各位老師，各位同學，晚上好，我們今天晚上繼續去學習傷寒論的課程，請大家翻開課本，我們去看第27條的條文，太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
我們首先看一下胡希恕老師的解釋，胡老認為太陽病發熱惡寒，表邪未解可知，但熱多寒少，而脈微弱，為外邪已衰，病有欲愈之兆，雖無汗，但體表已無充實的津液，故謂之無陽也。不可以麻黃湯大發其汗，宜桂枝二越婢一湯的輕劑，稍解肌透表則愈。此與前之桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，均為仲景示人以何方之法，三方藥量均極輕，故主邪微病輕之證。由此三方可知，方證互見者，即以何方治之，證多者多用，證少者少。用法極簡易，不過古法，是以藥和之，自仲景以改為何方、經，依據經驗，略加修改更為方便。現以麻黃湯桂枝湯為例以說明之。
桂枝湯由桂枝三兩，芍藥三兩、生姜三兩，大棗12枚、炙甘草二兩組成。麻黃湯由麻黃三兩，桂枝三兩，杏仁三兩，甘草一兩組成。二方中都有桂枝和甘草，若合方則每味藥均按大量用則可，不需要把相同的藥量加在一起。兩方各自原有的藥，則可按原量即可，故桂枝湯與麻黃湯的合方，應為桂枝三兩，麻黃三兩，芍藥三兩，生姜三兩，杏仁三兩，大棗四枚，炙甘草二兩。若各半湯，即各取1/2的量，若病輕，可各取1/3的量。又如桂枝二麻黃一湯，應取桂枝湯的1/2的量，麻黃湯的1/3的量，相同的藥味，亦如上法處理之。
我們去看一下這個桂枝二越婢一湯，換算成這個現代的劑量，桂枝大概是十一點三克，芍藥是大概十一點三克，麻黃也是11.3克，炙甘草也是11.3克，大棗四枚，生姜約16.3克，生石膏約在15克，我們可以看到這個分量，跟桂枝湯和越婢湯原方的分量，相對而言是比較輕的，這也說明，我們醫生這種臨床經驗是非常的豐富，我們說病重則藥也重病，輕則藥也輕。
我們下面再看一下劉渡舟老師的一個解釋。劉老認為，太陽表證發熱多，而惡寒少，表明寒邪束表日久，邪氣已有化熱之趨勢，如果完全化熱，就會出現但熱不寒而反惡熱的一個陽明里熱證，現在他還有惡寒，因此說明還沒有完全的化熱。脈微弱是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，也反映出寒邪有化熱之趨勢，此無陽也，成無幾在對第161條無陽則陰獨作注時說，表證罷，為無陽。
可見無陽在此只已無傷寒表實證而言，故不可再用麻黃湯發汗，后世不少注家把這一條做了語句上的調整，改為太陽病發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯，若脈微弱者，此無陽也，不可更汗，還把脈微弱，當作極微的陽衰之脈。把無陽者做亡陽，不過這條討論的是表郁里熱的證治，與亡陽并無關系。做亡陽的解釋與張仲景的原意不符，還是應該遵從成無己的注解，斷為表郁而生熱之輕癥，用桂枝二越婢一湯來治療。
桂枝二越婢一湯，即桂枝湯與越婢湯的合方，也可以說是桂枝湯加麻黃石膏，并自小其劑而成，用桂枝湯加麻黃解表開郁，加石膏清陽郁之熱。因為它的用量較輕，發汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的一個范疇，當表汗部分發熱，出現熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不適合應用的時候，只能選此方辛以透表，涼以解熱，也即辛涼解表之法方。方名越婢有兩種解釋，其越有發越之意，婢同卑，指地位低下，力量弱小。
越婢，指發越之力如卑，不如大青龍湯發汗清里的作用大。其二，外臺秘要把越婢湯稱為起脾湯，認為這個方子有發越脾氣，通行津液的作用。桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯，都是發小汗的方劑。用于因為之小邪不解，因為小邪不解，都有寒熱交作如瘧的情況，或一日二三度發，或一日再發，或熱多寒少，或身必癢，與典型的太陽表證的發熱惡寒不同。
