病史特點(diǎn)：
發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，只是疾病的一種表現(xiàn)。在臨床各科也是一個(gè)令人頭疼的問題，伴有發(fā)熱的疾病極多，一時(shí)未能查明原因的發(fā)熱性疾病是臨床醫(yī)生常常遇到的問題。本月借本版與各位戰(zhàn)友共同探討臨床中這個(gè)常見的臨床表象的病因、診斷、治療以及一些典型病例的分析。
歡迎各位發(fā)表自己的看法。
木易楊：
發(fā)熱的定義
健康成人的正常體溫相對恒定，但不可能用一個(gè)數(shù)字 (例如 37℃) 來表示。口腔溫度 (舌下測溫) 范圍約為 36．3—37．2℃。直腸內(nèi)溫度一般比口腔的約高 0．3—0．5℃，腋窩溫度比口腔的約低 0．2 一 0．4℃。不同個(gè)體的正常體溫略有差異，少數(shù)健康成人口腔溫度可稍低于 36．3℃或稍高于 37．2℃。正常體溫一晝夜間有輕微的被動(dòng)，晨間稍低，下午稍高，但波動(dòng)范圍不超過 1℃。在生理狀態(tài)下，體溫也有輕微的波動(dòng)，如小兒的代謝率較高，其體溫可較成年人稍高。老年人代謝率較低．其體溫可較青壯年人稍低。婦女月經(jīng)期體溫可較平日為低，而在排卵期與妊娠期則稍高。飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然進(jìn)入高溫環(huán)境、情緒激動(dòng)等，均可使體溫稍高。這些體溫的暫時(shí)性升高，雖無重要臨床意義，但在確定為發(fā)熱之前，必須予以識別。
發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對于致病因子的一種全身性反應(yīng)。一般說來，口腔溫度在 37．3℃以上，或直腸內(nèi)溫度在 37．6℃以上．且除外上述的生理因素，可認(rèn)為有發(fā)熱。
木易楊：
“不明熱”（fever of unknown origin，F(xiàn)UO 或 pyrexia of unknown origin，PUO）是指經(jīng)歷了一定熱程合常規(guī)檢查后未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的發(fā)熱．現(xiàn)大多采用 Petersdorf 和 Beeson(1961) 給 FUO 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：熱程至少 3 周，經(jīng)一周的住院檢查以后仍不能診斷。
木易楊：
發(fā)熱的病因
引起發(fā)熱的疾病很多，可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類：
(一) 感染性發(fā)熱 占最大多數(shù)，包括由各種急、慢性傳染病
和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。
(二) 非感染性發(fā)熱 由下述原因引起：
1．血液病 如白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等。
2．變態(tài)反應(yīng) 如風(fēng)濕熱、藥熱、血清病等。
3．惡性腫瘤、如惡性淋巴瘤、癌等。
4．結(jié)締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。
5，物理性及化學(xué)性損害 如熱射病，大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、五氯酚鈉中毒等。
6．神經(jīng)源性 如腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂。
7．其他 如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重失水或出血、無菌性膿腫、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等。
木易楊：
發(fā)熱疾病的檢查
發(fā)熱的原因復(fù)雜，常造成診斷上的困難。因此，遇有發(fā)熱原因未明的病人，必須認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行全面的診查，并結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，以便及時(shí)確立診斷斷。有時(shí)還要鑒別是否為偽裝發(fā)熱。現(xiàn)將對發(fā)熱有一定鑒別診斷意義的幾方面情況略述于下。
詳細(xì)詢問病史往往對發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供
