2021 年 10 月 21 日
各位老師，各位同學(xué)，晚上好，我們繼續(xù)進(jìn)行傷寒論的學(xué)習(xí)。
一、原文：“34、太陽(yáng)病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯
主之。”
太陽(yáng)病桂枝證：就是太陽(yáng)病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡風(fēng)寒。
凡發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，要用桂枝湯主之，但是這個(gè)醫(yī)生他誤治了，他卻用了下法，導(dǎo)致利遂不
止，就是導(dǎo)致患者下利而不能止，這個(gè)利遂不止表明這個(gè)下利的次數(shù)是非常多的，有一些患者，可能下利
十幾次，甚至幾十次都會(huì)有。
胡希恕的解釋：就是用下法導(dǎo)致這個(gè)邪熱內(nèi)陷，所以出現(xiàn)這個(gè)下利不止。用葛根黃芩黃連湯主之。
劉渡舟的解釋：這條主要是論述了里熱夾表邪下利的一個(gè)證治。太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯證，由于醫(yī)生誤用下
法，表邪內(nèi)陷入里出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀，醫(yī)反下治，是病在表不當(dāng)下而下，故加了一個(gè)反字，這應(yīng)當(dāng)看做
是病機(jī)轉(zhuǎn)折的一個(gè)條件，臨癥不要拘泥，表邪入里則出現(xiàn)利遂不止，是屬于一個(gè)虛癥，屬寒癥。
實(shí)證、熱證：應(yīng)當(dāng)憑脈辨證以作出診斷。
脈促者，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而終止之促脈。脈數(shù)為里有熱，同時(shí)反映人體陽(yáng)氣為盛，陽(yáng)氣盛，有抗
邪外達(dá)之勢(shì)，則表邪未能全部?jī)?nèi)陷，所以說(shuō)表未解也。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱加表邪
而下利，或者叫協(xié)熱利。
表邪束肺，里熱迫肺，肺氣不利，故喘；里熱逼迫津液外熱，故汗出；表里皆熱，故發(fā)熱。既然是熱
利，那么大便粘會(huì)暴注下迫下利，肝熱等證則在所難免，治療應(yīng)采用。
表里兩解的方法，以解表清里，用葛根黃芩黃連湯。葛根黃芩黃連湯是傷寒論中以葛根為主藥的方劑
之一，但是葛根用到半斤則是罕見(jiàn)的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸經(jīng)氣。
先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩黃連苦寒，專清里熱，堅(jiān)陰以止利；甘草扶中護(hù)正，調(diào)補(bǔ)下利
之虛，助正以袪邪。諸藥相伍，表解里清，則下利止、咳喘平 。
從本方用藥可看出：本方表邪少而里熱多，僅有三分表邪，而七分都是里證。
總結(jié)以上得出：
葛根湯：可用于風(fēng)寒在表，太陽(yáng)經(jīng)輸不利，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾這證，也可用于太陽(yáng)陽(yáng)明合病，正氣抗邪于表，
而不能固護(hù)于里，里氣不和，升降失常，下利嘔吐等證。
葛根芩連湯：則用于表里皆熱的協(xié)熱下利之證。
以葛根為主要的這兩個(gè)方子在臨床上都很常用，療效也很好，應(yīng)掌握其脈證。這個(gè)葛根湯，臨床上我
個(gè)人還用的多一點(diǎn)，這個(gè)葛根芩連湯也用過(guò)幾回，相對(duì)少一點(diǎn)。
