鼓舞陽氣，幫助氣血流通，苦參、海風藤為治濕疹要藥，大黃以導便，使病毒下行，其他藥達其相輔相成之效。故是病愈矣。”
濕熱證多纏綿難愈，我們若能從其病機出發，巧妙的配伍附子溫通助陽，往往可獲佳效。以上是愚之管見，懇請同道批評指正。
參考文獻：
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評語：
呂志杰：本文從理論上探討濕熱證用附子的機理，并結合治例之驗證濕熱證用附子的療效，這種理論聯系實踐的方法應該繼承發揚下去。
田淑宵：治濕熱證，多用苦寒之品。又有濕邪非溫不化之說，故又多用芳香化濕之藥。而本文用附子，溫通陽氣，扶陽逐濕，確有新意，附子號大熱之品，病案的方中，均有寒涼之品佐之，故配伍恰當。
李春香：《巧用附子治濕熱證》一文，作者主要是針對濕熱證的治療多采用清利濕熱方法效果不佳現象進行探討。濕熱病因的形成，既有內因，也有外因。一旦濕熱產生、相和，則首先影響脾胃。根據“喜燥惡濕，濕屬陰邪，非溫不化，以及濕邪易傷陽氣”等特點，認為在清利濕熱的方藥中，巧妙加用少量附子，合理配伍，不僅可以避免附子燥熱之象，且可相反相成增強療效。該文充分顯示了作者對中醫辨證靈活用藥精髓的深刻理解和認識，是一篇好文章。
靳老師：這篇文章給我的第一個感觸就是從整體上很好，讀起來瑯瑯上口，這次我感覺這屆論文水平比往屆有很大提高。這篇文章和那篇都是李老的經驗，這兩片的共性就是突出異病同治。那篇是李東垣的升陽益胃湯這個講附子，我覺得上篇可能好一點，好在哪？運用升陽益胃湯舌象脈象都點出了臨床要點，使我們看了以后就知道我將來遇到這樣的舌脈的時候我就可以用這個方子我不管其他還有多少表現，這個比較好。另外，他還在其他治療各種病是運用加減體現了靈活運用，所以我說不錯。這篇文章也很好，但是我想提出你認為臨床濕熱證當中使用附子的依據是什么？另外使用附子的時候從他的病機舌脈和癥臨床我們怎么把握？還是講這個要點一定要有，要是有的話文章會好一點。那你這個舌象和脈象是熱象如果加上附子，除了以前治療無效這個特點外你從舌上，比如說他的舌是淡的還是有齒痕這些要點你能不能解釋一下？我還想問個問題因為我看了這個病例后其中有個治療濕疹的我特別感興趣，因為我本身就是這樣濕疹，癢完抓完就出血，我自己以前也開過方子，吃了幾副后是管事但季節一換就又出現了。這次正好前些日子下雨特別多就覺得又開始犯了，我想他老犯，正好看了這片文章我就用了，我這次是第一次用而且用在自己身上，我就按照你這個方法煎了，用后我的感覺是口干非常厲害，沒有出現大便異常因為有大黃。因為當時自己用藥是不是有問題，后來我]看著里面是酒炒大黃，我拿的文章里沒有酒炒大黃蒼術這個問題，吃了四幅就不敢吃了因為晚上蓋不了被子特別熱，后來我又把附子沒有再先煎而是同煎，同煎以后減了一半量，后面這兩副就不感覺這么燥了，所以或許我自己沒有體會，也可能我辯證當中有失誤，因為你提到過舌有齒痕，確實我早晨起來一看我的舌有齒痕所以這次我就用了你這個溫陽的方子，我希望六副能好，去拿藥時候我還想拿三副吃了試試，要是有效再拿三副，結果一拿藥才三塊多一幅，唉這么便宜，算了就拿六副吧，實際上吃了五副因為煮壞了一副，但是我現在還是癢，這個癥狀沒有明顯減輕。也可能跟我辨證有關系，但看了你這篇文章我認為，我們做中醫的，我提醒大家，能夠在臨床上用中藥的時候，自己要先試一試，這樣才能把自己的體會用到別人身上。因為我們往往看前人的東西，覺得有效，但真正到你這兒，可能就涉及到辨證準確的問題。還有一些在方法上可能出現問題。所以我覺得能自己先用的時候要自己先用，這樣在給別人用的時候就能做到心中有數。我就說這些吧！
還有一個就是那句古文“濕熱之邪，害人最廣”不是害人最多。（問王超）
王超：最初因為跟著老師看一些病，有時治療濕熱證，你用常規的方法化濕清熱，大致都沒錯。就是效果不是特別理想，后來加入溫通陽氣的藥后，他的效果明顯改善。我課下通過查閱名家醫案和一些文章來搜集這方面的資料，從而發現濕熱病可以運用附子的一些理由。因為我文章中也提出因為濕熱這個病比較特殊，濕為陰邪，熱為陽邪，他們絞到一起，治療就不是很得心應手，有點不好處理。這是因為濕邪為陰邪易傷陽。而且濕熱為病，熱重于濕，相對比較容易治，濕重于熱，濕熱并重這兩型。因為纏綿，薛生白也說過這些病大都是因為脾胃內傷，招致外邪，內外相傷而病發濕熱，這個時候因為他有內傷的病史，好多臨床醫生看到舌苔黃膩，加上大量寒涼就會冰伏氣機，形成典型的寒包火。
