| 【名稱(chēng)】 經(jīng)椎弓根入路胸椎間盤(pán)突出切除術(shù) （Transpedicular Approach for Resection of Thoracic Intervertebral Disc Protrusion ） 【概述】 胸椎間盤(pán)突出癥臨床中很少見(jiàn)，在椎間盤(pán)突出癥中約占0.5%。文獻(xiàn)報(bào)道中大多與胸椎病（硬性椎間盤(pán)）合并敘述。本病是Middleton和Teachner 1911年首先報(bào)告的。椎間盤(pán)突出可以發(fā)生在胸椎的任何一個(gè)椎間隙，但文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中是以下部胸椎為多見(jiàn)。本病一般也劃分為中央型、旁中央型和外側(cè)型三種臨床類(lèi)型。外側(cè)型病人常由于臨床表現(xiàn)誤診為肋間神經(jīng)痛和胸腹臟器疼痛，以致許多病人難以確診。中央型和旁中央型壓迫胸段脊髓產(chǎn)生截癱和脊髓半側(cè)損害癥狀，經(jīng)脊髓造影尤其是MRI檢查容易確診。 本病的手術(shù)方法有許多。外側(cè)型者壓迫神經(jīng)根，手術(shù)方法可以采用后路的椎板鎖孔開(kāi)窗法予以切除（參見(jiàn)“后路頸椎間盤(pán)突出切除術(shù)”）。壓迫脊髓的中央型和旁中央型病例，在20世紀(jì)50年代以前，大多采用椎板切除減壓術(shù)，由于突出的椎間盤(pán)未予切除，故減壓效果多不理想。60年代以后，一些作者采用了背部切口，經(jīng)胸椎椎管的前外側(cè)、外側(cè)或后外側(cè)壁進(jìn)入，直接切除胸髓前方的突出間盤(pán)組織，療效明顯提高，但由于胸椎附件組織如椎板、橫突、關(guān)節(jié)突和椎弓根等切除較多，術(shù)后影響胸椎的穩(wěn)定性。Patterson（1978）提出了經(jīng)椎弓根入路即切除一側(cè)關(guān)節(jié)突和一個(gè)椎弓根，然后切除突出的椎間盤(pán)，切除骨質(zhì)不多，但切除關(guān)節(jié)突仍然對(duì)胸椎的穩(wěn)定性有所影響。段國(guó)升（1990）報(bào)告改進(jìn)了Patterson的方法，即不切除關(guān)節(jié)突，只切除椎弓根和橫突仍可獲得足夠的顯露，這樣可以減少對(duì)胸椎穩(wěn)定性的影響，并指出在手術(shù)顯微鏡下操作的優(yōu)點(diǎn)。 【適應(yīng)證】 胸椎間盤(pán)突出的中央型和旁中央型，脊髓受壓癥狀明顯，經(jīng)脊髓造影或MRI檢查證實(shí)，應(yīng)及早手術(shù)。 【禁忌證】 （1）完全性截癱病程在半年以上者。
（2）外側(cè)型者經(jīng)椎弓根入路侵襲性較大，應(yīng)選擇經(jīng)椎板做鎖孔開(kāi)窗的方法。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同“椎板切除術(shù)”。 【麻醉與體位】 氣管內(nèi)插管全身麻醉。取健側(cè)臥位，腰下墊一軟枕。 【手術(shù)步驟】 （1）手術(shù)切口：背部距中線(xiàn)4~6cm做中線(xiàn)旁垂直切口8~10cm，將椎旁肌向內(nèi)剝離并牽開(kāi)。
（2）突出椎間盤(pán)定位：下位幾個(gè)胸椎間盤(pán)突出位置的確定，由術(shù)者以手指摸清12肋并與術(shù)前胸椎X線(xiàn)片核對(duì)，即可準(zhǔn)確地判定病變椎間隙。胸椎中上部椎間盤(pán)突出，以注射針頭刺入估計(jì)平面的棘突間韌帶內(nèi)，攝胸椎側(cè)位片亦可確定。
（3）椎弓根切除：數(shù)出病變椎間隙的下一胸椎的橫突和椎弓根，剝除其軟組織，以咬骨鉗切除橫突尖端，沿同平面肋骨頭下方找出肋間神經(jīng)進(jìn)入椎間孔處，必要時(shí)以微型鉆切除該肋骨頭的下緣。以微型鉆或骨鑿切除椎弓根，或僅切除椎弓根的上半部，顯露出硬脊膜囊的外側(cè)部。
（4）顯露椎間盤(pán)突出部：在顯露出硬脊膜囊外側(cè)緣后，繼續(xù)找出神經(jīng)根袖套和與之相連接的肋間神經(jīng)。在硬脊膜囊的前方可發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出部，通常將硬脊膜囊擠壓后移，形成壓跡狀（圖1）。
（5）切除突出椎間盤(pán)：此時(shí)最好在手術(shù)顯微鏡下操作，輕輕牽開(kāi)硬脊膜囊，不可過(guò)度用力牽拉，以免加重脊髓癥狀。切開(kāi)膨隆的纖維環(huán)和后縱韌帶，切除突出的和在椎間隙內(nèi)的軟性髓核組織比較容易，但切除硬性的椎間盤(pán)突出部或骨贅則相當(dāng)困難，必要時(shí)可切斷肋間神經(jīng)。以微型鉆或骨鑿切除骨性突出的基底部，使骨贅?biāo)菰僦饾u鑿除，力爭(zhēng)將壓迫物完全切除，徹底解除脊髓的受壓（圖2）。
（6）縫合切口：本法切除胸椎骨質(zhì)少，不需做植骨融合。逐層縫合肌肉、深筋膜、皮下組織和皮膚。
圖1 斜線(xiàn)部分示骨質(zhì)切除范圍
圖2 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 經(jīng)椎弓根入路顯露的范圍還有一定限制，手術(shù)區(qū)狹長(zhǎng)，故最好在手術(shù)顯微鏡下操作，在照明好、局部結(jié)構(gòu)放大和不增加脊髓損傷的情況下，將壓迫物全部切除，才可獲得良好效果。 【術(shù)后處理】 同“椎板切除術(shù)”。 【主要并發(fā)癥】 術(shù)后兩下肢麻木，無(wú)力加重，由于術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉硬脊膜囊所致，多屬暫時(shí)性。 | 
