本文是一例嚴(yán)重心理問題的心理咨詢案例報告，求助者患社交恐懼一年多，害怕出入公共場合和社交場合，不能正常地進行學(xué)習(xí)和生活，咨詢師根據(jù)求助者的情況采用了認(rèn)知行為療法，經(jīng)過四次咨詢，求助者的情緒問題基本解決，取得了較好的咨詢效果。
一、一般資料 張某，男，現(xiàn)年18歲，高二年級學(xué)生，休學(xué)一期在家，身高160cm左右，由家人陪同前來咨詢。身體狀況尚可，著裝比較整潔。總躲在家人身后，不敢見人。
張某從小生活在工人家庭，家境一般，有一個姐姐，年長他8歲，姐姐大學(xué)畢業(yè)，現(xiàn)在是一名記者，性格活潑，其父母說，這兩姐弟，簡直不像兩姐弟，性格相差太大。
張某小的時候，姐姐經(jīng)常罵他“沒有用”，還打他，他當(dāng)時很怕姐姐，自覺長得矮小，又不英俊，也不像姐那樣能言善辨，逗人喜歡，比較自卑。覺得自己像一只丑小鴨，一只永遠變不成白天鵝的丑小鴨，進入高中后，發(fā)現(xiàn)自己喜歡注意班上的女孩子，但認(rèn)為沒有哪個女孩子會喜歡他，所以只有偷偷地瞟幾眼，有一次，他正偷偷地注視一個漂亮女孩，被她覺察。她瞪了一眼，叫道：“看什么，討厭！”幾個不懷好意的男同學(xué)聽到了，便起哄，叫到：“看什么，討厭。”他當(dāng)時羞得真想找個地洞鉆進去。從那以后，便開始怕與女孩子的目光接觸，甚至不敢與所有人目光接觸，并且越來越嚴(yán)重，覺得自己的目光是不正常的，不道德的，是惹人討厭的。從此害怕出入公共場合和社交場合，現(xiàn)以休學(xué)在家。
求助者做了SBS，SDS、SCL-90心理測試，結(jié)果SBS75，SDS53，SCL-90顯示中度的強迫、焦慮、抑郁。
二、主訴與個人陳述 主訴：不敢對視所有人目光，害怕公共場合，害怕見任何人。
個人陳述：自從被同學(xué)譏笑過后，開始害怕與人目光接觸，害怕別人譏笑他，在背后議論他，不敢出入公共場合，覺得自己不正常，不道德。失眠、焦慮、非常痛苦。
三、觀察和他人反映 咨詢師觀察到，張某衣著整潔，膽小少言，精神狀態(tài)倦怠、焦慮、痛苦。
其家人反映張某平素寡言，交往的朋友少，喜歡一個人呆在自己的屋里，同學(xué)反映張某平時少言寡語，一般不和同學(xué)來往，像個“羞妹兒”。
四、評估與診斷 根據(jù)張某人的臨床資料，綜合其相關(guān)因素以及精神活動正常與異常的三原則判斷，可排除張某有重性精神病，張某目前心理與行為問題，有現(xiàn)實意義，持續(xù)時間長達一年多，不良情緒泛化，對社會功能影響嚴(yán)重，但無器質(zhì)性病變，符合嚴(yán)重心理問題的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
主要表現(xiàn)為：
1、害怕社會交往。
2、情緒焦慮、睡眠不好。
五、咨詢目標(biāo) 根據(jù)咨詢目標(biāo)的原則，與張某共同協(xié)商達成口頭或書面協(xié)議，初步確定：
1、近期目標(biāo)：（具體目標(biāo)）
(1)改變其錯誤的認(rèn)知觀念，自卑心理以及性觀念。
(2)改善焦慮情緒，消除社交恐懼心理。
(3)改善睡眠
2、長遠目標(biāo)：（終極目標(biāo)）
促進張某心理健康發(fā)展，完善其人格， 自我心理調(diào)整，構(gòu)建合理的認(rèn)知模式。
六、咨詢方案
1、主要咨詢方法和適用原理
咨詢方法：認(rèn)知行為療法。
咨詢原理：認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知是指一個對某件事的認(rèn)識的看法，包括對過去事情的評價，對當(dāng)前事件的解釋，以及對未來發(fā)生事件的預(yù)期。認(rèn)知是行為和情感的基礎(chǔ)，錯誤的認(rèn)真對待知和觀念是導(dǎo)致情緒與行為問題的根源，而一旦對這種觀念和認(rèn)知過程加以糾正，就可以改變不適應(yīng)的情緒與行為。認(rèn)知行為治療就是通過改變求助者關(guān)于自身的錯誤的思維方式和觀念，并教會求助者一些適應(yīng)環(huán)境的技能，以幫助他們糾正導(dǎo)致不良行為和情緒的觀念的認(rèn)知過程。
引起張某心理問題產(chǎn)生的原因：
(1)生物因素：不明顯
(2)社會因素：同學(xué)們的斥責(zé)和譏笑
(3)心理行為方面的認(rèn)知因素：
①家庭成員環(huán)境，使張某形成自卑心理。
②性需要和性道德觀念的沖突。一方面與異性接觸的愿望，另一方面又認(rèn)為這種愿望是罪惡的，不道德的。
③恐懼泛化，不愉快的經(jīng)歷，包括童年受到姐姐的打罵，高中時受到女孩的呵斥和同學(xué)的起哄，這種經(jīng)歷引起的羞辱和恐懼反應(yīng)，逐漸泛化到其他人身上。
以上由生物因素和社會因素、認(rèn)知因素引發(fā)的問題行為互為因果，相互交錯，加重了張某的負面感受，給她帶來精神痛苦。及時采取，可操作性、目的性、時效性，雙方可以接受的認(rèn)知行為療法加以矯正，可以避免不良循環(huán)造成的進一步破壞。
另外，張某人為高中生，有一定文化素養(yǎng)，對自己的心理問題有一定的認(rèn)識，適用于認(rèn)知行為療法。
2、雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。
求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：
責(zé)任
(1)向咨詢老師提供與心理問題有關(guān)的事實資料：
(2)積極主動地與咨詢老師一起探索解決問題的方法：
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
權(quán)利
(1)有權(quán)利了解咨詢老師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；
