導讀
“內科不治喘，外科不治癬”，哮喘的治療，總被廣大醫師視為一大難題。
但是《傷寒論》一句：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。”
卻解決了許多臨床醫師的難題，那么哮喘真的那么難治嗎？
華醫世界私塾班班長皮定宇在華醫世界私塾班的大咖分享課曾經為私塾班全體成員分享的《哮喘證治》，同學們紛紛表示聽完讓人受益匪淺。
本文為課程內容節選，3分鐘學會“哮喘的中醫治療”。
概念
哮喘是以反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀為主要臨床表現，
屬于中醫學”哮證“、“喘證”、“哮喘”等的范疇。
中醫學認為多由于宿痰內伏于肺，復加外感、飲食、情志、勞倦等因素，
以致痰阻氣道、肺氣上逆而發病。
歷史沿革
《靈樞·五閱五使》：肺病者，喘息鼻張。
《靈樞·本臟》：肺高則上氣肩息。
《靈樞·五邪》：邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。
《素問·經脈別論》：有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。
《傷寒論》
18條：喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。
35條：太陽病，頭痛發熱，身痛腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
41條：傷寒表不解，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。
63條：發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第7》：
射干麻黃湯證（咳而上氣、喉中水雞聲，射干麻黃湯主之)。
《痰飲咳嗽病脈證并治第12》：
膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。
虛者即愈；實者三日復發，復與不應者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒消湯主之。
明·秦景明《病因脈治》分為外感和內傷：
外感：風寒、暑濕、燥火
內傷：內火、痰飲、食積、氣虛、陽虛、傷損
明·張景岳《景岳全書·喘促》分虛實：
實喘者有邪，邪氣實也；
虛喘者無邪，元氣虛也
病因病機
病因
1.外感六淫：六淫侵襲，氣機失常，肺失宣肅而上逆發病。
2.飲食不節：損傷脾胃運化機能，痰濁內生，上干于肺，肺氣失宣，氣逆而喘。
3.七情內傷：情志不遂，郁怒傷肝或驚恐傷腎，郁而生痰，痰阻氣機，升降失常，氣逆而喘。
4.勞欲過度：過勞傷脾，過欲傷腎，脾腎俱虛，痰濁內生，根本不固，攝納無權，氣逆而喘。
病機
1.病位：主要在肺、腎，與肝脾有關，最后累及心臟。
2.病性：實喘在肺，虛喘在腎，亦可出現虛實夾雜者。
3.病勢：由表及里，由上及下，由肺及腎脾肝心。
4.病機轉化：實喘可由表及里；
因痰濁、肝郁所致者，日久不愈，可化熱化火；
虛喘因肺虛所致者，反復發作，可累及脾腎；
因腎虛所致，復感外邪，可轉化為上盛下虛之證；
如長期拖延不愈造成肺脾腎虛損嚴重，最后累及心陽導致心陽虛脫。
臨證思路
一般步驟
1.抓主訴：
呼吸急促，張口抬肩，常伴咳嗽、咯痰。
2.找病位：
喘息氣促、咳吐白痰，病位在肺
呼多吸少、喘聲濁惡，病位在腎
實喘多責之于肺，虛喘多責之于肺腎
氣喘伴大汗淋漓，當屬心陽暴脫
3.定病性：
首分虛實
實證：寒熱痰濕為主，呼吸深長而有余、呼出為快、氣促聲高、咳吐白痰