在上一個(gè)月，治過(guò)一個(gè) 30 多歲的一個(gè)年輕的媽媽，她有點(diǎn)發(fā)燒，還有點(diǎn)腹瀉，把脈是一個(gè)數(shù)脈，我就
給她用了一個(gè)葛根黃芩黃連湯，喝了一副，這個(gè)癥狀就好了。
葛根黃芩黃連湯辯證要點(diǎn)：一是腹瀉是很明顯；二是脈搏是一個(gè)促脈，可能會(huì)稍微帶點(diǎn)浮；三是有的
人可能會(huì)有點(diǎn)表證，會(huì)發(fā)燒，可能還會(huì)有點(diǎn)喉嚨痛的癥狀。用這個(gè)葛根黃芩黃連湯是有效的。
如果這個(gè)脈搏它是一個(gè)微弱的沒(méi)有力的一個(gè)脈搏，那可能是屬于一個(gè)太陰病的下利，就可能要用到這
個(gè)理中湯或者四逆湯，用這個(gè)葛根黃芩黃連湯那就不行了。
二、幾個(gè)醫(yī)案
醫(yī)案一：曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，一個(gè)李姓的孩子，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行 20 余次，舌質(zhì)是醬紅，
苔白腐，唇干目赤，脈數(shù)，寐不安。唇干，眼睛紅目赤，脈數(shù)，睡不好，用葛根芩連湯加味。
處方：葛根六錢(qián)，黃連一錢(qián)，山藥五錢(qián)，生甘草三錢(qián)，黃芩二錢(qián)，天花粉六錢(qián)，升麻錢(qián)半。這個(gè)孩子
服用之后，其利漸息，痧透，有增無(wú)減，逐漸調(diào)理而安。他是在里面加了一個(gè)天花粉，加了一個(gè)升麻，還
加了一個(gè)山藥，就是根據(jù)需要做了一個(gè)加味。
醫(yī)案二：是馮世綸教授的。彭某，女性，30 歲，前天中午吃葡萄，晚上又受涼，今早感無(wú)力，腿酸口渴，喝了四杯熱茶，自覺(jué)身熱惡寒，下午心煩汗出，腹痛腹瀉三次，而來(lái)門(mén)診，苔白膩，脈滑數(shù)寸浮，
證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，為葛根芩連湯的一個(gè)適應(yīng)癥。
處方：葛根 24 克黃芩 10 克，黃連 3 克，炙甘草 6 克，結(jié)果上藥服用一劑后，腹痛腹瀉減，三劑后痊
愈。
這個(gè)是很典型的一個(gè)葛根湯證，這個(gè)腹痛腹瀉三次啊，這個(gè)脈滑數(shù)寸浮，我們說(shuō)脈證相符，這個(gè)脈跟
這個(gè)證，表明這是一個(gè)太陽(yáng)陽(yáng)明的合病，所以用葛根芩連湯。
如果說(shuō)脈是微弱的，脈沉或者沒(méi)有力的，那就是一個(gè)太陰或者少陰的一個(gè)腹瀉、下利，我們臨床上要
注意鑒別，不要混淆了。
醫(yī)案三：來(lái)自這個(gè)聶慧敏老師。白某，男，60 歲，1996 年五月初診，患咳嗽數(shù)年，診為過(guò)敏性哮喘，
每年夏初之際，咳嗽喘息發(fā)作，咳嗽有痰，時(shí)伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸癥加重，服中西藥治療，但
仍有復(fù)發(fā)。患者素體較弱，為喜飲酒，大腸濕熱，經(jīng)常腹瀉，日一至三行，近日喘咳，脈沉，略滑數(shù)，苔
淡黃，證屬大腸濕熱熏蒸于肺而自喘。治以清熱利濕，理肺平喘。中葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、
炙百部 7 劑，用水煎服，藥后喘咳減輕，守方調(diào)治二月，喘利皆平，四年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
這也是一個(gè)成功的醫(yī)案，患者這個(gè)咳嗽數(shù)年，被診斷為這個(gè)過(guò)敏性的一個(gè)哮喘，他是用一個(gè)葛根芩連