(2)有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
(3)有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢老師；
(4)有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；
(5)對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
義務(wù)
(1)遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；
(2)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
(3)尊重咨詢老師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
咨詢老師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：
責(zé)任
(1)遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；
(2)幫助求助者解決心理問題；
(3)嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。
權(quán)利
(1)有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料；
(2)有權(quán)利選擇合適的求助者；
(3)本著對求助者負責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。
義務(wù)
(1)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；
(2)遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；
(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
(4)尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有關(guān)特殊情況提前告知求助者。
3、咨詢時間
咨詢時間：每周1次，每次1小時。
七、咨詢過程 1、診斷評估與咨詢關(guān)系的建立階段
2、心理幫助階段
3、結(jié)束與鞏固階段
操作原理：
(1)通過談話，使求助者認(rèn)識自身的問題是因為對現(xiàn)實的歪曲認(rèn)知造成的。
(2)認(rèn)識其內(nèi)在被曲解的認(rèn)知，促使其改變固有錯誤的認(rèn)知，幫助其構(gòu)建新的合理認(rèn)知模式。
(3)以量化行為為指標(biāo)，通過新認(rèn)知模式的運用——鞏固——再運用——再鞏固，最終達到糾正的總體目標(biāo)。
具體操作步驟
第1次咨詢：時間2006年９月6日
目的：
(1)了解基本情況。
(2)建立良好的咨詢關(guān)系。
(3)探尋改變的意愿。
(4)找出張某當(dāng)前急需解決的目標(biāo)。
(5)進行咨詢分析。
方法：會談法、心理測驗法、認(rèn)知行為療法。
過程：
(1)填寫咨詢登記表，詢問其基本情況，介紹咨詢中有關(guān)事項與規(guī)則。
(2)與本人交談收集臨床資料，促使張某得到充分的渲泄，釋放內(nèi)心的焦慮和沖突。
(3)雙方共同確定咨詢目標(biāo)，矯正對疾病不合理的認(rèn)知。
(4)將測驗結(jié)果反饋給張某本人，結(jié)合問題行為作出初步分析，讓他了解問題行為的成因。
其一：自卑心理。對自己認(rèn)識不當(dāng)，評價過低，認(rèn)為自己是個沒用的人，討厭的人。
其二：性需要和道德觀念的沖突。
其三：恐懼泛化。
其四：內(nèi)向害羞的性格特點。
布置家庭作業(yè)，采用放松訓(xùn)練緩解求助者的焦慮情緒。并讓求助者做認(rèn)知家庭作業(yè)。
第2次咨詢：時間2006年９月13日
目的：
1、加深咨詢關(guān)系。
2、確定問題：提問及自我審查技術(shù)。
3、檢驗表層錯誤觀念。
方法：談話法，認(rèn)知行為療法。
過程：
1、討論家庭作業(yè)，張某對放松訓(xùn)練法的反饋。“睡眠有所改善，心情較前一段放松多了。”
2、鞏固咨詢關(guān)系。
3、采用認(rèn)知療法幫助求助者認(rèn)識癥狀產(chǎn)生和發(fā)展過程，使求助者識別自己的錯誤認(rèn)知和觀念。以社交受挫事件為線索去探尋求助動詞者的負性自動思維，通過回憶、想象的方式引導(dǎo)求助者去探尋，自己為什么會這樣。求助者的歪動詞曲認(rèn)知和錯誤觀念有：“自己是一只不會變成天鵝的丑小鴨”或“我的目光是不正常的，不道德的。”改變功能失調(diào)的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的及功能失調(diào)的思維。咨詢師引導(dǎo)求助者通過一種評價過程來確認(rèn)這些歪曲和功能失調(diào)的認(rèn)知。通過與咨詢師合作共同努力，求助者學(xué)會把他們的想法和現(xiàn)實中發(fā)生的事件區(qū)分開來。
4、布置家庭作業(yè)：
1)把認(rèn)為自己想法不合理的地方寫在本子上，并寫出想法合理的地方。
2)從成長經(jīng)歷中自我剖析對現(xiàn)在心理問題產(chǎn)生負面影響的事件。
5、繼續(xù)完成放松訓(xùn)練的家庭作業(yè)。以日記的形式記錄下來。
第3次咨詢：時間2006年１０月20日
目的：
1.分析自己心理問題產(chǎn)生的深層原因（核心錯誤觀念）
2.提高自我情緒和行為的調(diào)控能力。
方法：談話法，認(rèn)知行為療法。
過程：
1.
