糖尿病是未經控制的高血糖狀態。盡管目前對糖尿病的病理生理有了足夠的了解，并且已經開發出了控制血糖較有針對性的藥物，但該病的發生率及由該病引發的嚴重后果后遺癥的人群仍在持續上升。糖尿病導致的神經，血管，免疫系統等并發損傷使得這類患者的骨骼肌肉結果較正常更易受損。
糖尿病患者的足部損傷是目前為止最為常見的骨科損傷類型，除此之外，上肢，脊柱，肌肉等也均較正常患者更易出現問題。骨科醫生目前面臨的糖尿病患者較早些年在持續增多，而他們在這類患者中的治療也扮演的越來越重要的角色。因此，骨科醫生應當對糖尿病導致的相關骨骼肌肉疾病有清晰的認識，為糖尿病患者提供合適的圍手術期建議以獲得最大的治療收益。
糖尿病患者血糖水平較正常人群更高。I型糖尿病通常是由胰島B細胞的自身免疫破壞而誘發。I型糖尿病患者缺乏胰島素，通常容易出現酮癥；有些時候，I型糖尿病患者也被稱為青少年型糖尿病，盡管該病可發作于人體的任何年齡段。2型糖尿病約占所有糖尿病患者的90-95%，這類糖尿病患者自身可產生胰島素，但機體不能正確使用胰島素。
多個因素可能誘發2型糖尿病，但目前其確切機制仍不清楚。2型糖尿病一般稱為成人發作型糖尿病，但是，隨著肥胖人群的增多，2型糖尿病的最低發病年齡在逐年下降。
糖尿病是一個系統性疾病，其可影響神經，血管，免疫，生殖，骨骼肌肉系統等全身各個系統。為給糖尿病患者提供最佳的治療方案，并盡可能的降低并發癥發生率，有合并癥的患者通常需要一個由各相關學科醫療專家組成的團隊進行處置，而骨科醫生在該團隊中發揮至關重要的作用。
患病率
在2012年，約2230萬美國人有糖尿病，每年花費的醫療費用接近3060億美元。每例糖尿病患者的醫療花費較正常人群高2.3倍。而糖尿病患者和糖尿病并發癥和死亡相關的非醫療花費則達到690億美元。研究估計，在2050年，約4830萬美國人會患糖尿病，而這將對美國的醫療體系和社會產生嚴重的沖擊。
在美國，糖尿病是工齡成人死亡的第七大原因，同時也是腎衰竭和致盲的第一大原因。同時，糖尿病是心臟病和腦卒中的重要危險因素。
有糖尿病的患者在一生內約15%的概率會出現足部潰瘍，而10年的累計下肢截肢概率為30歲前診斷糖尿病者5%，30歲后診斷糖尿病者7%。在上述這些人群中，約28-51%的患者在首次截肢術后5年內需要再次截肢。足部潰瘍的處置花費較高，兩年內的處置花費接近28000美元。有糖尿病的患者發生黏連性關節囊炎，Dupuytren攣縮，腕管綜合征，屈肌腱鞘炎，手指關節病變等的可能性也較正常人群高（表1）。
表1：患有或不患有糖尿病患者骨骼肌肉病變的發生率比較
病理生理
神經系統
高血糖誘發的代謝功能異常可以導致神經病變的發生。運動，感覺，自主神經系統等均會受到累及。
糖尿病神經病變最常見的臨床表現是對稱性外周神經病，如襪套樣分布的感覺功能改變。單獨累及一側外周神經，或累及顱神經的糖尿病神經病變有文獻報道，但較為少見，腕管綜合征就是一個非常典型的例子。自主神經病可以導致胃腸道，泌尿生殖系統，心血管系統，性功能等功能障礙。
血管系統
糖尿病與微血管和大血管病變均有顯著相關性。糖尿病微血管病變可至神經病，腎病，視網膜病的發生。大血管病變則可導致冠心病，腦血管疾病，卒中，周圍血管病（PAD），下肢感染，截肢等的發生。未經控制的高血糖可以導致血管痙攣，血液高凝狀態，動脈血管管壁狹窄。