湯加了桑白皮、川貝，茯苓，炙百部，守方調(diào)治兩個(gè)月，喘利皆平，四年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)是一個(gè)很成功的
一個(gè)醫(yī)案。
三、條文：
“35、太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。
36、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，與麻黃湯。
37、太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)，而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與
麻黃湯。”
條文 35：麻黃湯在臨床上非常的常用，不一定要有太陽(yáng)的一個(gè)表證，有時(shí)候他就是有一個(gè)喘或者一個(gè)
咳喘，沒(méi)有很明顯的一個(gè)脈浮緊，但是它有一個(gè)咳喘，沒(méi)有什么汗出，我們用這個(gè)麻黃湯，臨床上也是效
果是很好的，不一定要有很明顯的一個(gè)太陽(yáng)病的癥狀才可以。
但是更多我們還是按照條文來(lái)運(yùn)用，它的辨證要點(diǎn)：頭痛、發(fā)熱、惡寒，比較常見(jiàn)，嚴(yán)重的還會(huì)有身
疼腰疼，骨節(jié)疼痛，無(wú)汗而喘，大家記住，這都是一個(gè)麻黃湯的一個(gè)應(yīng)用指征。
桂枝湯與麻黃湯的差別：桂枝湯與麻黃湯，都是脈浮，但是，桂枝湯的脈是浮而緩，而這個(gè)麻黃湯的
脈一般是浮緊，有時(shí)候是浮數(shù)，臨床上的浮緊的常見(jiàn)一點(diǎn)，浮數(shù)有時(shí)候也會(huì)碰到。我們把這個(gè)脈一定要搞
清楚，然后再根據(jù)他的一個(gè)證，他的頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘，根據(jù)這個(gè)癥狀，
我們?nèi)ミx用麻黃湯，是我個(gè)人的一個(gè)理解。
劉渡舟老師的解釋：35 條提出了頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗、氣喘等八個(gè)證候，
因?yàn)樗麄兪莻〉牡湫团R床表現(xiàn)，要用麻黃湯治療，所以被稱為傷寒證或麻黃八證。
對(duì)八證進(jìn)行概括，可分為諸痛、寒熱與無(wú)汗而喘三組。中風(fēng)是風(fēng)邪傷衛(wèi)，傷人較淺；傷寒則為寒邪傷
營(yíng)，傷人較深，寒性凜冽，可由衛(wèi)透營(yíng)，既外痹衛(wèi)陽(yáng)，又內(nèi)傷營(yíng)血。
寒性凝滯，收引主痛，寒邪襲表，營(yíng)血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈筋肉拘緊故見(jiàn)諸痛證：頭痛為頭項(xiàng)強(qiáng)痛的省文，
與身疼骨節(jié)疼痛不同，應(yīng)當(dāng)分別辨析。頭項(xiàng)腰脊是太陽(yáng)經(jīng)脈循行之處，寒傷太陽(yáng)，經(jīng)輸不利，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛，
腰脊疼痛。
惡風(fēng)是惡寒的一個(gè)互詞，一般是惡風(fēng)寒并稱，是傷寒的一個(gè)必見(jiàn)癥。
無(wú)汗而喘，既剔出了兩個(gè)單獨(dú)的證候，同時(shí)也揭示了無(wú)汗與喘的因果關(guān)系。一旦汗出表解，肺氣恢復(fù)
宣降功能，喘自然也就好了。同時(shí)，無(wú)汗而喘，也和肺熱的汗出而喘做鑒別。
