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概述

局部晚期直腸癌仍然是一個重大的公共衛生問題。由于直腸癌局部和遠處的復發率都較高，因此，長久以來這是一個困擾人類的問題。術前進行的標準化的化放療和經直腸粘膜切除極大地降低了局部復發率。在直腸癌治療中，雖然已經嘗試采用更有效的放療增敏治療來試圖改善治療的效果，但并未成功。

目前，由于局部治療效果的改善，遠處復發成為了所面臨的主要問題。目前已經證實輔助化療對結直腸癌患者有益。包含氟尿嘧啶和奧沙利鉑在內的輔助化療成為了很多患者的標準化治療方案。然而，在術前放化療和直腸手術治療之后，很難找到高度有效的化療方案。鑒于此，新的新輔助化療成為了研究的熱點。

目前，研究方向主要有下面幾個——新輔助化療的療效、新輔助化療繼之以放化療、新輔助放化療繼之以化療。最初的研究結果令人振奮，但是目前仍缺乏確定的 III 期研究的證據。

背景

據估計 2014 年在美國新確診的結直腸癌患者將超過 136000 例, 并且結直腸癌相關的死亡數將達到 50000 例。診斷為直腸癌的患者將會達到 40000 例左右。在過去的數十年中，結腸鏡篩查的應用顯著增加，因此結直腸癌的發病率也相應降低。與之相對，在美國，在年齡小于 50 歲的個體中，觀察到了遠端結腸和直腸癌發病率的輕微增加。

在過去的三十多年中，直腸癌患者的預后在逐步得到改善，這主要歸功于治療方案的改善。在標準化放療應用之前，局部和遠處復發是直腸癌患者治療中所存在的主要問題。由于局部復發率高到令人難以接受，所以促進了改善局部控制情況的治療的發展。

在之后的幾年中，術前放療——尤其是基于 5-FU 的放化療——改善了直腸癌患者的預后。最初的獲益體現在局部復發率的降低，對無疾病生存期和總體生存期也存在影響。此外，經研究證實，與術后放化療相比，術前放化療所帶來的治療獲益更大。因此，在局部晚期直腸癌患者的治療中，基于 5-FU 的新輔助放化療成為了標準治療方案中的一員。

從針對放化療進行研究開始，直腸癌手術的方式得到了顯著的改善，TMS 成為了標準的治療方式。這種術式需要切除全部的直腸系膜，包括原發腫瘤和相關周圍淋巴結，整個過程需要極度小心，以免損傷直腸系膜平面。

單中心研究報道 TME 出現后局部復發率低至 4-9%，而在常規手術方案后局部復發率為 32-35%。當然，術前放療顯著改善了手術的局部控制率，但是，需要注意的是，局部控制率的降低主要歸功于放化療所帶來的治療獲益。

在荷蘭進行了一項針對新輔助化療的研究，該研究觀察的是短期術前放療（5*5 Gy）結合現代手術方式 TME，對改善對腫瘤的局部控制的影響。

短期術前放療和基于 5-FU 的新輔助化放療這兩種不同治療方式是可以比較的，但是短期術前放療在美國還沒有得到廣泛應用。假設數據支持術前放化療，同時證實了 TME 給患者預后所帶來的獲益，那么對于局部晚期直腸癌患者（T3、T4 或淋巴結陽性）而言這兩種方案就是標準的治療方法。大部分的指南也支持增加術后輔助化療，該治療方案用于大部分的患者。

但是在接受綜合治療的直腸癌患者中，輔助化療的數據結果還不多，一般認為輔助化療是治療必要的組成部分。GITSG 方案在中期分析后就停止研究了，原因在于中期分析已經證實了輔助化療（聯合或不聯合放療）能改善復發率和無疾病生存期。但是并未觀察到治療對生存獲益的改善。

然而，后續發表的 NSABP R-01 研究——應用基于 5-FU 的輔助化療（5-FU、司莫司汀和長春新堿），NCCTG 研究則在放療的基礎上增加了 5-FU 和 methyl-CCNU，這兩個研究都證實了術后化療可以改善患者的生存情況。但是當時的化療方案并不是現今結直腸癌患者的標準治療方案。通過調查研究，5-FU 靜滴或 5-FU 和亞葉酸靜脈注射成為了最佳治療方案。