反饋咨詢作業(yè)：通過對家庭作業(yè)的分析，使求助者明白，是現(xiàn)實生活事件使他產(chǎn)生了心理沖突，但是她核心的錯誤觀念導(dǎo)致了他的不良情緒和行為。部分內(nèi)容如下：
咨詢員：你偷偷注視一個漂亮女孩，她瞪了你一眼并罵了你，你不敢看她，這是可以理解的。你們班的同學(xué)知道這件事，你在他們面前覺得不好意思，這也情有可原。但你連陌生人都不敢看，這就不合情理了。
當(dāng)事人：我覺得只要我看他們，他們就會看著我。
咨詢員：是否別的人都不干自己的事情，都圍著你看？
當(dāng)事人：不是。
咨詢員：要不要在身上貼“不許看我的字？
當(dāng)事人：那人們就都來看我了！
咨詢員：那你剛才說的別人都看你，是否是真的？
當(dāng)事人：是我頭腦中想象的……
咨詢員：即使別人看你，也很正常，你為什么害怕呢？
當(dāng)事人：別人一看我，就會討厭我。
咨詢員：是你頭腦中想象的，是嗎？
當(dāng)事人：是。
咨詢員：假如現(xiàn)在有這樣一個人，他想象著一只大老虎走進房間，想著想著就被嚇得哇哇亂叫。你覺得什么年齡的人才可能這樣呢？
當(dāng)事人：小孩，小孩才可能這樣。
咨詢員：為什么？
當(dāng)事人：成年人不會把想象的東西當(dāng)成真的……這是不合邏輯的。
咨詢員：你想象著別人都在看你、都討厭你，為此真的緊張和害怕，不愿見人。這到底是成人的邏輯還是幼兒的心理？
當(dāng)事人：似乎是幼兒心理，不合乎成年人的邏輯。
此后咨詢員進一步步為營向當(dāng)事人解釋了其行動是由成年人不應(yīng)有的恐懼心理所支配的，這種恐懼心理往往在幼年期形成，在成年后，遇到心理沖突后即顯現(xiàn)出來，并起支配作用。要用成年人的態(tài)度來對待它。咨詢員要求當(dāng)事人思考、寫書面體會和回憶生活經(jīng)歷。
在第四次咨詢中，當(dāng)事人一個人來，沒有讓家人陪同，他表示情緒有好轉(zhuǎn)，但仍有恐懼心理。咨詢員進一步強化當(dāng)事人的成人感，要用成人的方式去對待問題，不能讓幼兒心理主宰自己的行動。
上述認(rèn)知調(diào)節(jié)采用認(rèn)知領(lǐng)悟療法，效果較好。張某經(jīng)過4次咨詢，消除了不合理的認(rèn)知，癥狀大為減輕，敢上班、上街了。
八、咨詢效果評估
1、求助者本人和其他人的評價
(1)張某情緒明顯好轉(zhuǎn)，自述“恐懼心理得到改善，睡眠很少驚醒，質(zhì)量有所提高”。
(2)朋友和同事說：“張某又回到了從前，精神放松，情緒穩(wěn)定，心情好轉(zhuǎn)了。
2、咨詢師評估
通過回訪，了解張某本人目前狀態(tài)穩(wěn)定，精神面貌較初訪時大有好轉(zhuǎn)。焦慮情緒得到控制。恐懼感消失，張某自述：“癥狀較為減輕，敢上街，準(zhǔn)備復(fù)學(xué)了。”咨詢基本上達到預(yù)期目標(biāo)。
3、心理測驗評估：
使用SAS和SCL-90對求助者的焦慮情緒進行測量，SAS標(biāo)準(zhǔn)分34分，SCL-90各項指標(biāo)均已恢復(fù)正常。說明求助者心理問題已經(jīng)基本得到了解決。