重要線索，例如：發(fā)病地區(qū)及季節(jié)，對傳染病與寄生蟲病持別重要。某些寄生蟲病如血吸蟲病、黑熱病、絲蟲病等有嚴(yán)格的地區(qū)性。斑疹傷寒、回歸熱、白喉、流行性腦膜炎等流行于冬春季節(jié)；傷寒、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、恙蟲病則流行于夏秋；鉤端螺旋體病的流行常見于夏收與秋收季節(jié)。麻疹、猩紅熱、傷寒等急性傳染病，病愈后常有較牢固的免疫力、第二次發(fā)病的可能性甚少。傷寒菌苗接種后在一定期間內(nèi)獲得免疫力 中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進(jìn)食不潔飲食史。瘧疾、病毒性肝炎、全身件巨細(xì)胞性包涵體病、艾滋病等可通過輸血傳染。阿米巴肝病可有慢性痢疾病史。此外，還須注意詢問職業(yè)史，如五氯酚鈉急性中毒所致的發(fā)熱與多汗，即曾有被誤診為急性感染：熱射病可被誤診為乙型腦炎或惡性瘧。
在化學(xué)合成藥物療程中出現(xiàn)原因未明的發(fā)熱要注意藥熱的可能性。藥熱一般伴有藥疹，有時(shí)臨床表現(xiàn)很似系統(tǒng)性紅班狼瘡 (藥物性狼瘡綜合征)。發(fā)熱病人應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、某些抗生素、安眠藥等，發(fā)熱反而持續(xù)．或原先無發(fā)熱而出現(xiàn)發(fā)熱者，尤其是伴皮疹者，須警惕藥熱的可能性。無皮疹的藥熱甚少見，但最易于略。
目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素等的廣泛應(yīng)用，引起二重感染 (機(jī)會感染) 而致發(fā)熱不退，或退熱后又再發(fā)熱者亦有時(shí)見之。如病人同時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱不明顯而致漏診。
木易楊：
熱型 許多發(fā)熱疾病具有特殊的熱型 (體溫曲線)、這些熱型在鑒別診斷上可有幫助。
(1)稽留熱 (體溫持續(xù)于 39—40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24 小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過 l℃) 可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性傳染病的極期。
(2)弛張熱 (體溫在 24 小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá) 2℃或更多) 可見于結(jié)核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等，也可見于傷寒和副傷寒。
(3)雙峰熱 (體溫曲線在 24 小時(shí)內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰) 可見于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。
(4) 間歇熱 體溫突然上升達(dá) 39℃以上．往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時(shí)后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，是為間歇熱；是間日瘧和三日瘧的特點(diǎn)，也可見于化膿性局灶性感染。
(5) 波狀熱 體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)．不久又再發(fā)，呈波浪式起伏；可見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等，
（6）再發(fā)熱 又稱回歸熱。熱型特點(diǎn)是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替；可見于回歸熱、鼠咬熱等。
(7) 雙相熱 第一次熱程持續(xù)數(shù)天．然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型發(fā)熱可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。
（8）不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，是為不規(guī)則熱。可見于流感、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。
發(fā)熱是疾病過程中人體的一種反應(yīng)。發(fā)熱的高低和久暫以及體溫曲線的型式，很大程度上取決于人體的反應(yīng)性．且受治療 (如解熱藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等) 的影響。因此，僅在未經(jīng)治療的典型病例，方可能有典型的熱型。
木易楊：
發(fā)熱的癥狀與體征
1．寒戰(zhàn) 寒戰(zhàn)是由于致熱原急劇作用于機(jī)體所引起，以某些細(xì)菌性感染與瘧疾最為常見。臨床表現(xiàn)為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動(dòng)與高度的寒冷感。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦膜炎、急性膽道感染、丹毒、間日瘧與三日瘧、回歸熱、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病等。寒戰(zhàn)罕見于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體病與病毒感染，一般不見于風(fēng)濕熱。