之后的研究則證實了卡培他濱的治療效果并不低于上述方案。MOSAIC 研究和 NSABP C-07 研究證實了在結腸癌患者中，在基于 5-FU 的化療方案的基礎上增加奧沙利鉑治療能額外改善無疾病生存期。基于上述結果，在 III 期結腸癌或是 II 期高危結腸癌患者中，基于 5-FU 的化療方案，尤其是 FOLFOX 方案成為了常規選擇。

Cochrane 薈萃分析對 21 個隨機對照研究進行了回顧，支持在直腸癌患者中也可應用上述方案，并證實了在接受基于 5-FU 的輔助治療的患者中，復發風險能降低 25%。

另一方面，最近發表了 EORTC 22921 研究的長期結果。該研究是 2*2 析因設計研究，研究評價了在術前放療的基礎上增加同步化療（5-FU 和亞葉酸）、或在術后進行，亦或在術前和術后同時進行所產生的不同療效。額外增加化療（無論是同步化放療還是術后化療）都能顯著增加局部控制率。

然而，輔助化療對無疾病生存期或總體生存期尚不會產生明顯的影響。因此，從某些方面來看，這些結果也有令人失望的地方，但重要的是我們需要認識到患者對化療的堅持率很低——術前化療為 82%，術后化療僅為 42.9%。

這一方面是因為患者的依從性差，另一方面是因為并沒有應用目前的標準治療方案（基于奧沙利鉑的治療方案），因此很多人是帶著質疑的態度來看待這些陰性的研究結果的。目前還缺乏總結性的數據，因此在直腸癌患者中如何更好的整合化療還留有討論空間。

為了證實上述治療獲益的存在，人們進行了數個調查性研究，比如在 5-FU 的基礎上增加放療增敏藥物。在轉移性腫瘤患者中，已經確定了伊立替康、奧沙利鉑、貝伐單抗和抗 EGFR 治療能改善生存預后，但是當與基于 5-FU 的放化療方案相比較時，目前還不能證實上述治療的優越性。

此外，在早期結直腸癌患者中，除了奧沙利鉑之外，還不能證實上述這些藥物作為輔助治療改善上述患者預后的效果。對新的輔助化療藥物的測試及對放療增敏藥物的研發或許仍能帶來治療獲益。然而，由于術后化療和術后放化療所帶來的毒性反應增加，因此會導致治療開始的延遲和治療的提前終止，從而降低了治療的潛在獲益。

CAO/ARO/AIO-94 研究證實了與術前放化療相比，術后放化療會增加 3/4 級急性不良反應事件的發生率，前者為 27%，后者為 40%，并且長期不良反應事件的發生率也增加，分別為 14% 和 24%。足劑量的放療和化療在術前進行的完成率為 92% 和 89%，在術后進行的完成率僅為 54% 和 50%。

需要注意到的是，EORTC 22921 研究結果提示患者對術后化療的耐受性和依從性向來不好，這可能是造成無法證實術后放療給患者帶來獲益的原因。事實上，據報道在每 3 例患者中至少有 1 例患者會由于各種各樣的原因不會接受術后化療。即使在那些最終接受化療的患者中，術后并發癥也會延遲輔助化療開始的時間，以及影響患者的生存期。

由于在術前化療所帶來的毒性反應更小，患者對治療的依從性也會改善，因此，越來越多的研究開始進一步設計針對局部晚期直腸癌患者的新輔助治療方案。本文中余下的部分將會關注最新的一些結果，以及正在進行之中的新輔助治療的療效。三種主要的治療策略如下，新輔助化放療繼之以化療、誘導化療繼之以化放療以及單獨應用新輔助化療。

單獨應用新輔助化療

由于最近的手術技術能達到極好的局部控制率，大部分的復發都為遠處轉移，因此，需要把注意力轉換到系統治療上。目前的治療方案為近 6 周的新輔助化放療、術前有 6-8 周的恢復期，在考慮進行輔助治療前還需要另外 4 周的恢復期。

因此，按照標準方案來看的話，全劑量系統治療開始的時間至少會延遲 4 個月。從理論上來看，盡早開始化療對微轉移灶治療有利，因此有望減少遠處復發發生率。此外，在已經發表的大量研究中，放療并不能改善患者的生存期，因此單用化療的話可能避免增加毒性反應。

放療相關的毒性反應并不是輕微的，與放療單用相比，放化療對大便失禁和性功能障礙的影響更大。與僅接受手術治療的患者相比，接受化放療的患者的大便習慣變化更明顯，每天腸道蠕動增加，夜間蠕動增加，以及間歇性或經常性失禁的發生率增加，因此需要應用床墊。