條文 36：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，與麻黃湯。”
胡希恕老師的解釋：同時(shí)有太陽(yáng)病、發(fā)熱、寒的表證和陽(yáng)明病，大便難的里證者，稱為太陽(yáng)與陽(yáng)明合
病。
喘為麻黃湯和大承氣湯的共有證。大承氣湯證，見(jiàn)腹?jié)M而喘，今喘而胸滿，為麻黃湯證，則之在表，雖有大便難，亦不可下，而應(yīng)以麻黃湯解表。
太陽(yáng)陽(yáng)明合病的太陽(yáng)證，是指發(fā)熱、惡寒等表證。陽(yáng)明病，并非大實(shí)、大滿、大渴的里熱重證，當(dāng)指
不大便或大便難等二三輕證，條文中雖未明言，但從宜麻黃湯句中可體會(huì)之。
喘而胸滿，其重在喘，陽(yáng)性病之喘有屬表屬里的區(qū)別，治法上有發(fā)汗、清熱、攻下的不同。麻黃湯證
之喘，由于表實(shí)無(wú)汗，郁熱在表，氣不旁達(dá)而上沖，本條喘而胸滿，機(jī)理如同上條，此滿由喘所起，因呼
吸困難，氣阻于胸而覺(jué)滿。
主證為喘，胸滿為標(biāo)，以麻黃湯發(fā)汗，表解則喘止，胸滿亦致消，故曰宜麻黃湯。
不可下者，乃因?yàn)樘?yáng)陽(yáng)明合病，有表證在，先表后里為定法，本條喘而胸滿為太陽(yáng)之喘，故不可下。
本條為太陽(yáng)之喘，曰不可下，若為陽(yáng)明之喘，當(dāng)可下。
大承氣湯證之喘，為腹?jié)M而喘，病機(jī)為里實(shí)，以及由下上迫胸膈，阻礙呼吸而作喘，主證為腹?jié)M，喘
為克正，不為不可發(fā)汗，寒涼清熱，亦所不及，故以大承氣湯攻其里實(shí)，腹?jié)M消，則喘自平。
這里把麻黃湯的一個(gè)喘而胸滿，與大承氣湯的腹?jié)M而喘去做了一個(gè)鑒別，我們以后學(xué)到大承氣湯的時(shí)
候，我們可以再去做一個(gè)比較。
條文 37：“太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)，而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮
者，與麻黃湯。”
這里的太陽(yáng)病從后文“脈但浮者與麻黃湯”可知，指的是太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)傷寒已過(guò)十日，脈由浮緊而
變?yōu)楦〖?xì)，也就是說(shuō)脈雖浮，但不那么緊急有力，同時(shí)僅見(jiàn)乏力而嗜臥，而惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛之證已除。
以上脈證說(shuō)明表邪已去，正氣漸復(fù)，已無(wú)所苦，故為外已解也。既然外邪已解，雖然覺(jué)得略有不適，也不
需要服藥，只要安心靜養(yǎng)即可，是第一種轉(zhuǎn)歸。
脈但浮者與麻黃湯，是說(shuō)太陽(yáng)傷寒雖已過(guò)時(shí)日，但還見(jiàn)傷寒的浮緊之脈，并以此暗示太陽(yáng)傷寒的惡寒
發(fā)熱、頭身疼痛諸證仍在，既然脈證仍在，病仍在，太陽(yáng)屬傷寒表未解，故治法與方藥也應(yīng)該不變，仍應(yīng)
該考慮使用麻黃湯。
但由于時(shí)日已去，病程日久，即使傷寒諸證仍在，可以再用麻黃湯發(fā)汗，也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。因此，不
說(shuō)主之而說(shuō)與，這是有區(qū)別的。以上屬于表邪留戀未解，是第二種轉(zhuǎn)歸。
如果證見(jiàn)胸滿脅痛，反映少陽(yáng)樞機(jī)不利，說(shuō)明邪氣已由表傳入少陽(yáng)之經(jīng)，用小柴胡湯和解少陽(yáng)，以利
樞機(jī)，是第三種轉(zhuǎn)歸。