2. 面容 傷寒病人常表情淡漠：斑疹傷寒、恙蟲病、腎綜合征出血熱病人則常呈醉酒樣面容。猩紅熱病人有口唇周圍明顯蒼白；麻疹病人則呈現(xiàn)特殊的面容 (結(jié)膜充血、眼瞼浮腫、畏光、眼分泌物增多等)。面容蒼白見于急性白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、再生障礙性貧血等；結(jié)核病病人雖無明顯貧血而面容也顯得蒼白。發(fā)熱伴有面部蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特殊病征。口唇皰疹可見于大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎，而一般不見于小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧與結(jié)核性腦膜炎。
3. 皮疹 皮疹可見于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反應(yīng)、血液病、結(jié)締組織病等。不同的發(fā)疹性傳染病有不同的發(fā)疹特點(diǎn)，對鑒別診斷很有幫助。
原因一時(shí)未明的皮疹，還應(yīng)考慮血液病皮疹的可能性。不論淋巴細(xì)胞型或粒細(xì)胞型白血病、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病等，均可伴有皮膚損害，甚至可為首發(fā)的癥狀。
出血性皮疹見于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再生障礙性貧血、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、重癥肝炎等．常有皮膚出血點(diǎn)或夜班出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對提示早期診斷甚有幫助。
皮膚及軟組織的化膿病灶，常提示為發(fā)熱原因，或敗血癥的來源或并發(fā)癥。
藥物性皮炎常發(fā)生于藥物治療第 5—20 天之間，但一般以第 6—10 天為多。
皮膚出現(xiàn)黃疸．往往提示肝膽道疾病、溶血性疾病或中毒性肝損害。
4. 淋巴結(jié) 局限性淋巴結(jié)腫痛常提示局部急性炎癥病變，例如頜下淋巴結(jié)腫痛，常提示口腔與咽部感染。如急性發(fā)疹性發(fā)熱疾病伴耳后、枕骨下淋結(jié)腫痛、強(qiáng)烈提示風(fēng)疹的診斷。恙蟲病的焦癡常位于隱蔽的部位，往往因局限性 (腹股溝、腋窩) 淋巴結(jié)腫痛而導(dǎo)致焦顏的發(fā)現(xiàn)。淋巴肉瘤較常累及 1—2 組頸淋巴結(jié)，有明顯的硬度，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則顯得較硬實(shí)。
全身性淋巴結(jié)腫大是泛發(fā)性淋巴組織病變或全身性感染的病征。全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是典型霍奇金病的臨床特征；如伴有不規(guī)則發(fā)熱，應(yīng)注意傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、急性淋巴細(xì)胞型白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅班狼瘡、野兔熱、弓形體病、艾滋病等。
5. 眼、耳、鼻、口咽部 鞏膜視診有助于黃疸的早期發(fā)現(xiàn)。敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎病人可出現(xiàn)眼結(jié)膜瘀點(diǎn)，是有價(jià)值的診斷支持點(diǎn)之一。眼底檢查可能有助于急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等疾病的診斷。
如忽略檢出慢性化膿性中耳炎，可漏診耳原性腦膿腫。
病人有鼻咽癥狀時(shí)，如僅考慮急性上呼吸道炎癥，可未能及早發(fā)現(xiàn)麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、急性病毒性肝炎與肺炎支原體肺炎。
口、咽部視診對發(fā)熱病人是不可忽略的常規(guī)檢查。
6. 呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道炎癥的主要病征。上呼吸道感染雖可能有高熱。但常無呼吸困難，而毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎或伴有大量胸腔積液的滲出性胸腔炎時(shí)則常有呼吸困難，甚至鼻翼扇動(dòng)。