然而，放療在直腸癌治療中的地位已經奠定。此外，MRC CR07/NCIC-CTG C016 研究比較了術前短期放療和選擇性術后化放療，結果證實選擇性化放療對局部復發率和 DFS 的影響不劣于術前短期放療。

在亞組分析中，放療的獲益在接受 TME 的患者中能維持，但是 TME 并不是研究的標準方案。接受任何形式的放療的患者不足 50%。這些因素都會限制這些研究結果在目前患者群體中的應用。MERCURY 最近更新的結果提示術前 MRI 切緣評估或許有助于預測哪些患者切緣干凈，陰性預測值達 94%，這或許能部分減輕我們的擔憂。這樣的評估有助于針對患者制定個體化的治療方案，降低治療可能帶來的危害。

與其他治療方案相比，將新輔助化療作為唯一的治療方案的經驗極其有限。然而，最初的研究結果令人振奮。在 2000 年初所進行的一個單中心研究針對 II 期和 III 期直腸癌患者的新輔助 IFL 方案（每周應用伊立替康、5-FU 和亞葉酸）進行了分析，該研究結果提示在經過 2 個月的治療之后，在 26 例患者中的 15 人（58%）的腫瘤分期下降了，其中一人（4%）達到了病理完全緩解（pCR）。

該研究的 5 年 DFS 為 75%，受試者中有 3 例出現了骨盆復發。該研究中重要的一點是由于大部分的研究焦點都在基于奧沙利鉑的方案上，所以伊立替康在輔助治療中所帶來的獲益并未得到證實。

最近在日本進行一項多中心研究評估了在高危直腸癌患者術前應用 4 個療程的新輔助 CAPOX（卡培他濱 + 奧沙利鉑）聯合貝伐單抗的效果，該研究中 59.4% 的患者為 T4，50% 的受試者為腫瘤距痔環小于 5cm。研究納入了 32 例受試者，91% 完成了既定的化療方案，R0 切除率達 90%。13% 的患者達到了 pCR，共有 37% 的患者腫瘤出現了消退。

日本的另一個研究小組最近同樣應用 CAPOX 聯合貝伐單抗對高危直腸癌患者進行治療（T4 或淋巴結陽性）。研究共評估了 25 例患者，其中 7 人在治療 2-3 個療程后終止了治療。有 1 例患者（4%）達到了 pCR，其余的大部分患者腫瘤分期都降低了，之后 92% 的患者接受了手術治療（全部為 R0 切除）。然而，26% 的患者出現了術后并發癥，在為期 31 個月的隨訪過程中，有 5 例出現遠處復發（其中 1 人同時伴有局部復發）。

對高危直腸癌患者而言，新輔助化療或許能帶來治療獲益，但是由于樣本例數少，患者的預后較差，難以分析得到的結果。因此在局部復發高危患者中，應該謹慎地減少局部治療。

對于平均風險的患者而言，也應該進行上述評估。Memorial Sloan Kettering 對 20 例結直腸癌患者進行了回顧，這些患者接受的是 FOLFOX+/- 貝伐單抗，結果證實 pCR 達到了 35%。

該研究小組也進行了另一項針對直腸癌患者的前瞻性評估，所納入的受試者為標準風險的患者，為 T3 或淋巴結陽性，腫瘤距痔環大于 5cm，不存在巨大淋巴結。如果患者的分期為 T4 則不納入研究。在該研究中，32 例受試者接受了 6 個療程的 FOLFOX 和貝伐單抗治療，繼之以 TME。如果患者對治療的反應不佳，那么就安排放療。

研究結果提示所有的受試者的腫瘤都出現了消退，R0 切除率達 100%，pCR 達 25%。在為期 53 個月的隨訪之中，局部復發率為 0%，4 年 DFS 為 84%。

這些研究結果令人振奮，但是一小部分患者顯著阻礙了我們評估上述方案給患者帶來的真正獲益情況。表 1 列舉了既往所進行的新輔助化療研究。

這些令人振奮的研究結果促進了一個前瞻性隨機對照研究的出現——PROSPECT 研究，一個 II/III 期研究，研究的目的在于確定在非巨大 II/III 期直腸癌患者中，術前應用 6 個療程的 FOLFOX 方案及選擇性放化療方案的有效性。研究者將受試者隨機分為兩組，一組在術前接受 FOLFOX 方案，另一組則接受術前放化療，術后的治療方案則留待研究者根據患者情況再決定。

