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病案，女，30歲，講師。經(jīng)期第二天。

自述咳嗽已有2月。7月底，工作期間吹空調(diào)感冒后，用同仁堂感冒清熱顆粒，見效，但是一直惡寒。9月12日講課一天后，嗓子干疼。吃了3只鴨梨，腹瀉如水狀，隨后嗓子疼減輕。第二天9月13日喉腫痛無法說話，咳痰。9月14日于針灸門診咽喉部刮痧、拔罐，9月15日咽喉痛減輕，咳嗽不止，醫(yī)生處方開藥：止嗽散+銀翹散，未見減輕。

再次服用感冒清熱顆粒+念慈菴川貝枇杷糖漿，用后鼻塞。痰見少，咳嗽有所減輕。

9月19日，病人飲用從冰箱里拿出的農(nóng)夫山泉礦泉水，遂即惡寒、氣喘。9月20日癥如9月13日腫痛無法說話。服用感冒清熱顆粒+頭孢克肟+同仁堂川貝止咳露，一直持續(xù)到9月27日，咽喉腫痛消減，咳嗽未減輕。9月26日講了一天課，9月27日經(jīng)氣至，停用頭孢克肟。9月28日又講了一天的課，嗓子疼同時咳嗽加重，黃痰，短氣、憋悶，同時伴有惡寒，前來求方。

聽聞病史描述后，考慮寒飲未除盡，需逼寒外出，此時只需一劑。仲景小青龍湯證“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。

綜上諸證，咳、喘、渴、噎為上焦證候；干嘔為中焦證候；小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候，證候雖多，關(guān)鍵為“水氣”所致考慮經(jīng)期，未用原方劑量，且換用蜜麻黃6g。

處方一：小青龍湯

蜜麻黃（先煎）6g 白芍9g 細辛3g 干姜9g 甘草6g 桂枝9g 五味子9g 法半夏9g

水煎溫服，一劑，分兩碗服用完，第一碗當晚服用，第二碗于第二天分三次服用完。

第一碗服用后，一夜汗出如潮，晨起身涼，渾身輕松，痰明顯減少，惡寒癥除。于中午時，自覺氣往上沖，病人自述總是想咳，喜熱飲。于是再飲小青龍，身熱，氣平。

因?qū)俸嫗椴?，故天氣暖和時則病情緩解，感寒或飲冷時則發(fā)作加重。

9月29日晚，脈細，不浮。

服用處方二：苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯（此方出自《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治》）

茯苓10g 甘草10g 五味子9g 干姜6g 細辛3g 法半夏9g 杏仁9g

水煎溫服三劑，分兩次服完。

9月30日，咳嗽減輕，痰明顯減少。但晨藥服后，自感眩暈。因化水飲會上沖，所以暈，此為暝眩現(xiàn)象。

10月1日，第三劑，癥除。后囑病人，由于病拖已久，身體已虛，艾灸肺俞和足三里。

為何用小青龍打頭，用苓甘五味姜辛夏杏湯收尾？

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！?/span>此條文是對小青龍湯的使用禁忌和誤服本方后的變證以及救治方法的詳細記述。

尤在涇對這一條作了很好地解釋說明：“服青龍湯已，設(shè)其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。

此處，病人雖經(jīng)期，但是依然用小青龍逼寒飲外出，而用完之后病人第二天中午氣上沖胸。看似誤用小青龍造成動沖氣、拔腎氣，實則是醫(yī)生“處心積慮”驅(qū)寒飲以復正氣。因此用苓甘五味姜辛夏杏湯，抑沖斂氣，復脾氣度生痰之源。

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