PAD雙側病變較為多見，有糖尿病的患者疾病進展較無糖尿病患者更快。此外，糖尿病和股腘段及膝下脛骨段血管PAD顯著相關，而其他血管損傷的危險因素更多的是累及主動脈段至髂股段的大血管。
免疫系統
糖尿病可通過多種方式損傷患者的免疫系統。改變多形核白細胞的功能就是一種損傷方式。免疫系統的損傷對細菌抵抗能力下降，而纖維母細胞功能和膠原合成功能受損使得傷后創面的組織修復產生困難，上述因素增加術后創面感染的可能性。
骨骼肌肉系統
高血糖水平通過糖基化的末端產物可直接刺激膠原交聯增加，從而降低膠原纖維可溶性和可消化性。由此，可最終導致由膠原纖維組成的結構的僵硬，從而使得這些結構對外界損傷更加敏感。
糖尿病足
糖尿病足患者容易出現潰瘍，感染，神經關節病，骨折等情況。需詳細的評估這類患者的病史，并進行仔細的體格檢查。足踝反射的減弱或消失提示下肢的周圍神經病，通常可以作為患者保護性感覺減退的一個最早期征兆之一。
外周神經病同樣可以通過128Hz的音叉試驗及10-g Semmes-Weinstein 5.07單纖維絲進行診斷。盡管該型號的單纖維絲目前已經作為測量正常足部感覺的一個標準生理閾值，但有研究發現，使用4-g的單纖維絲可以較10-g的單纖維絲更早的發現早期神經病變。
血管檢查應當包括對足部的視診和外周動脈搏動的觸診。PAD可見的體征包括皮膚發紅，抬高時患肢蒼白，腳趾甲營養不良，毛發生長障礙，皮膚冰冷、干燥、裂紋等。對股動脈，腘動脈和足背動脈觸診。若足背動脈和脛后動脈消失，則高度提示血管病變。
在診斷PAD時，非侵襲性的踝關節-肱動脈指數（ABI）可重復性及準確性較好。ABI的定義為踝動脈的收縮壓/肱動脈的收縮壓，正常值為0.91-1.3，若值<0.91，則提示血管受損，其計算值越小，血管的堵塞程度越嚴重。若ABI>1.3，則提示血管鈣化嚴重，收縮力變差。
美國糖尿病協會推薦，對年齡大于50歲的糖尿病患者常規進行ABI檢測。若檢測發現基礎的ABI正常，則每5年復查一次。若糖尿病患者的年齡小于50歲，并有PAD的危險因素（吸煙，高血壓，高脂血癥，糖尿病癥狀超過10年等），則需要常規進行ABI篩查。若糖尿病患者同時有PAD癥狀，則推薦常規進行ABI檢測。
若患者已經診斷PAD，則邀請血管外科醫生對患者的全身血管情況進行評估就非常重要了。血管相關實驗室檢查，如節段性壓力測量，搏動容積記錄等可以獲取患者血管病變的相關信息。其他更高級的檢查，如血管MRI，超聲，血管造影等對這類患者的診斷是必要的。
潰瘍是糖尿病患者軟組織感染最為重要的病因。Boyko等人的前瞻性研究發現多個感染相關因素。感覺，自主神經病變，較高的體重指數，視力較差，皮膚氧合和足部血流灌注功能減弱，Charcot關節畸形等情況均是患者發生潰瘍的高危因素。相反，糖尿病病史時間，分型，種族，吸煙狀態，糖尿病教育，關節運動杜，腳趾血壓等和潰瘍發生并不存在顯著的相關性。
糖尿病患者的創面愈合對骨科醫生而言是一個重大的挑戰，目前對此類患者的創面愈合有多個分類系統幫助醫生進行臨床決策。
Wagner分型和Brodsky深度-缺血分型是臨床中較為常用的兩個分型系統（表2）。與Wagner分型和Brodsky深度-缺血分型不同，Texas大學創面分型系統將創面的深度（0-III級）和無感染、缺血（A），有感染、無缺血（B），有缺血、無感染（C），有感染、缺血（D）等分級進行整合，較Wagner分型對創面預后判斷的價值更大。