一般濕熱證典型舌是白膩，或者黃膩的，有黃膩的也可以用。一般熱重于濕就按常規治。如果還是治起來效果不明顯，還可以加少量附子。一方面振奮陽氣，因為陽氣與邪氣是相對立的。另一方面用附子通陽。
濕熱哪個為因，哪個為果。我的理解一般有兩個情況。一是脾胃內傷，脾不能運化，濕邪凝聚，是郁而化熱。二是濕熱為邪同時并見。三是感受外界的濕熱邪氣。在長夏時，濕邪比較重，感受外界濕熱也可以導致。因為附子本經及本草皆稱大辛大熱之品，它有化燥傷陰之弊，所以我們在用的時候當小劑量開始用。那為什么張燦甲教授他逐漸用到七八錢，因為他在方中用附子的同時也加重了知母白芍的用量。治療濕熱他用附子一般就是3——9克，祝味菊教授的醫案藥量也不大，也是9克，而且使用30克磁石來配伍。這是他使用附子的巧妙配伍。觀祝先生雖然算是火神派。但用附子一般不超過30克，不同于火神派的其他醫家。而且他用附子的時候還配上磁石，起到潛鎮的作用，而使腎陽到腎元來發揮作用。
方朝義：我說兩句啊！又是一個李派的傳人啊！這個文章里邊的好多地方，剛才有的老師都已經肯定了，我感覺也有這么幾個問題，一個呢就是說題目，這個題目設置跟問題不是特別吻合，除了剛才張老師的建議外，我也建議你改成這樣一個題目，就是“從附子談溫助陽氣與濕熱之治”是吧，這樣的話就可能更好一些，再就是說從這個文章的結構呢，也確實像靳老師說的那樣，你缺乏診斷的一些描述，那就是說，什么時候用附子在濕熱證的治療當中缺乏這個指征性的東西，脈、舌是吧，問診的癥狀的一些特征，包括像大便的一些特征，比如像這個便感呀有沒有？這是我覺得需要完善，可以完善的地方。再有呢，就是有些提法可能欠妥當，比方說像那個，這個第一個病例里邊，舌尚可，苔黃膩，你可能覺得你這樣措辭好聽一些是吧，但是舌包括質和苔是吧，這個咱們盡量地把它做的嚴謹一些是吧。另外，有點小問題想問一下，就是例二張燦甲教授這個病例里面，提到服用這個數劑之后，舌苔有大片脫落，我問一下你咋理解這個脫落呢？這跟我們講的剝落苔一樣不一樣？就說明他那個原書描述的就不準確，他應當是還有少量薄苔的，是吧？并不是咱們講的無胃氣之苔，所以讀醫著也應該注意這個問題，是吧？
李老師：參加這個會深有感觸，宣讀論文的水平都很高，尤其很多老師提出質疑讓學生答辯，這些質疑的問題的難度都比較大，應該說難度很大，作為一個沒畢業的學生能夠回答這些問題，我認為是相當了不起的，咱們同學，凡我接觸的好多同學，就他們目前的辨證論治水平，臨床水平，臨床的一些見解，不亞于畢業五年，八年，十年的學生，我有時覺得確實后生可畏，但我也遇到還不怎么入門的學生，也有。今天，有三個五年的學生找我看病，一塊去的，一個沒怎么入門。我問他干什么，我將來寫書，我問他是寫中醫書還是別的？他說我都沒入門我怎么寫中醫書，我寫小說。第二個說我將來考醫，第三個說我將來考公務員，考不上公務員我就學醫吧，我就行醫吧。就是說好多同學呢？五年之中確實差距拉得很大，有相當一部分同學的水平是很高的，很不錯的。我有時就非常感慨，我跟我老伴有時就講，我們當時當學生時就傻得很，就不知道好好跟老師學學，放假就放假了，回家玩玩，倒挺輕松。而有好多同學放假了，雙休都跟老師學習，所以經過一年兩年，他這個討論問題，臨床水平就有很大的提高，尤其中醫是實踐的醫學，所以你早一點臨床，早一點跟老師是有好處的，我覺得非常有好處，所以現在好多同學比我們聰明多了，我們那時傻得很。所以現在這個中醫面臨著空前發展的機遇。
董尚樸：我也找個自己懂的話題，好講，李老師這么一說呀，語重心長的，眼界開闊的對大家寄予厚望，我很感謝他，我想說第一，這個會開得很成功，雖然同學們有這樣那樣問題，但他們還是做了很大的努力，學了很多知識，通過謹慎思考，他們都是好同學，給在座的同學一個思考的機會，另一方面我們也提倡質疑性思維，我們要用問題推動大家進步，另外我們還遇到一個問題，中醫學是很復雜的，內容很多，經典也很多，那么在具體學習過程中，他們這樣努力，這樣愛思考，這樣的跟著名醫臨床，還有這樣那樣的不足，我們的老師給他們做了這樣那樣的指導，雖然這個過程中會有失誤，即使是那樣，在老師的指導下好學生還沒有達到更好的程度，那么同學們是不是應該更加努力呢？當然今天時間有限，有眾多的問題還是可以討論的，學無止境，老師說得也不一定都對，大家還是要分析研究，再學習再實踐再創造的。希望大家保持著創造性思維，養成良好的學習習慣，為我們中醫而奮斗！就講這么多吧。
附子治療濕熱，始終是作為佐使藥使用，從另一個角度來看，中醫組方對醫生的要求是很高的，要把患者各方面的因素都考慮進去，才能做到療效顯著。
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