臨床遇到這些情況，要注意是不是這三個小汗方的適應癥。這三個方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而輕，不可失了張仲景醫圣的原意。
好，接下來我們通過兩個醫案去加深對條文的理解。
第一個醫案是劉渡舟劉老的一個醫案，劉某，女，十歲，深秋，感受寒涼之氣，發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈，脈浮無力，舌質紅，苔薄白，飲食及大小便基本正常。此種情況屬于風寒郁表日久不解，寒將化熱的輕證，治用桂枝二越婢一湯，處方：麻黃三克，桂枝五克，白芍五克，生姜三克，大棗四枚，生石膏六克，炙甘草三克，玉竹三克，共服二劑，得微汗出而解。這個一樣患者是個女孩子，十歲，發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈，脈浮但無力，他不是浮緩，也不是浮緊，所以麻黃湯跟桂枝湯都用不上，舌質紅，苔薄白，飲食及大小便基本正常啊。劉渡舟老斷為風寒郁表，日久不解寒將化熱的一個輕證，用了桂枝二越婢一湯，這個處方分量非常輕，麻黃三克，桂枝五克，白芍五克，生姜三克，大棗四枚，生石膏六克，炙甘草三克，加了一個玉竹三克。效果非常好，服了兩劑，就痊愈了。
第二個醫案，是屬于現在也比較火爆的，比較出名的一個王付老師，王付教授的一個醫案。湯某，女，37歲，2003年1月14日就出診，自述頭痛已數年，經多家醫院檢查均認為是神經性頭痛，多次經中西醫治療，可頭痛未能達到有效控制。刻診：整個頭部都疼痛，口干，且欲飲水，頭痛甚于中午，飲食尚可，大小便正常，舌質略紅，苔略浮黃，脈浮。辨證為太陽溫病癥，其治當解表，疏散風熱，以桂枝二越婢一湯加味。我們去看一下這個方子，桂枝九克，麻黃六克，白芍18克，生姜九克，大棗九枚，石膏25克，川芎12克，知母15克，薄荷12克六劑，一日一劑，水煎二次，分二服。二診，頭痛有好轉，口干明顯減輕，又以前方六劑。五個月后相遇，其曰一切正常。就是說他前后服用了12劑，結果數年的頭痛就痊愈了，所以說是一個非常好的一個案子，它里邊，加了一個川芎、知母，增強這個解陽明內熱的一個藥，還加了12克的薄荷。
我們繼續去看課本的28條條文，服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
先看一下胡希恕胡老的解釋。胡老認為本條大意是說，醫者誤于頭項強痛，翕翕發熱，二三表證，而與桂枝湯，又誤于心下滿，微痛的二三里證而下之。殊不知此證乃小便不利，蓄水在里，而表不解，既不是桂枝湯證，亦無關乎里實證，故服桂枝湯或下之均屬誤治，仍不解，所幸未成壞病，正因如此，故以桂枝去桂加茯苓白術湯主之。這個胡希恕老師，還有一些老師認為這個桂枝去桂，當是去芍藥之誤。
這個條文，包括一部分的經方大家也認為沒有誤，所以說這個條文是有爭議的一個條文，我們知道這個就好，我們暫時先擱置這個爭議，我們先通過這個解讀條文，先去了解一下，這個爭議到底是去桂還是去芍藥，等我們以后這個水平提高了，臨床經驗多了，我們再去探討這個問題。
胡希恕老師認為，心下停水而患外感，就會產生這個桂枝去桂加茯苓白術湯，小便不利，蓄水在里，上下氣有所主，表里已經失宣通，故非汗下之法所能奏效。從本條論治，可悟表證里有停飲，尤其小便不利者，若不利水，則表不解，此即所謂北戶不開，南風不入的意思。若搶發汗激動里飲，則變證百出。此古人經久實踐所所得的結論，對治療至關重要。學者當細言之。
以上是胡希恕胡老的解釋，下面我們去看一下劉渡舟劉老的解釋。劉老認為這條論述汗下之后，水邪內停的證治。對于這條文，注家爭論較多，焦點在于有無表證，以及去桂枝還是去芍藥的問題，《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍藥，成無己則模棱兩可，不說去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術為宜。柯韻伯、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓白術。這一條開頭說服桂枝湯或下之，可知前醫認為，頭項強痛，翕翕發熱，為桂枝湯證，可以發汗。