“無常”的胸痛
陶春蘭
萬事萬物是無常的，無常是永恒的主題。無常，讓世界變得美麗和豐富多彩,但并非無常都是美麗的。
疾病的變化同樣是無常的，這種無常總是讓人恐懼，恐懼是人類常見的心理魔障，要克服這種障礙，做到百事無避，不是一件容易的事。
前不久有一例“無常”胸痛讓人揪心。
心內科的日常，總是一番忙碌景象，那天上午，一如往常，病房里一下子來了4個新病人，其中有一個平常得不能再平常的病人，中年男性，步履輕快，神情泰然，他已經在病房坐等很久了。在見到這個患者之前其實我已經了解了他的大致情況，因為前一天楊醫生特地打電話給我，希望我能幫忙收入院，患者半年來多次出現胸痛，一直原因不清，憑她的第六感，覺得這個患者有問題，建議盡早住院進一步檢查。
患者半年前曾出現一次胸痛，自行好轉了，當時未在意。
3月前患者又出現胸痛，主要位于胸骨后，程度一般，伴有后背酸痛感，到我院急診，當時急診醫師查心電圖、胸部CT及肌鈣蛋白都未見異常，患者胸痛半天后自行好轉了，所以建議隨訪。這樣平平安安又過了差不多2個月。
前幾天患者再次出現胸痛，位置和程度跟上一次差不多，與前二次不一樣的表現患者出現發熱，而且體溫不低（38-39度），再次到我院急診，胸部CT、肌鈣蛋白、血淀粉酶都沒有任何異常，反復查心電圖也沒有任何的變化和異常，D二聚體：1041ng/ml，胸痛半天后再次自行緩解了，建議隨訪。第二天患者就到了楊醫生的心血管門診，當時患者已無明顯的胸痛，楊醫生認真地問了病史，憑著多年的臨床經驗，感覺非常怪，有點把握不定，需要進一步住院。
住院后，經過詳細詢問病史及查看化驗檢查，沒有發現有任何基礎疾病，準備安排冠脈造影檢查及肺動脈CTA和心臟彩超等。血氣分析提示未見異常，心臟彩超提示心包少量積液。可是患者入院后反復發熱，體溫一直波動于38度左右，且沒有明顯的定位癥狀，亦沒有胸痛發作，冠脈造影也因為發熱暫時取消，方向變成了“發熱待查”。在住院第5天后終于撥開層層迷霧，找到了發熱的原因，是“肝膿腫”，讓我們松了一口氣。
患者發熱原因查清楚了，但反復出現的胸痛還是個迷，因為肝膿腫不可能持續這么長時間，也不可能導致反復胸痛。經過反復思辯，覺得冠心病還是不能除外。因為有肝膿腫，做冠狀動脈造影等有創傷的復雜檢查不合適，最后選擇冠狀動脈CT，沒想到隨著CT掃描的圖像快速出現，讓在場的人嚇了一跳，冠狀動脈沒有發現異常，但卻發現從左心室出來供應全身血液的最大動脈主動脈的壁出現分離，主動脈夾層（Standford A型，從升主動脈至雙側髂動脈均可見假腔）！！！
主動脈夾層（aorticdissection,AD）是因為動脈血流不斷沖刷血管壁，血管壁有缺陷時，沖出一個缺口，造成動脈內膜撕裂，血液進入內動脈的內膜與外膜之間，形成夾層血腫，最后造成大血管的破裂，是心血管疾病的災難性危重急癥。主動脈夾層動瘤手術難度大，要求高，如不及時診治，48小時的死亡率可高達50%。臨床特點為急性起病，突發劇烈胸痛、休克和血腫壓迫相應的主動脈分支血管時出現的臟器缺血癥狀。
本例患者沒有這些特點，真是沒有想到。
診斷明確后，立即吹響了沖峰號，病房、心外科，手術室所有相關的醫師像一群狼一樣，迅速撲向“獵物”。經過認真仔細討論，勵峰主任決定行“低溫體外循環下升主動脈置換+無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈人工血管移植（去分支化）+主動脈覆膜支架腔內隔絕術”。根據術中探查，隨時可能改變手術方案。
手術極其復雜，只能在雜交手術室進行。術前麻醉、體外循環準備、臺上洗手護理及臺下巡回護理、DSA護理及技師的各項工作均有條不紊的進行。
切開升主動脈外膜，可見假腔血栓
可見真假腔分離，清除部分假腔血栓
切除部分主動脈壁可見真假腔分離及假腔血栓
待勵峰主任血管吻合
待勵峰主任血管吻合結束，鄔弘宇副主任上臺行主動脈覆膜支架植入
經過十二小時的拼搏，升主動脈置換和分支血管移植成功、覆膜支架的植入，一切非常順利。患者轉入ICU進一步治療。
我們長長地舒了一口氣，為他也為我們自己感到慶幸。回顧該患者的病史，我們進行了認真反思：反復三次胸痛，時間跨度較長，還能自行緩解，起病方式極不典型，這與以往的主動脈夾層的起病方式與特點太不相符了，所以才導致我們沒有及時抓住這個隱藏的殺手，險些釀成慘劇。
醫路漫漫，如履薄冰，稍有不慎，就會讓“殺手”逃之夭夭，為非作歹，造成不可挽回的后果。
每一個病人都是我們最好的老師，認真對待每一個病人，在行醫路上不斷積累經驗和知識。
我，永遠不會忘記這一次的“虎口脫險”。
【評注】
一、 夾層動脈瘤不是真正的瘤，而是大動脈血管壁破裂，引起血管壁二層內膜剝離引起的假性瘤樣改變。所以它往往突發劇烈胸背痛、迅速加重，進而出現休克，所以臨床上特別強調起病方式（突然起病）。本例起病方式回想起有點急，但并沒有那么典型，加上常規檢查沒有發現異常，且能自行好轉，而且反復發作，前后竟長達半年多，實屬罕見。
二、 回過頭來重新閱讀半年和三月前二次普通胸部CT，似乎有點改變，但要明確診斷確實很困難，這就給我們帶來一個很重要問題：對一個胸痛診斷不明患者，要不要做增強CT？如胸痛患者診斷不清，都要做增強CT那會是什么結果，值得深思。
三、患者第三次出現胸痛，常規實驗室檢查除血D二聚體異常外，其它均無異常發現，問題就集中到了胸痛患者要不要做血D二聚體檢查？回答是肯定的，前一次來院為什么不做血D二聚體檢查，這是我們應該反思的。