虛證：肺腎氣陰兩虛，呼吸短促難續、深吸為快、氣怯聲低
寒證：無汗而喘或腹滿而喘，遇冷即發，痰白質稀
熱證：喘聲高而息數，口渴心煩
虛實夾雜：喘作不重，氣息難續，咳嗽無力，神志恍惚
辨治思路
1.區分發作期與緩解期：
發作期：由外邪侵入或內在伏邪突然萌動而發作，以呼吸急促、喉中痰鳴有聲，胸膈滿悶為主要表現。
緩解期：機體肺脾腎正氣不足，伏邪潛而不動，表現為易感、易出汗、動則氣喘、身困乏力等。
2.發作期分寒熱急祛其邪：
本病發作期以“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結，壅塞氣道，肺失肅降為基本病理變化，
表現為邪實之證，所以其治療應急祛其邪，消除伏痰巢穴，宣暢氣道，則哮喘自可平復。
因病因、體質差異發作期有寒熱之異，故辨明寒熱。是避免誤診誤治的重要一環。
寒熱主要從痰的色質、面色、口渴情況、誘發因素、舌脈來區分。
寒哮：痰稀色白多泡沫，面色晦暗帶青，口不渴或喜熱飲，形寒怕冷，天冷或遇寒易發，色質淡苔白滑，脈浮緊或弦緊。
熱哮：痰黃粘稠，咯痰不爽，面赤汗出，口渴喜飲，不惡寒，煩悶不安，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦滑。
3.緩解期補肺腎扶正祛邪：
正氣存內，邪不可干；
邪之所湊其氣必虛；
至虛之處便是容邪之所。
肺主氣，腎為氣之根，肺呼腎納共司呼吸；
肺為儲痰之器，脾為生痰之源，肺主氣布津，脾生氣運濕，
肺外合皮毛，脾為衛氣之源，肺脾虛不僅易聚濕生痰，阻塞氣道，還易受外邪侵襲。
所以治療哮喘在緩解期必須重視肺脾腎三臟功能的修復，同時也不可忘記驅邪治標。
4.拔宿根應重視化痰祛瘀
痰瘀同源于津血，津凝成痰，痰結成瘀，痰瘀互結，膠結難解，潛伏于氣道而成“宿根”。
所以想要徹底治愈哮喘，必須重視化痰祛瘀，在化痰的時候配以地龍、紅花、赤芍、丹參等化瘀之品以治其瘀；
同時還應調暢臟腑氣機，則氣順痰消，氣行血活。
辯證思維
1.明確診斷，確定中醫病名，分清是屬于發作期還是緩解期。
2.發作期辯明寒熱，緩解期區分臟腑定位。
3.扶正亦要驅邪，病有兼挾，多法綜合。
4.不忘化瘀通絡。
5.根據辯證結果確定治療原則、方藥及用法、禁忌。
辨證論治
1.寒哮（發作期）
主癥：呼吸急促、喉中哮鳴有聲，遇寒即發或加重，
冬季發病較多，面色晦暗帶青，胸膈滿悶，畏寒怕冷，咳嗽氣逆、吐痰稀白有泡沫、
口不渴或渴喜熱飲、舌質淡紅苔薄白脈浮緊。
治法:溫肺散寒、化痰平喘止哮
方藥：射干麻黃湯加減
射干12 炙麻黃9 細辛3
紫苑15 冬花15 僵蠶10
蟬蛻10 紫蘇子10 半夏10
五味子12 生姜10 大棗5枚 甘草3
方解：
射干、麻黃宣肺化痰，止哮平喘；
細辛、半夏、五味子溫肺散寒，降逆止咳；
紫苑、冬花、甘草化痰止咳；
僵蠶、蟬蛻熄風通絡、止哮平喘；
五味子收斂肺氣；大棗補氣健脾和中。
諸藥合用，共湊溫肺散寒、化痰止哮平喘之功。
如果素體陽盛之人感寒哮喘出現的外寒內熱之證即“寒包火”，治療宜在散外寒的同時用石膏、黃芩、知母等清泄里熱。
2．熱哮（發作期）
主癥：氣粗息涌，喉中痰鳴，胸高脅脹，煩悶不安，咳嗆陣作，痰黃白粘稠，咯痰不爽，面赤口苦，
口渴喜飲，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦滑。
治法：清熱宣肺，化痰止哮平喘
方藥：定喘湯加減
白果12 麻黃9 桑白皮15
冬花15 膽南星10 僵蠶10
蟬蛻 地龍10 半夏10
杏仁10 紫蘇子10 黃芩10 甘草6
方解：
麻黃宣降肺氣，解表平喘；
杏仁降逆平喘；
桑白皮、黃芩清肺熱而止咳平喘；
紫蘇子、半夏、冬花降氣平喘，止咳化痰；
