盡管目前已知，抑郁癥常會伴隨多發性硬化癥（MS）而發生，但臨床上仍然容易漏診、漏治。因此，近期發表于使用神經病學雜志上的一篇綜述，提供了一系列實用性建議，用于指導臨床醫生篩查并治療 MS 患者的抑郁癥。具體內容如下：
多發性硬化癥常與抑郁有關，但目前很少有針對 MS 患者抑郁癥狀治療情況的臨床研究，并且評估與隨訪性建議并未達成一致。臨床上，約一半 MS 患者伴有抑郁癥狀，而嚴重抑郁癥狀，與殘疾進展或疾病持續時長沒有直接相關性。目前，已報道的風險因素包括：女性、＜35 歲、重度抑郁家族史、壓力水平較高。
另外，MS 患者也可能伴有疲勞、認知障礙，這兩者均能夠使抑郁癥惡化；另一方面，抑郁癥同樣可以導致疲勞、認知的惡化。抑郁這種負面情緒，能夠導致患者高估認知障礙與疲勞程度。抑郁癥還有可能影響，疾病修飾藥物的堅持治療。
目前，篩查抑郁癥狀的建議很少。大多 MS 患者，并未進行廣泛的神經系統學檢查；也沒有相關指南，指導 MS 患者抑郁癥狀的治療。因此，本綜述提出一系列基于證據的建議，包括 MS 患者抑郁癥的篩查，其它伴發神經精神癥狀、自殺風險、殘疾、疲勞、認知、堅持治療、藥物療效的鑒別，以及有可能治療 MS 患者抑郁癥狀的藥物。
一．抑郁癥診斷標準：
使用 DSM-IV （第四版精神疾病診斷和統計手冊）的標準，診斷抑郁：在連續兩周的時間里，至少有下述癥狀中的 5 種，并且與喪親或藥物濫用無關。
1. 患者主觀報告（感覺悲傷或空虛）或別人的觀察顯示，患者每天大部分時間心情抑郁；
2. 每天大部分時間內，對所有或者大多數平時感興趣的活動失去了興趣；
3. 未控制飲食的情況下，體重顯著減少或增加（一個月內，體重改變＞5％）；
4. 幾乎每天失眠或者睡眠過多；
5. 幾乎每天精神運動亢進或遲緩（不僅主觀感覺坐立不安或者不想動，旁人也可以觀察得到）；
6. 幾乎每天感到疲勞，缺乏精力；
7. 幾乎每天感到自己沒有價值，或者沒理由的自責；
8. 幾乎每天注意力和思考能力均減退，或猶豫不決；
9. 常常想到死（不只是懼怕死亡），有自殺念頭或傾向，或者有自殺具體計劃。
當疲勞為抑郁癥診斷標準之一時，需要特別注意，因為許多 MS 患者具有疲勞癥狀，但并非一定罹患抑郁。超過一半的 MS 患者有嗜睡或白天嗜睡癥狀。MS 患者思考能力降低也可能與認知障礙相關，抑郁并不是必須條件。考慮到這些可能的混雜因素，DSM-IV 標準或許更適合用于需要更廣泛或更專業評估的 MS 患者的篩查。
建議：臨床醫生應該熟悉 DSM-IV 中抑郁癥的診斷標準，并且牢記 MS 患者的疲勞、睡眠過多以及認知障礙等癥狀，可能干擾診斷。
二．篩查抑郁癥的簡易方法：
實際上，沒有簡單并且完美的篩查抑郁癥的方法。除近期報道的 MS 抑郁量表外，大多量表并非特異針對 MS 患者。目前，使用最為廣泛的量表為：Beck 抑郁問卷（BDI）以及醫院焦慮和抑郁量表（HADS）。對臨床醫生來說，這兩者均比較簡單，可以在常規咨詢中使用；但是對患者來說并不簡單，這可能導致常規抑郁癥篩查受阻。因為 BDI 及 HADS 需要對相關癥狀分級（從來沒有 -- 經常，中間有其它若干選擇）。
因此，Spitazer 等研究者，提出了一種更簡便方法 -- 檢測抑郁情緒和興趣缺乏的 2 項問題。
1. 在過去一個月內，你是否經常因為情緒低落、沮喪、絕望而困擾？
2. 在過去一個月內，你是否常因做事缺乏興趣或快樂而困擾？
這兩項問題的特異性為 96%，陰性似然比（LR）為 0.07，陰性預測價值為 98%，這種簡單的方法可以準確鑒定 99% 的 MS 伴抑郁患者。當然，這兩項問題無法代替 BDI 或 HADS，并且不符合神經精神系統完整評估手段。然而，將這兩項問題作為 MS 患者的常規咨詢項目，有助于提醒神經科醫生注意需要更廣泛評估的案例。