在僅接受化療的患者中，在術前治療中，放化療僅用于直腸腫瘤減少小于 20% 的患者中，術后治療中，放化療僅用于切緣陽性的患者。MRI 用于指導治療，DFS 為主要終點事件。

評估術前化療療效的相似的研究也正在進行之中。BACCHUS 研究是一個中型的 II 期研究，研究主要評估的是兩種不同方案的有效性和毒性反應，方案一是 6 個療程的 FOLFOX 方案聯合貝伐單抗，方案二是 6 個療程的 FOLFOXIRI（5-FU、亞葉酸、奧沙利鉑和伊立替康），在最后的一個療程中，兩組患者都接受貝伐單抗治療。

在該研究中，放化療為選擇性應用，研究的主要結局是 pCR 率。目前在中國也有一個正在進行的 3 組隨機對照 II 期研究，該研究主要對三個不同的治療方案進行了評估，第一個為 4 個療程的術前 FOLFOX 方案，第二個方案為 FOLFOX 繼之以基于 FOLFOX 的放化療，第三個方案為放化療聯合 5-FU。研究的主要終點事件為 3 年 DFS。

在未來的幾年中，上述所提到的研究的結果是十分重要的，有助于系統的形成直腸癌治療的體系，但是，新輔助化療仍然在探究階段，并且經驗有限，再加上缺乏相關的數據來預測哪些局部晚期的患者有可能會放棄化療，因此仍然需要進行進一步的研究來探索。

新輔助化療繼之以放化療

這種治療方式或許是最常被研究的治療策略，誘導化療繼之以放化療是一種極具吸引力的治療方案。由于認識到遠處轉移是最主要的危險因素，因此需要維持早期系統治療。同樣，切緣陽性的患者局部復發風險也很高，對風險增高（遠端腫瘤、粘膜外浸潤、T4 或巨大淋巴結）的患者進行聯合治療所得到的獲益更大。

在 50% 至 60% 的晚期結直腸癌患者中，化療聯合 FOLFOX 或 FOLFIRI 方案增加患者對治療的反應。誘導化療能早期治療微轉移性病變，降低原發腫瘤的分期。反之，在放化療后立即進行化療，或許能達到最佳的局部控制，有望增加完全緩解率。

然而，我們應該注意到在諸如肛門癌、肺癌或頭頸部腫瘤中，并沒有數據支持上述治療獲益的存在。此外，從理論上來說，在放療前進行化療的話有可能會增高對放療不敏感的腫瘤克隆的出現風險。

至今為止，有數個研究評價了誘導化療繼之以放化療的結果。EXPERT 和 GCR-3 研究都評估了 12 周的 CAPOX（卡培他濱 - 奧沙利鉑）誘導治療繼之以放化療的療效。其中，EXPERT 研究納入了 104 例接受上述治療方案的患者，他們也同時接受 12 個月的輔助卡培他濱治療。97 例患者接受了手術切除治療，其中 20% 的患者達到了 pCR。在這一高危組中，接受手術治療的患者的 3 年無進展生存率為 68%，3 年無復發生存率為 74%。

西班牙 GCR-3 研究則隨機納入了 108 例局部晚期患者，治療方案有兩種，其一是 CAPOX 誘導治療繼之以放化療，另一治療方案為放化療繼之以術后輔助 CAPOX 治療。這一患者群體同樣是高危人群。

根據 MRI 結果這些患者都是局部晚期病變患者，納入標準包括切緣受累或可能受累、腫瘤距痔環≤6cm、可經手術切除的 cT4 及淋巴結受累。兩組患者的預后可進行比較，pCR 率分別為 13% 和 14%。最近的隨訪數據指出，5 年的 DFS 分別為 60.7% 和 64.3%（不存在顯著差異），局部復發率分別為 7.1% 和 1.9%（差異同樣不具有統計學顯著意義）。

在接受術前化療的患者中有 19% 出現了 3/4 級毒性反應，而在接受術后化療的患者中有 54% 出現了 3/4 級毒性反應。完成 4 個療程化療的患者在術前化療組所占的比例更高，分別為 94% 和 57%。雖然，治療并沒有明顯改善患者的預后，但是我們得到的信息是與術后化療相比，術前化療所帶來的急性毒性反應更低。

CONTRE 研究所應用的方案是在化放療之前先行 8 個療程的 FOLFOX 方案。在預實驗的報告中，雖然該研究僅納入了 30 例患者，但是 pCR 達到了 33%。另一個丹麥的研究小組評估了在放化療之前先行 2 個療程的 CAPOX 方案，II 期研究納入了 85 例中危的直腸癌患者，研究結果令人振奮。pCR 率為 25%，5 年 DFS 和總體生存率分別為 63% 和 67%。