表2：基于Wagner分型和Brodsky深度-缺血分型的糖尿病足潰瘍的處置
表2描述了糖尿病患者潰瘍的治療決策方式，包括了全接觸管型（total contact cast），TCC。此種治療方法可用于治療Wagner 1、2型神經病性潰瘍（圖1）。但是，使用TCC需要長期，定時的隨訪，并需要每周更換管型。TCC的并發癥包括新發脛前，踝關節，足部潰瘍。Guyton等人對398次TCC治療的回顧性研究發現，每一例TCC的并發癥發生率在5.52%，研究中的70例患者，約30%的患者在治療時出現了并發癥。
圖1：A，56歲男性，2型糖尿病，左足底部位復發性的潰瘍。早先患者因骨髓炎接受了第五足趾截肢；B，局部清創和創面護理后行TCC治療。
TCC使用時可以將腳趾包入或不包入。有些學者認為腳趾不包入的TCC治療時容易導致腳趾和管型接觸部位的皮膚潰瘍，但通過定期隨訪，嚴密觀察，定期更換石膏等措施可以盡可能的避免上述情況發生。
腓腸肌攣縮的一個主要后果是踝關節背屈的功能障礙，該功能障礙可增加前足和中足底部皮膚的額外壓力從而導致皮膚潰瘍發生，對這類患者，可能需要松弛跟腱和腓腸肌。
Mueller在一項隨機對照研究中比較了經皮跟腱延長聯合TCC和單獨TCC治療足部潰瘍的臨床結果。發現，聯合治療組的患者皮膚潰瘍愈合的概率高于單獨TCC治療的患者，在聯合治療組，皮膚潰瘍7月和2年的再發生率分別降低75%和52%。腓腸肌松解可以作為治療中足部位糖尿病性潰瘍的一個方法。
Charcot神經關節病變是一類持續進展，非感染性的疾病。盡管糖尿病是這類疾病最為多見的病因，但其確切的發病機制目前仍不清楚。足部的關節和骨結構的破壞通常導致足部畸形的發生（圖2,A,B），若不予以治療，則后期容易出現潰瘍及感染。
圖2:66歲女性，2型糖尿病，踝關節和后足Charcot神經關節病，正側位X片。患者非保守治療失敗，需要手術融合以獲得骨塊間的穩定。C，D圖示髓內釘裝置脛距跟融合后隨訪X片。
糖尿病患者的圍手術期處置
合并有糖尿病患者的手術效果通常要比正常人群差。因此，對糖尿病患者進行手術前需進行詳細的評估。盡管在評估患者糖尿病相關情況時骨科醫生并不是主要的專科醫生，但是對糖尿病圍手術期處理的相關知識的儲備有利于手術醫生更合理的處置相關并發癥（表3）。
表3
糖尿病患者的圍手術期評估
系統
評估
內分泌
檢測HbA1c
評估日常的血糖控制
術前1天入院以獲得代謝狀況的良好控制
盡可能的將患者安排在第一個手術
進行麻醉前檢測血糖水平
心血管
近期是否有心肌梗塞病史（在心梗3月內進行手術治療，再梗塞或者死亡的風險為6%）
心電圖檢測
血壓檢測，術前控制在140/90mmHg以下
腎臟
篩查尿微量蛋白和蛋白尿，如有必要，請糖尿病專科醫生會診
血肌酐并不能完全反應腎功能水平
神經（自主神經）
自主神經病圍手術期可能表現為患者低血壓
診斷性測試：直立位血壓測量
自主神經病的患者需要仔細評估患者圍手術期血壓，并監測患者的血容量
胃腸道
糖尿病性的胃腸道癱瘓可導致患者誤吸概率增高，并至術后的腸梗阻
圍手術期需要評估的問題包括：創面開裂，創口感染（深部或淺表），骨折不愈合，骨折復位丟失，內固定失敗，心肌梗塞，卒中，泌尿系統感染，腸梗阻，肺栓塞，出血，輸血次數增加，住院周期延長，死亡等。