建議：臨床醫生應該詢問所有 MS 患者“檢測抑郁情緒和興趣缺乏的 2 項問題”。如果答案均為“沒有”，則罹患抑郁癥的可能性低于 2%。如果兩個答案均為“是”，則抑郁癥的可能性為 99%。
圖表一：總結性建議
常規篩查抑郁癥狀的路徑能夠被簡化，但如果有必要，可以開展更多詳細的評估以及神經系統學檢測。實線箭頭為作者的建議，虛線箭頭為懷疑其他情況時的選擇。MS 患者伴疲勞、認知障礙、無法堅持治療等問題，可能有潛在抑郁癥。
（圖注）Screening depression-- 抑郁癥篩查； Two simple questions--2 項簡單問題； More detailed investigation-- 更詳細的調查； Neuropsychological evaluation-- 神經心理學評估；
Other conditions-- 其他情況； Suicide ideation-- 自殺念頭； Anxiety-- 焦慮； Fatigue-- 疲勞； Cognitive dysfunction-- 認知障礙； Adherence to treatment-- 堅持治療； Depression-- 抑郁癥； Obesessive compulsive disorder-- 強迫癥。
三．伴隨的精神類疾病：
焦慮：近一半 MS 患者報道有焦慮。抑郁、女性、殘疾、壓力等因素能夠增加其發病率，但只有抑郁為獨立預測因素。文獻提示，焦慮與健康相關生活質量的下降明確相關，但與神經系統殘疾無關。
強迫癥：強迫癥可能影響 16% 的 MS 患者，在正常人群中強迫癥與兩極化、焦慮、抑郁相關，但目前沒有研究針對 MS 患者中，這些因素的相關性。
其它精神類疾病也常見于 MS，例如睡眠障礙、軀體化、人際敏感、憤怒 - 敵對、恐懼性焦慮、偏執、精神質、自卑。
建議：臨床醫生需要注意 ，MS 患者出現焦慮、兩極化、強迫癥行為的風險顯著增加。另外 MS 伴抑郁癥的患者，可能還會發生其它少見但同樣嚴重的精神類癥狀。
四．自殺風險：
MS 患者自殺風險顯著增加，與抑郁相關，但與殘疾無關。風險因素包括：抑郁、社會孤立、低收入、年輕人以及女性、殘疾、絕望、失控。有效治療抑郁能夠降低自殺風險，但遺憾的是，許多 MS 患者伴有的嚴重抑郁癥以及自殺傾向，仍然無法診斷而延誤治療。
建議：臨床醫生應該警惕 MS 患者的自殺風險，對于中重度抑郁的患者，需要評估其自殺念頭。
五．殘疾與抑郁：
殘疾本身，看似不會導致抑郁。但是急性復發性殘疾有可能引起抑郁，并且殘疾康復后仍持續存在。相比于沒有抑郁的患者，抑郁患者更常抱怨有殘疾相關的執行能力障礙。
建議：臨床醫生應該懷疑報道有一定程度殘疾但與體征不相符的 MS 患者，罹患抑郁癥的可能。
六：疲勞與抑郁：
疲勞，通常指勞累造成的身體或精神疲倦，精神不振，常見于中樞及外周神經系統疾病。疲勞顯著降低了 MS 患者生活質量，并且許多 MS 患者同時有疲勞與抑郁。疲勞與精神不振，通常與睡眠障礙相關。近期影像學研究顯示,MS 患者中，彌漫性灰質萎縮與疲勞及抑郁相關。
建議：MS 患者出現疲勞癥狀，提醒臨床醫生考慮抑郁癥的可能性。
七．認知障礙與 MS 患者的抑郁：
目前沒有評估 MS 患者認知狀態的標準方法。MS 患者情緒抑郁可能導致認知功能惡化，尤其在注意力以及興趣等方面。一些研究顯示，MS 患者的抑郁與認知障礙間沒有特異相關性，這可能由于抑郁并不影響認知表現。實際上，MS 病例中，疲勞與抑郁是和認知障礙主要相關的因素。因此，盡管認知表現沒有惡化，但抑郁癥可能使認知障礙特征擴大。
失業及貧窮的社會生活，有時（但并非總是）與身體殘疾相關，可能對認知有負面影響，導致進一步孤立及無奈。
建議：抑郁癥可能會影響認知，患者有明顯記憶抱怨，但與認知狀態無關時，需要篩查抑郁癥狀。
八．堅持治療：