此外，比利時所進行的另一個隨機 II 期研究比較了兩種不同的治療方案，其一是 2 個療程的 FOLFOX 方案繼之以放化療，其二是放化療單用。在納入了 57 例患者之后，由于治療后腫瘤的分期得到了顯著的降低，該研究提早結束。誘導化療所帶來的 3/ 級毒性反應事件更多。

最后，在放化療前應用 1 個療程的 CAPOX 方案與 CAPOX 方案的結果相似，如在降低腫瘤的分期、pCR 率和 R0 切除率上的結果相似。但是由于存在患者選擇和樣本量小的問題，仍然難以對不同方案進行評價。

其他的研究也評估了在上述方案的基礎上增加靶向治療所帶來的獲益，其中最著名的為 EXPERT-C 和 AVACROSS 研究。EXEPERT-C 研究比較了兩種不同的治療方案，即在術前先行四個療程的新輔助 CAPOX 治療繼之以放化療聯合或不聯合西妥昔單抗。

研究者納入了 165 例由 MRI 確定的高危直腸癌患者。之后，數據證實西妥昔單抗僅用于 KRAS 野生型患者。因此，在 90 例 KRAS 野生型患者中分析了研究的主要終點事件——完全緩解。西妥昔單抗能增加對治療的反應率（放化療后 95% vs 73%），但是無論是否應用西妥昔單抗，完全緩解率卻沒有顯著差異（11% vs 9%），并且 PFS 也沒有觀察到差異。

在經過了為期 63.8 個月的隨訪之后，探索性分析納入了 RAS 測試（KRAS 非外顯子 2 和 NRAS），對預后不產生顯著影響。然而，在應用西妥昔單抗治療之后，下列指標表現出改善的趨勢，完全緩解率（15.8% vs 7.5%）、5 年 PFS（78.4% vs 67.5%）和 5 年 OS（83.8% vs 70%）。

AVACROSS 研究則在中危患者中證實了令人振奮的結果。CAPOX 和貝伐單抗被用于誘導治療和之后的放療增敏劑。雖然，47 例患者（98%）都接受了 R0 切除，并且 pCR 率達到了 36%，但是術后的并發癥卻增多了。有 11 例患者（24%）需要再次接受手術治療。其他以這種形式應用貝伐單抗作為新輔助治療的研究也報道了相似的高并發癥率。表 2 列舉了新輔助放化療繼之以放化療的研究總和。

如前所述，現有的數據主要來自于小型的 II 期研究，這些研究具有較大的異質性，如 T4 患者所占的比例、放療的劑量和手術的時機。所有的這些因素都可能對 pCR 率造成影響。

III 期隨機研究的目的在于評估上述因素的影響。有一個法國的 III 期隨機對照研究 PRODIGE 23 研究（共納入了 460 例患者）在晚期直腸癌患者中評估了下述兩種不同的治療方案，第一個是在放化療之前行新輔助 FOLFRINOX 方案，另一個是行標準放化療。此外，正在進行之中的英國 COPERNICUS 研究評估了在短期放療之前行 4 個療程的新輔助 FOLFOX 方案，之后立刻行手術治療的療效。

新輔助放化療繼之以化療

放化療仍然是標準的新輔助治療，其治療獲益已經得到了證實。最初采用這種治療方案的目的在于減少由其他方案所帶來的并發癥的干擾風險。由于這可能是決定性的治療，任何初始化療可能帶來的不利影響都應該避免。

此外，隨著開始關注針對直腸癌的非手術治療方式，有數據提示隨著放化療完成至手術評估之間的間歇期的延長，對治療反應或許會改善，主要表現為 pCR 率增加，正如在肛門癌中觀察到的一樣。但是需要進一步的驗證，并且如果在放療和手術治療之間的時間過長，那么有可能會出現纖維化增加以及增加手術干預的難度。

盆腔放療或許會影響后續全劑量化療的進行，從而影響化療的療效。還需要注意的是，如果首先實施放化療的話，那么或許不能充分評估化療的療效。

有數個研究小組在局部晚期直腸癌患者中進行了長療程放化療繼之以術前化療的研究。有兩個研究組評估了初始放化療聯合卡培他濱，之后在手術前再進行 2-4 周的卡培他濱的方案。研究結果證實該治療方案可行，并且不會顯著增加急性毒性反應或術后并發癥。此外，pCR 率和其他方案可比，但是長期的預后結果并不成熟。