約25%的患者對自己患有糖尿病并不知情。因此，在進行骨科手術前進行血HbA1c檢測可以幫助骨科醫生判斷患者既往3個月的血糖水，若HbA1c>6.5%，則可以考慮診斷為糖尿病。
在骨科的文獻報道中發現，血糖水平控制較差的患者和較高的手術并發癥之間有顯著相關。術前HbA1c水平>6.7%的患者，術后血糖水平大于200mg/dl的患者在全髖置換術后發生切口并發癥的風險顯著增高。HbA1c水平升高可導致屈肌腱鞘炎內注射激素類藥物治療效果減弱，而且可增加截肢風險。
骨科醫生應當對高血糖的診斷和治療有所了解（表4）。
表4
美國內分泌協會臨床實踐指南關于骨科患者高血糖處置推薦措施
住院患者高血糖和糖尿病的診斷和識別
所有患者，無論早前是否診斷為糖尿病，在入院時均應當檢測血糖
無糖尿病史的患者若血糖水平>140mg/dl，則應當床旁監測血糖至少24-48h。若血糖持續>140mg/dl，則需要持續檢測，并開始治療。
所有既往已經診斷為糖尿病的住院患者應當檢測HbA1c指標。
在非重癥監護中如何監測血糖
監測血糖的時間應當和患者的飲食攝入，藥物使用等相適應。對未禁食的患者，在進食前和睡覺前應當檢測血糖水平；對禁食患者，每4-6H檢測一次。
非重癥監護機構中血糖控制目標
進食前血糖控制在140mg/dl以下，隨機血糖水平控制在180mg/dl以下
為防止低血糖的發生，當血糖水平降至100mg/dl以下時應當再次評估糖尿病治療措施
藥物治療
胰島素治療是目前控制住院患者血糖水平的最佳方法。
對大部分住院治療的患者，應當停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖水平
在住院前即使用胰島素治療的患者，應當依據患者血糖檢測水平調整胰島素用量，以避免高血糖或低血糖反應。
在住院期間，不推薦胰島素比例增減法控制血糖作為單獨控制血糖水平的措施
規范的皮下胰島素治療方案應當包括基礎或中效胰島素（1-2次/天）+餐前短效或快速反應性的胰島素
患者在住院前的血糖控制尚可，住院治療后出院前一天應當對患者的胰島素控制方案進行再次調整，以保證血糖控制的平穩過渡。
圍手術期血糖的控制
所有1型糖尿病患者在進行任何外科手術前均應接受持續性的靜脈胰島素滴注或皮下基礎胰島素注射以預防圍手術期的高血糖
口服或非胰島素注射類降糖藥物在術前應當停止，而應該改用胰島素治療控制可能發作的高血糖。
術后血糖控制的最佳方法是皮下注射胰島素針，給予基礎劑量（禁食）或基礎劑量+臨時劑量（進食患者）
住院患者的低血糖識別和處置
當血糖水平低于70mg/dl，需采取緊急措施恢復患者血糖至正常水平。
總結
骨科醫生在糖尿病患者治療過程中扮演非常重要的角色，隨著糖尿病人群的增多，骨科醫生在糖尿病患者的治療過程中扮演的角色會越來越重要。糖尿病患者后續出現的骨骼肌肉破壞可能源于其對人體多個系統如神經，血管，免疫系統的影響。
糖尿病患者復雜的代謝性和生理性狀況使得他們在接受任何手術時均存在比正常人群更高的風險。因此，這類患者在術前需要進行詳細的評估以減少圍手術期的風險，改善臨床功能預后。對血糖水平控制不佳的患者，圍手術期并發癥風險和死亡率顯著增高。
本文來自丁香園骨科時間。
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