大葉性肺炎發(fā)病時(shí)體溫突然上升至 39—40℃，伴惡寒、寒戰(zhàn)，以后幾天內(nèi)保持高熱狀態(tài)，晝夜波動(dòng)很小，最后往往驟然下降至正常。支氣管性肺炎、肺炎支原體肺炎、結(jié)核性肺炎及滲出性胸膜炎體溫上升較為緩慢，維持于不太高的水平，晝夜間波動(dòng)較大而不規(guī)則。當(dāng)有化膿性變時(shí) (肺膿腫、肺壞疽、膿胸)，通常發(fā)熱很高，晝夜間波動(dòng)很大、住往于熱退時(shí)大汗淋漓、活動(dòng)性肺結(jié)核則常以咳嗽、潮熱、盜汗、消瘦等為主要癥狀。
發(fā)熱兼有胸部病征時(shí)，應(yīng)作胸部 x 線檢查。
7. 循環(huán)系統(tǒng) 心血管疾病的主要癥狀是心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難、紫紺與水腫。伴有發(fā)熱的心血管疾病可見于心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、臟器血管梗塞 (肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞等)、血栓性靜脈炎等疾病。
發(fā)熱期間出現(xiàn)的器質(zhì)性心瓣膜雜音，或原來的心雜音響度明顯增強(qiáng)或音質(zhì)改變，強(qiáng)烈提示心內(nèi)膜炎的可能性特別是出現(xiàn)樂性雜音時(shí)、常提示瓣膜穿孔或腱索斷裂的出現(xiàn)。
心包炎的病征是心包摩擦音與心包積液征。心包摩擦音可經(jīng)聽診而確定。心包積液—般可經(jīng)體格檢查、x 線透視而查出．超聲檢查也有診斷意義，必要時(shí)經(jīng)診斷性穿刺而證實(shí)之。風(fēng)濕性、非特異性、結(jié)核性心包炎發(fā)熱往往不高，而化膿性心包炎時(shí)則往往發(fā)熱高而波動(dòng)大，多伴有惡寒或寒戰(zhàn)。
心肌炎一般只有中等度發(fā)熱或微熱。發(fā)熱與心率的比例常不相稱 (體溫上升不高而心率卻顯普增快或顯著減慢)，或出現(xiàn)各型心律不齊而提示診斷。如兼有第一心音減弱、心臟普遍性增大、奔馬律，則心肌炎的診斷大致可以確定，但輕癥病例須經(jīng)心電圖描記方能發(fā)現(xiàn)。
臟器血管梗塞以突然發(fā)作的局限性疼痛為主訴，以后才有輕度或中等度發(fā)熱，發(fā)熱這—癥狀無助于提示早期診斷。
8. 消化系統(tǒng) 發(fā)熱病人常有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或腹瀉，但這些癥狀無特異性，對發(fā)熱疾病較少鑒別診斷意義。消化障礙癥狀雖可起自消化系統(tǒng)疾病本身，但許多由于全身性疾病，特別是急、慢性傳染病與惡性腫瘤。加過分注意局部癥狀，可能將其他嚴(yán)重的全身性疾病誤診為急性胃腸炎。發(fā)熱伴有明顯腹痛要考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、壞死性腸炎及急性腹膜炎等疾病。
9. 肝、啤腫大 肝、脾兩臟器關(guān)系相當(dāng)密切。發(fā)熱伴有肝、脾腫大，應(yīng)考慮造血器官疾病、急性與慢性傳染病、結(jié)締組織病、急性溶血等情況。肝、脾都是胚胎時(shí)期的造血器官，故造血器官病變時(shí)，兩者往往同時(shí)發(fā)生病變而腫大。肝、脾均有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)成分。是機(jī)體的免疫機(jī)構(gòu)，許多急性與慢性傳染病 (包括原蟲感染)、結(jié)締組織病等，也往往累及而腫大。肝、脾又是紅細(xì)胞破壞及其分解產(chǎn)物處理的場所，故急性溶血過程中也常出現(xiàn)肝、脾腫大。臨床上較為特別的是風(fēng)濕熱，如不伴有失代償性風(fēng)濕性心瓣膜病，肝、脾一般不腫大。
10. 泌尿生殖系統(tǒng) 對原因未明的發(fā)熱須作尿常規(guī)檢查。曾有忽略尿常規(guī)檢查，致將急性腎盂腎炎或急性前列腺炎誤診為瘧疾者。急性腎盂腎炎通常有膀脹刺激征、腰痛等癥狀提示診斷，但尿改變可能先于膀骯刺激征而出現(xiàn)。泌尿系感染、泌尿生殖道器械檢查污染所致的繼發(fā)性感染、分娩或流產(chǎn)后的盆腔感染，如注意病查詢問，通常不致漏診。腎結(jié)核通常發(fā)熱不高，如不累及膀胱，不出現(xiàn)膀胱刺激征，此時(shí)提示診斷的根據(jù)是腎外結(jié)核病史與尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。腎周圍炎或腎周圍膿腫常伴有高熱、腎區(qū)疼痛及腎區(qū)叩擊痛。向尿路穿破的腎膿腫除有發(fā)熱、尿路刺激癥狀等外，還具有明顯膿尿。
11. 肌肉與關(guān)節(jié) 發(fā)熱伴有肌肉疼痛見于許多急性傳染病、一般無特征性診斷意義。如腓腸肌劇烈疼痛，甚至不能站立與行走，常提示鉤端螺旋體病。如急性發(fā)熱病人兼有肌痛與皮疹．面部浮腫、表情僵硬，則應(yīng)考慮急性皮肌炎的可能性。發(fā)熱、肌肉痛伴血中嗜酸粒細(xì)胞增多．可見于人旋毛線蟲病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。局部肌痛兼有發(fā)熱與白細(xì)胞增多．須檢查有無深部膿腫，尤其是藥物肌內(nèi)注射引起的臀肌無菌性膿
腫。