在意大利進行的一項研究在放化療之后繼之以 2 個 3 周療程的卡培他濱治療（1250mg/m2 每日兩次），長期隨訪結果令人振奮。病理完全緩解率為 18%，5 年 DFS 為 85.4%。對腫瘤距肛緣≤6mm 的患者而言，括約肌保存率為 62%。在該研究中，T4 患者或其他高危特征的患者很少，或許從一定程度上造成長期隨訪結果很好。

與其他策略相比，基于氟嘧啶和奧沙利鉑的聯合治療方案也被嘗試了。在最近一個針對高危局部晚期直腸癌患者的研究中，1 個療程的 CAPOX 繼之以放化療聯合 CAPOX。在納入的 36 例患者中，13 例（36.1%）達到了 pCR。

一個荷蘭的報道納入了 50 例轉移性但是不可經手術切除的直腸癌患者，在這些患者中評估了短期放療（5*5 Gy）繼之以 6 個療程的 CAPOX 方案聯合貝伐單抗（在放療完成后 2 周內進行）治療方案。最終有 72% 的患者可以接受根治性手術治療。43 例患者（90%）的原發直腸腫瘤可經手術切除，4 例患者進行了 R1 切除。

在那些原發腫瘤切除的患者中，47% 的腫瘤分期降低，pCR 率達 26%。在 R0 切除后僅有 2 例患者出現局部復發。短期放療繼之以即刻全劑量系統治療能降低腫瘤分期，僅輕度延遲了系統治療的開始。

在長療程放化療上所獲得的經驗更多。在美國所進行的一個非隨機多中心研究中，144 例 II 期和 III 期直腸癌患者被分成 2 組。兩組都在最初接受基于 5-FU 的放化療。第一組的受試者在治療完成后 6-8 周內進行手術治療。第二組在治療后 4 周再次進行評估，如果此時存在患者對治療存在臨床反應的證據，患者就接受 2 個療程的 FOLFOX，在完成后 3-5 周內接受手術治療。

在接受額外化療的組中（手術干預延遲），總體病理緩解率得到了改善，但是 pCR 率的差異并沒達到統計學顯著差異，分別為 18% 和 25%。重要的是，雖然骨盆纖維化有輕度增加，兩組的并發癥率卻無顯著差異。

在該研究中，預實驗中還有一組納入了 48 例患者的第三組，在該組中，受試者們進一步接受了 2 個療程的 FOLFOX，手術推遲時間又延長了 4 周，pCR 率增加至 31%，并發癥率未增加。因此，初始放化療繼之以術前化療的效果至少和其他方案一樣。表 3 列舉了應用上述方案的研究額總和。

多個研究正在進行之中，波蘭結直腸癌研究小組正在進行一個 III 期研究，該研究比較了術前短期放療繼之以 3 個療程 FOLFOX 方案和常規放化療（50.4Gy 及同步 5-FU）。研究期望納入 540 例患者，如果研究得到陽性結果的話，那么能改變美國放療和腫瘤科醫師的臨床實踐。中期分析提示不同組的受試者在急性毒性反應或局部有效性方面不存在顯著差異，短期放療組的 pCR 率有改善的趨勢，分別為 21% 和 9%。

同樣具有重要意義的是 III 期 RAPIDO 研究，該研究的設計和上述相似，但是其把整個同步治療方案提前至術前治療環節。該研究僅納入 MRI 評估為高危的受試者。在該研究中，短期放化療繼之以 6 個療程的 CAPOX 方案和長期放化療的療效進行評估。術后輔助化療方案則根據不同的個體的具體情況來制定。

結論

在結直腸癌患者中，只要早期發現的話，預后還是能得到改善的，住這主要是歸功于篩查的增加。在很大部分的患者中，手術技巧的改善、術前放療和輔助化療的整合都給患者帶來了臨床獲益。最近基于 5-FU 的放化療方案得到了陰性的結果。同時，結直腸癌患者的輔助放化療方案的研究除了基于氟尿嘧啶和奧沙利鉑的聯合治療外也沒有進一步的發展。

在直腸癌患者中，新輔助治療能幫助改善現有的治療方案。通過不同層次的治療，有望改善患者的無疾病生存率和總體生存率，同時通過對治療方案的選擇有望降低毒性反應的發生率。除了臨床指標之外，生物標記的確定也能幫助制定個體化的治療方案。臨床研究的支持仍然是改善患者預后的重要的部分。