又或者認為心下滿微痛，為可下之證，但經過了汗下以后，前述諸癥仍然存在。這是什么原因呢？因為他們不知道，小便不利是辯證的關鍵所在。小便不利為氣化不利，水邪內停的反應。 太陽之氣的氣化作用，與水液代謝的關系非常的密切，水邪停留，導致太陽腑氣不利，氣化失司，可出現小便不利之證。郁遏太陽經中之陽氣氣脈不利，可出現頭項強痛和翕翕發熱之證，是表證而非表證，導致里氣不和，可出現心下滿、微痛之證，似里實而非里實，因此汗下兩法都不適宜，只有用桂枝湯去桂枝加茯苓白術，以健脾利水，水邪去了，太陽經腑之氣不郁了，病也就好了。
方后注說，小便利則愈，說明本方的作用不是在于發汗，而是通利小便，無需桂枝走表已解肌，故當取之。有人說，既然不發汗而專門利小便，為何不用五苓散呢？五苓散的方后注說，“多飲暖水，汗出愈，”其證，是小便不利，微熱，消渴脈浮，用發汗利水的方法，使外竅得通，則里竅自利，是為表里兩解之法。相比而言，本方則僅僅利水而已。里竅通水邪去，則經脈自和，是利水以和外之法。唐容川說，五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣太陽之氣，氣外達則水自下行，而小便利矣。
此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓、術以行太陽之水，水下行則氣自外達，而頭痛發熱等證自然解散，無汗者必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發汗，發汗即所以利水也。此方重在苓、術以利水，利水即所以發汗也。是之水能化氣，氣能行水之故。所以左宜右有唐氏的論述，可謂是深得此方治療之旨。
陳慎吾先生曾治一數年低熱患者，主要證候就是翕翕發熱，小便不利。他用本方原方治療，只用了兩三劑就熱退病愈了。可見經方只要用的得當，效果是很好的。陳修園用本方治力布解織田的越難也很著名，就不再說了。總之，從理論的分析，到臨床的驗證，都以去桂枝為是，方中芍藥可助疏泄以治心下滿，苓術走里，以健脾利水，姜棗降，健脾和中，調和營衛，共奏健脾氣，利水邪之功效。
這個桂枝去桂加茯苓白術湯，本人覺得也是應該去桂枝的，前兩天剛好有個患者，我給用了這個桂枝去桂加茯苓白術湯，過兩天看看他反饋怎么樣，到時候再在群里邊分享一下。桂枝去桂加茯苓白術湯的一個辯證的要點，這是一個重點，我們記一下：小便不利，胃部脹滿，翕翕發熱，無汗，頭項強痛，這幾個要點我們要注意一個鑒別。
下面我們通過兩個醫案，去幫助我們去理解一下。
第一個醫案是劉渡舟老師的，陳修園于清朝嘉慶年間，治吏部解織田令卿之頭項強痛，身疼，心下滿，小便不利，服解表的藥，無汗反煩，服了解表藥沒有汗出反而覺得煩躁。六脈洪數，洪就是大的意思，數就是跳的快。初診疑為太陽陽明合病，必思良久，一開始認為是太陽陽明合病，結果沉思了很久，又覺得錢并在無形之太陽，太陽經病在有形之太陽，但是有形之太陽，小便得利，則所有病氣俱已隨無形之精氣而汗解矣，就是用桂枝去桂加茯苓白術湯就治好。我們再看這個患者的表現，頭項強痛，身疼，心下滿，小便不利，確實是非常符合桂枝去桂加茯苓湯的這個條文。
第二個醫案，我們去看這個王付教授，就是現代比較有名的一個老師，也出了很多書，雖然我沒有怎么看過他的書，但是這個醫案，李某，女，32歲，自述陰部潮濕已一年余，曾經中西醫治療，可效果不夠滿意，近日病證加重，前來診治。刻診，陰部潮濕，白帶量多，四肢困重，手足汗出且不溫，飲食不佳，大便溏，舌質淡，苔薄白，脈弱。辨證為脾虛水氣證。治當健脾益氣利濕。以桂枝去桂加茯苓白術湯加味：芍藥九克，炙甘草六克，生姜九克，白術24克，茯苓24克，大棗12枚，蒼術15克，桂枝十克，薏仁15克。六劑，一日一劑，水煎二次，二服。二診，陰部潮濕明顯好轉，又以前方六劑之后。累計服用前方有20余劑，服了20多天，他這個是一個桂枝去桂加茯苓白術湯，其實他后面還加了一個蒼術，還加了桂枝，還加了薏仁，屬于一個化裁方，但是效果不錯。
好，今天晚上就講了這個桂枝二越婢一湯，還有這個桂枝去桂加茯苓白術湯，大家回去可以仔細的鑒別一下，揣摩一下。