與麻黃、杏仁相伍一宣一降、相輔相成，加強宣肺化痰平喘之功；
白果斂肺平喘止哮；
膽南星清熱化痰；
僵蠶化痰息風解痙，緩解氣道高敏反應；
甘草調和諸藥。
本方宣清降三法合用，共奏宣肺清熱，降氣化痰，止哮平喘之功。
注意要點：
熱哮的治療宜著眼于痰、熱、氣，治痰當涼潤清化而不可溫燥；
治熱宜外宣內清而不用苦寒竟進；
治氣當宣降肺氣，暢通氣道，隨著痰消而氣道開通，熱撤而肺氣得平，則哮喘自止。
3．肺脾氣虛（緩解期）
主癥：哮喘反復發作，面色恍白，精神欠佳，咳喘無力，痰涎清晰，惡風自汗，易感，少氣懶言，
納差脘痞，舌質淡紅苔薄白或白膩，脈細弱或虛大。
治法：補肺健脾，益氣固表平喘
方藥：玉屏風散和四君子湯加減
黃芪24 白術12 防風10
茯苓15 太子參15 桑白皮15
杏仁10 五味子10 僵蠶10
沙參15 半夏10 陳皮10
大棗6 甘草6
方解：
黃芪、太子參益氣固表，補益肺脾；
白術、茯苓健脾和胃，益氣補肺；
防風實表固衛散邪，以助黃芪、太子參實表固衛之力；
桑白皮清肺止咳，杏仁降逆平喘，半夏、陳皮理氣化痰，四藥合用氣順痰化，咳喘自平；
僵蠶熄風化痰解痙；
沙參養陰潤肺，化痰止咳；
五味子斂肺氣；
大棗補氣和中；
甘草調和諸藥。
諸藥合用補肺脾、實衛表，祛痰濁，平喘逆，切中肺脾氣虛哮喘的發病機制。
注意要點：
肺脾之氣與防御功能關系密切，
若平素惡風自汗，少氣乏力，易為外感誘發者，扶正當補益肺脾。
補肺脾用藥宜甘溫而潤，與他病補中氣不同，
他病補脾多用溫燥，脾喜燥惡濕，甘溫燥劑可補脾運脾；
而本病虛在肺脾，因肺喜溫潤，甘溫潤劑能益肺氣生肺津。
4．肺腎兩虛（緩解期）
主癥：久發哮喘，面色恍白或黧黑，平時短氣息促，動則尤甚，吸氣不利，
腰膝酸軟，怯寒神疲，小便頻數，舌質淡紅苔薄白，脈沉細無力。
治法：補腎益肺，納氣平喘
方藥：七味都氣丸加減
熟地黃15 山萸肉10 山藥15
茯苓15 五味子12 補骨脂15
胡桃仁15 蛤蚧3（研末沖服）
鹿角膠10 人參6 陳皮10
紫菀10 紫蘇子10 甘草6
方解：
人參大補元氣，固表護衛；
熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、茯苓滋補肝腎；
補骨脂溫補腎陽，胡桃仁補腎溫肺平喘，與滋陰藥配伍有陰陽既濟之妙；
蛤蚧補肺益腎、養血定喘；
鹿角膠溫腎陽益精血；
紫菀、紫蘇子溫肺化痰，降氣平喘；
陳皮理氣化痰；甘草調和諸藥。
全方補肺益腎，納氣定喘。
注意要點：
補腎在哮喘緩解期的治療中尤為重要，腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固；
補肺可加強衛外功能，抗邪于外；
健脾可杜絕生痰之源。
因此在緩解期固本顯得十分重要，但是同時要恰當的加一些清肺化痰宣透等驅邪之品，以透散宿根伏邪。
大量的臨床實踐證明，在哮喘的發病過程中，都有不同程度的“血瘀”存在，
在辯證用藥的同時適當的加一些活血通絡藥物，
如地龍、丹參、赤芍、全蝎等，有助于提高臨床療效。
5．脾腎陽虛（緩解期）
主癥：形寒肢冷，動則喘甚，氣短腰酸，倦怠乏力，痰白清稀，小便頻數，舌淡胖苔白，脈沉緩。
治法：溫陽健脾益腎
方藥：理中湯合金匱腎氣丸加減
黨參15 白術12 干姜6
熟地黃15 山萸肉10 補骨脂10
淫羊藿15 附片6 肉桂3
方解：
干姜溫中祛寒；
黨參益氣健脾；
白術健脾燥濕；
甘草益氣和中；
熟地黃、山萸肉滋補肝腎；
附片、肉桂、淫羊藿、補骨脂溫補腎陽。
加減：
納呆脘脹者加陳皮、木香、厚樸；
動則喘甚者加蛤蚧粉沖服；
常感臍腹不適者加參蛤散。
臨證用藥溫熱藥中病即止，防止化燥傷陰。
名家經驗
趙子賢辨證治療經驗趙老