多關(guān)節(jié)腫痛或疼痛是關(guān)節(jié)炎的病征，病因可為化膿性、感染中毒性與變態(tài)反應(yīng)性等。淋病性與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)的早期，常侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)疼痛也可為某些急性傳染病 (如急性病毒性肝炎、登革熱)、敗血癥、血清病的伴隨癥狀。
12. 神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)熱伴有意識障礙或 (及) 腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，某些全身性疾病或中毒等所致。概括其原因，又可分為感染性與非感染性兩大類。
感染性發(fā)熱性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，以腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多、球蛋白增多、病原體與有關(guān)化驗(yàn)檢查陽性結(jié)果的發(fā)現(xiàn)，以及某些生化改變?yōu)樘卣鳌Ｒ鸢l(fā)熱的非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血、腦腫瘤、熱射病等則各有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)．可參考有關(guān)章節(jié)。
發(fā)熱兼有精神癥狀，不少起源于急性全身性感染、內(nèi)分泌代謝障礙、結(jié)締組織病、血液病等全身性疾病與中毒 (外因性或內(nèi)因性)。這些疾病大都有相應(yīng)的病史，并有典型的臨床病象或特殊病征，可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。酗酒者及老年人格患急性傳染病時(shí)，常易發(fā)生精神癥狀。
植物神經(jīng)功能紊亂與間腦綜合征，均被認(rèn)為是一部分慢性微熱狀態(tài)的因。
木易楊：
發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查與器械檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查可補(bǔ)充病史與體檢的不足，
尤其對一些僅以發(fā)熱為主要癥狀而缺乏明確反映臟器損害的癥狀和體征的病人，往往有重要的診斷與鑒別診斷意義。
1 血紅細(xì)胞沉降率 (血沉) 血沉加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。病理性的血沉加速、最常見于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴(yán)重的肝臟病以及貧血等。
急性感染開始時(shí)、一般尚無血沉加速，大概經(jīng)過 30 小時(shí)后才開始加速．持續(xù)時(shí)間較長，至恢復(fù)期仍常未回復(fù)正常，利用血沉作輔助診斷時(shí)必須加以注意。
急性黃疸型病毒性肝炎血沉多不加快，故可有助于與黃疸型鉤端螺旋體相鑒別”傷寒早期血沉也不加快，有助于與敗血癥相鑒別。
血沉對慢性微熱的鑒別診斷也有意義，其他檢查雖然正常而反復(fù)多次檢查血沉均加快，則不能以功能性疾病來解釋，而須考慮某些隱源性疾病，其中以結(jié)核病與惡性腫瘤尤應(yīng)注意。結(jié)締組織病也可能引起微熱。血沉也是估計(jì)風(fēng)濕病與結(jié)核病活動(dòng)程度的良好指標(biāo)。
2 血象 血象能反映人體對致病因素、特別是感染的反應(yīng)狀態(tài) (主要是造血器官的反應(yīng)狀態(tài))。不同的疾病可引起不同的反應(yīng)，因而對每例診斷未明的發(fā)熱病人，均須作細(xì)致的血象檢查，以便從中獲得有助于診斷與鑒別診斷的依據(jù)。
(1) 白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞總數(shù)增多一般系指中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見于白血病與類白血病反應(yīng)。白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。
大多數(shù)病毒感染均無白細(xì)胞增多。這種現(xiàn)象也可見于某些細(xì)菌性感染 (如傷寒、副傷寒、布魯菌病、結(jié)核病的某種類型) 和某些原蟲感染(如黑熱病、瘧疾)。
(2) 中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化 中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象可分為兩種。一種是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細(xì)胞增多的左移 (變質(zhì)性左移)，可見于傷寒、副傷寒、布魯菌病、流感等。另一種是白細(xì)胞總數(shù)增多、并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移 (再生性左移)，可見于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等。