從這一條所舉太陽(yáng)傷寒日久的幾種轉(zhuǎn)歸可以看出，雖然太陽(yáng)病十日已去，但病邪卻不一定會(huì)發(fā)生傳變，
其中有向愈者，亦有表邪，仍不解者，只要表證不解，就應(yīng)當(dāng)再用解表的方法治療。憑脈辨證，是推斷病
情發(fā)展變化的主要依據(jù)，不可拘泥于病程長(zhǎng)短，這個(gè)精神在這一條又得到了很好的體現(xiàn)。
以上是劉渡舟劉老師的一個(gè)解釋，這其中我覺(jué)得要注意的，就是平脈辨證，是推斷病情發(fā)展變化的主
要依據(jù)，不可拘泥于病程長(zhǎng)短。我覺(jué)得這個(gè)說(shuō)的很好，因?yàn)槲覀兘?jīng)方說(shuō)的，就是有是證用是方，不管他這
個(gè)太陽(yáng)病患者，他這個(gè)病程有一個(gè)月、半個(gè)月怎么樣，他只要表現(xiàn)出這個(gè)麻黃湯的這個(gè)脈證，我們就可以
大膽的去使用麻黃湯，這個(gè)脈證相符，是我們經(jīng)方的使用的一個(gè)依據(jù)，我們要知道。
四、幾個(gè)醫(yī)案
醫(yī)案 1：曹穎甫先生的醫(yī)案。一個(gè)姓范的患者，傷寒六七日，形寒發(fā)熱，無(wú)汗而喘，頭項(xiàng)腰脊脹痛，兩
脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。麻黃一錢(qián)，桂枝一錢(qián)，炙甘草八分，杏仁三錢(qián)，這個(gè)分量比較輕，只有
一錢(qián)，就幾克，這個(gè)效果怎么樣？他這里后面沒(méi)有一個(gè)追蹤，但是我們姑且當(dāng)它是有效的。
醫(yī)案 2：也是曹穎甫的一個(gè)醫(yī)案。一個(gè)姓云的一個(gè)患者，形寒，發(fā)熱頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)，無(wú)汗，雖在炎暑時(shí)
令，而病機(jī)屬傷寒，竟是醫(yī)家錯(cuò)謂江南無(wú)傷寒，此真謬說(shuō)。但見(jiàn)脈象浮緊，脈象弦緊而浮，系太陽(yáng)傷寒之
確證也。生麻黃三錢(qián)，川桂枝三錢(qián)，光杏仁一錢(qián)半，炙甘草二錢(qián)，一付即愈，喝了一副就好，這個(gè)分量還
算是比較常用，麻黃、桂枝三錢(qián)。
醫(yī)案 3：是來(lái)自于云南的一個(gè)經(jīng)方大家吳佩衡老師的。王某，男，42 歲，某場(chǎng)干部患者，于昨夜發(fā)熱，
體溫 38.9 度，今晨來(lái)診，仍然發(fā)熱頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體酸楚而痛，流清涕，心煩欲嘔，食檢而不渴，脈
浮緊，舌苔薄白，此系風(fēng)寒傷及太陽(yáng)膚表所致。麻黃湯加味主之。麻黃六克，桂枝十克，杏仁十克，法半夏六克，防風(fēng)六克、甘草六克，生姜三片。囑溫服而臥，取汗自愈。敦料病者家屬畏懼麻黃一藥之溫，恐
燥熱傷津，自行將藥中麻黃減除，服一碗未得汗，見(jiàn)其躁煩，熱勢(shì)反增，體溫升至 39.7 度，繼服第二碗，
則頭痛如裂，身痛如被杖，惡寒較昨日更甚，疑為藥不對(duì)癥。邀余急往診治，脈來(lái)浮緊急促，苔白，呼痛
呻吟，雖然失治，甚喜表寒證型未變，是明其意，繼囑仍用原方，萬(wàn)不能再去麻黃。經(jīng)照方服藥二次后，
溫服而臥，稍頃汗出熱退，表解痊愈。
這個(gè)醫(yī)案說(shuō)明，我們患者一定要遵這個(gè)醫(yī)囑，如果不遵醫(yī)囑，可能到后面就會(huì)出現(xiàn)一些變證，所以說(shuō)我
們?nèi)绻乙粋€(gè)醫(yī)生去看，要完全的去相信他，不要懷疑醫(yī)生，然后把這個(gè)藥去掉。
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