【治寒哮，善用經方小青龍類方】
趙老治療寒哮，常選用小青龍湯及由此演變出來的厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、小青龍加石膏湯等，
認為小青龍湯雖然原文為外寒內飲而設，但臨床運用時主要針對肺胃水氣。
正如徐靈胎云：“此方專治水氣”，表證不是必具，擴大了本方的應用范圍。
若外受寒邪，里有水飲，飲邪化熱而煩躁者，可用小青龍湯加石膏湯或厚樸麻黃湯。
運用厚樸麻黃湯時，需抓住本方證的兩個特點：一是喘甚，二是滿甚，
《備急千金要方》：咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲音，其脈浮者，厚樸麻黃湯方。
厚樸寬胸利氣、麻黃宣肺降逆平喘。
射干麻黃湯適用于寒飲郁肺而見咳嗽、喘急、痰多者。
在這類方中，均有麻黃、細辛、半夏、五味子等藥，臨床運用時尤其注意它們的配伍及用量。
麻黃為治喘要藥，不論寒熱虛實均可應用，生麻黃發汗力大，取其宣肺平喘時應加大白芍、五味子的用量；
趙老喜用炙麻黃，寒哮配桂枝，熱哮配石膏，清肺配黃芩，降氣配杏仁或葶藶子，祛痰配射干，理氣配厚樸，益氣配黨參，滋腎配熟地黃，溫腎配附子，高血壓 配以牛膝、牡蠣。
細辛具有竄透開滯的特點，是寒痰喘嗽常用之品，
臨床應用不可拘泥于“細辛不過錢”之說，應根據具體而定，寒飲重者常用6-9g。
白芍、五味子酸味收逆氣而安肺，
乃《內經》：肺欲收，急食酸以收之”之意。
多數人認為外感早用五味子有“閉門留寇”之患，
卻不知仲景傷寒咳喘多用五味子，但應配干姜、細辛等才能使氣機開合有常，升降有度。
半夏一般用清半夏，次藥辛味猶存，不僅祛痰，
更能辛散逆氣，正合寒痰哮喘之病機。
【療熱哮，加味麻杏石甘湯】
麻杏石甘湯為治療肺熱壅閉哮喘的常用方劑，方中麻黃配石膏清宣肺熱，麻黃配杏仁宣降肺氣，甘草益氣緩中，調和諸藥，石膏可用至30-60g。
若熱像明顯加黃芩、金銀花、連翹、蒲公英、魚腥草等清熱解毒藥；
痰黃粘者加竹瀝、全瓜蔞、海浮石、浙貝母等以清熱化痰；
若咳喘不止、大便秘結者加大黃通腑泄熱，腑氣一通而哮喘自平。
【除頑痰、活血蟲類搜剔良】
哮喘病久多見面色晦暗，口唇發紺，舌質紫紅或紫暗，舌體瘀斑或瘀點等瘀血征象。
朱丹溪云：若無瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆倚息不得臥哉。
說明瘀血內阻是哮喘難治的原因之一。
因此治療哮喘需在辯證的基礎上酌加丹參、赤芍、桃仁、紅花、川芎、當歸等活血化瘀藥；
對頑固性哮喘需加全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭、地龍、蟬蛻等蟲類搜剔肺經伏邪，增強平喘降逆之功。
哮喘急性發作，一般經上述辯證治療可以收到較好療效，但不易根除。
趙老特別強調加強緩解期治療，才可能減少哮喘發作次數，以達完全緩解。
護理與調攝
1．樹立信心，配合治療
2．室內空氣流通清新
3．清淡飲食忌辛辣刺激性及肥甘厚膩
4．戒煙戒酒
5．舒暢情志
6．加強鍛煉，增強體質
哮喘為一個疾病，而喘、哮為一個癥候，歷代多哮喘并論。
其實辯喘的虛實，在于有邪無邪；
辯哮的虛實，在于發病新久。
總的說來，實者易治，虛者難療；
脈和緩者可治，急促者難治。
大致氣盛有邪，脈多滑數有力；
正虛無邪，脈必微弱無神；
如見浮大無根之脈，喘而便泄，汗出如油，肩息直視等癥，都屬危候。
所謂實喘治肺，虛喘治腎，是治療哮喘的大法。
病情單純，則立法不難；
若病情復雜，寒熱互見，虛實夾雜，又不可執一而論。
讀完文章的你，請將知識存于心底，喜歡這篇文章的你，我也同樣喜歡你。
學習中醫，你我一起。