中性粒細(xì)胞的中毒性變化表現(xiàn)為下列幾種改變：①細(xì)胞核固縮、變形；②胞漿顆粒變粗、染色較深 (中毒性顆粒)；③胞漿內(nèi)嗜堿性包涵體的出現(xiàn)[即所謂朵爾小體]o 中毒性變化(主要是中毒性顆粒) 可見于嚴(yán)重細(xì)菌性感染發(fā)病 2—3 天之后．也可見于外因性中毒和惡性腫瘤。
(3) 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 發(fā)熱兼有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎 (呂弗琉綜合征)、熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、人旋毛線蟲病、肺吸蟲病、內(nèi)臟蠕蟲蚴移行癥等。發(fā)熱兼有輕度嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于猩紅熱、霍奇金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、藥熱等。
在傷寒時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞消失是一個(gè)有力的診斷支持點(diǎn)，它對傷寒與其他急性傳染病的鑒別很有幫助，但輕癥傷寒血中嗜酸粒細(xì)胞僅有減少。
(4) 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 在感染過程中出現(xiàn)單核細(xì)胞增多時(shí)，如合并中性粒細(xì)胞增多，提示炎癥尚在活動(dòng)；如合并淋巴細(xì)胞增多，則提示炎癥趨向于消退。輕度或中等度單核細(xì)胞增多，可見于活動(dòng)性結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、黑熱病、瘧疾等疾病。在單核細(xì)胞型白血病時(shí)，有持別顯著的單核細(xì)胞增多，且出現(xiàn)大量形態(tài)不正常的、幼稚的和原始的單核細(xì)胞。
(5) 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 絕對性淋巴細(xì)胞增多，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞型白血病與淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)等。相對性淋巴細(xì)胞增多，見于某些病毒性感染 (如急性淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎、急性病毒性肝炎)、傷寒、副傷寒、波狀熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血等。
（6）病原體檢查 微絲蚴、瘧原蟲、黑熱病原蟲、回歸熱螺旋體、鼠咬熱螺旋體、鉤端螺旋體等，均可從血液中直接檢出而確定診斷。狼瘡細(xì)胞的檢出，對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡有決定性意義。
3 血 (或骨髓) 培養(yǎng) 原因未明的發(fā)熱，而具有感染性血象 (或骨髓象) 者，是
血或 (及) 骨髓培養(yǎng)的指征。血 (或骨髓) 培養(yǎng)對傷寒與副傷寒、布魯菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷，均有決定性意義。對長期應(yīng)用廣譜抗生素 (或抗癌藥物) 與激素治療的病例，如有原因未明的發(fā)熱，要注意真菌感染或某些條件致病菌 (如厭氧桿菌) 感染的可能性，在此情況下血培養(yǎng)不可忽略。
4 其他化驗(yàn)與器械檢查 原因未明的急性發(fā)熱不少由于病毒感染，病毒分離、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或抗體中和試驗(yàn)等有助于診斷。各項(xiàng)細(xì)菌學(xué)與血清學(xué)檢查，可選擇應(yīng)用于各種細(xì)菌性感染的診斷。對流行初期出現(xiàn)的第一例急性傳染病，或非流行時(shí)期出現(xiàn)的散發(fā)性急性傳染病，應(yīng)認(rèn)真找尋確實(shí)的診斷根據(jù)，盡快作出診斷。
原因未明的長期發(fā)熱．尤其兼有進(jìn)行性貧血者，是骨髓象檢查的指征。淋巴結(jié)活檢是原因未明的長期發(fā)熱兼有淋巴結(jié)腫大的適應(yīng)證，如初次活檢未有明確結(jié)果，需要時(shí)再作活檢。
由于體內(nèi)隱匿性病灶所致的發(fā)熱，可采用相應(yīng)的檢查方法而進(jìn)行診斷．例如十二指腸引流之用于慢性膽道感染；鋇劑胃腸造影之用于胃腸道病灶；結(jié)核菌素試驗(yàn)之用于隱匿性結(jié)核病；B 超、CT、MRI 之用于胸、腹與顱內(nèi)病灶的診斷等。