MS 伴抑郁癥的患者，中斷疾病修飾藥物治療的可能性高出兩倍，尤其對于至少 6 個月內沒有使用抗抑郁藥物的患者來說。在一項針對 MS 患者的大型研究中，19% 的患者有飲酒過量，處方藥以及非法藥物濫用等問題，抑郁癥患者尤為明顯。盡管沒有針對 MS 患者的特異性研究，但飲酒患者堅持治療的可能性降低，因為他們認為與藥物的聯用會產生毒性。
建議：對于 MS 伴抑郁的患者，臨床醫生應該在每次咨詢時，評估其堅持用藥情況。飲酒與毒品問題需要被解決，因為這種情況可能會影響堅持用藥。
九．疾病修飾性藥物（干擾素 -β、醋酸格拉默、那他珠單抗、芬戈莫德）：
疾病修飾性藥物，有可能加重抑郁，改善抑郁或者對抑郁癥沒有影響。這一方面的問題，需要長期研究，但目前只有傳聞報道或小規模研究，無法得出實質性結論。
干擾素β：臨床上需要警惕干擾素β在抑郁癥狀中的使用，并且評估患者之前的精神病史。但目前存在爭議，有報道稱干擾素β治療之前沒有精神病史的 MS 患者后，可能導致嚴重抑郁與自殺問題。而另一方面，許多研究并沒有發現，單獨使用干擾素β能夠導致或加重抑郁癥的證據。盡管如此，由于使用干擾素β治療的 MS 患者，抑郁風險明顯增加，因此，干擾素β治療應篩查抑郁體征，如果需要，可以進行合適抗抑郁治療。
醋酸格拉默：抑郁癥為該藥物的副作用之一。但目前沒有，使用醋酸格拉默患者罹患抑郁的特征或風險等相關數據。目前有一假設性理論但未經證實，醋酸格拉默有潛在抗抑郁效果。整體來說，醋酸格拉默導致的抑郁風險，并未高于干擾素β，并且兩者風險均很小。因此，類似于干擾素β ，醋酸格拉默治療的患者，進行抑郁體征的篩查是明智的選擇，并且如果需要，應該進行相應抗抑郁治療。
那他珠單抗： SENTINEL 試驗，一項那他珠單抗的 III 期研究顯示，許多患者納入實驗前沒有抑郁癥，但在研究期間，發展為抑郁。使用該藥物時應警惕，抑郁癥成為一種潛在不良事件。
芬戈莫德：少于 5% 的、使用芬戈莫德的患者，可能發展為抑郁；并且抑郁并不在該藥物 15 種常見副作用中。分析芬戈莫德副作用的研究顯示，在抑郁的發展與惡化中，藥物沒有產生顯著差異。然而，在進行芬戈莫德治療時，仍然應該警惕抑郁癥成為一種潛在不良事件。
建議：MS 患者在開始疾病修飾藥物治療之前以及治療期間，應該篩查抑郁癥狀。
十．MS 患者抑郁癥狀的治療：
藥物治療：盡管 MS 患者抑郁癥狀發病率較高，并且具有潛在自殺風險，但應對方法較少。一項綜述鑒定了兩項研究，一項使用帕羅西丁，另一項使用去甲丙咪嗪。每項研究，只納入少量患者，并且治療時間較短。副作用頻繁，一些患者終止治療，或隨訪失訪。這些研究很難得出明確結論，但是兩種藥物均顯示有改善 MS 患者抑郁癥狀的作用。但在其它預后方面，任何一種藥物與安慰劑間，沒有顯統計學差異。
有開放性試驗，針對舍曲林，嗎氯貝胺和氟西汀和度洛西汀治療 MS 患者抑郁癥的療效問題。另外有孤立性研究，但樣本量較少且隨訪期較短。使用選擇性 5 羥色胺受體再攝取抑制劑是有道理的，因為三環類抗抑郁藥能夠導致嗜睡、降低認知表現并加重疲勞。
非藥物治療：一項開放性研究，比較了個體認知 - 行為療法，集體精神治療或舍曲林治療 MS 患者抑郁癥的療效。這些治療間，沒有顯著統計學差異；盡管樣本很小，并且中斷率近 20%。至少，在短期時間內，針對 MS 患者的抑郁癥狀來說，個體認知 - 行為療法是一種合適的非藥物治療選擇。
建議：目前沒有基于證據的指南，指導 MS 患者抑郁癥的治療；因此治療選擇主要依據藥物治療一般抑郁癥時的療效與耐受性。
結論：
盡管已知 MS 患者抑郁癥的風險很高，包括自殺風險，但少有針對相關管理措施的高質量研究。在等待合適治療研究的同時，我們建議應該積極篩查每一名 MS 患者的抑郁癥狀，并且需要時，使用有效抗抑郁藥物進行治療。
編輯： neuro207
