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    糖尿病作為中國慢病防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其患病率與日俱增。臨床研究表明，糖尿病與心腦血管疾病的關(guān)系極為密切，超過50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心腦血管疾病的表現(xiàn)。糖尿病人群是心腦血管疾病危險因素高度聚集的群體，心腦血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、卒中、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%——80%的糖尿病患者最終死于動脈粥樣硬化性心腦血管疾病。臨床研究表明，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者動脈粥樣硬化病變的發(fā)生更早，進(jìn)展更快，病變也更彌漫，且病變常發(fā)生在血管遠(yuǎn)端，一旦形成動脈粥樣硬化病變或急性發(fā)病，常難以進(jìn)行血管重建，因而預(yù)后更差，后果更加嚴(yán)重。故2型糖尿病防治的核心目的就是預(yù)防和減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低致殘和致死率，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就需要早期全面控制心腦血管危險因素。

    病例簡介

    患者男性，48歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）32kg/m2;糖尿病史3年，伴血脂異常。曾服用多種口服降糖藥治療，近1年口服格列美脲片2mg，1次/天，聯(lián)合阿卡波糖50mg，3次/天，既往血糖控制良好，近2個月血糖控制欠佳，未接受調(diào)脂治療。

    患者為國企干部，平素工作較忙，應(yīng)酬較多，未嚴(yán)格控制飲食，運(yùn)動較少。

    實(shí)驗(yàn)室檢查示，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，空腹血糖（FBG）7.9mmol/L、餐后2小時血糖（PG2h）11.2mmol/L;總膽固醇（TC）6.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L。肝腎功能無異常。

    綜合病情評估，該患者為中年男性，肥胖，病程較短；血糖控制較差，空腹及餐后血糖同時升高。肝腎功能尚可，目前尚無大血管、微血管并發(fā)癥的表現(xiàn)；平時工作繁忙，自我管理能力較差。

    建議患者改善生活方式，積極控制飲食并適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動，積極控制體重，加強(qiáng)對血糖和血脂的管理。

    調(diào)整患者的降糖治療方案為格列美脲片3mg（1次/天）聯(lián)合阿卡波糖50mg（3次/天）；建議患者血糖控制目標(biāo)定為FPG<7.0mmol/L和餐后血糖（PPG）<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。增加血脂異常的治療，治療方案為阿托伐他汀20mg，1次/天；血脂控制目標(biāo)為TG<4.5mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.0mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。治療4周后患者的血糖、血脂水平均降低至既定的目標(biāo)。

    血脂異常與2型糖尿病患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)

    2型糖尿病患者常合并有血脂異常。2型糖尿病患者典型的血脂異常的特征表現(xiàn)為HDL-C降低、TG升高，而LDL-C正常或升高，但其中小而密的低密度脂蛋白（LDL）比例升高。以上這些異常都有明確的致動脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成了一組相關(guān)的危險因素，其中小而密的LDL及LDL-C升高最危險。

    大量的臨床資料證實(shí)，血脂異常與糖尿病患者的預(yù)后密切相關(guān)。在糖尿病研究領(lǐng)域具有里程碑地位的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，LDL-C是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病風(fēng)險的預(yù)測因子，LDL-C每升高1mmol/L，糖尿病患者冠心病的風(fēng)險增加57%;而HDL-C每下降0.1mmol/L，其冠心病的風(fēng)險增加15%。

    通過調(diào)脂治療所能帶來的獲益也是非常明確的。目前，已經(jīng)有越來越多的證據(jù)表明，2型糖尿病患者通過他汀治療可以顯著減少心腦血管事件發(fā)生與死亡的風(fēng)險。薈萃分析結(jié)果表明，2型糖尿病患者，LDL-C每下降1mmol/L，患者的大血管事件的風(fēng)險下降20%。

    回顧糖尿病治療的歷史，既往的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明，糖尿病患者要想單純地靠改善血糖來實(shí)現(xiàn)減少心腦血管事件的目的，幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。而糖尿病患者通過調(diào)脂治療所能實(shí)現(xiàn)的大血管的獲益卻是實(shí)實(shí)在在、不爭的事實(shí)。因此，對于糖尿病患者而言，調(diào)脂治療至少與降糖治療同樣重要，甚至更加重要。

    他汀類藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)

    與非糖尿病患者一樣，糖尿病患者在接受他汀類藥物治療時亦應(yīng)注意以下問題。

    ①在接受他汀類藥物治療的同時不能忽視生活方式改善：控制飲食及合理運(yùn)動是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)，切不可因?yàn)榉盟☆惥头潘蓪︼嬍臣斑\(yùn)動的管理。②安全性：他汀類藥物的安全性是值得信賴的。盡管個別應(yīng)用他汀類藥物的患者會出現(xiàn)肝臟損害、肌肉損害、出血性腦卒中等現(xiàn)象，但其發(fā)生的比例是非常低的，對此不必有太多顧慮。他汀類藥物在臨床應(yīng)用20余年，歷經(jīng)考驗(yàn)，總體來說是很安全的一類藥物，目前已成為防治心腦血管疾病的基礎(chǔ)藥物。③藥物選擇：應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行他汀類藥物的選擇并確定治療劑量。目前臨床常用的包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，不同劑量的、不同他汀的調(diào)脂強(qiáng)度有所不同，其臨床獲益的循證研究結(jié)果亦有所不同，可根據(jù)患者具體需要有針對性的選擇。④量效關(guān)系：當(dāng)他汀類藥物劑量增大1倍時，其降低TC的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度僅增加7%。⑤療程：他汀類藥物應(yīng)長期服用方能實(shí)現(xiàn)臨床終點(diǎn)獲益，服用時間越長，臨床獲益也就越大。所以，即使血脂水平恢復(fù)正常，亦應(yīng)堅(jiān)持他汀治療。⑥服用時間：他汀類藥物可以在任何時間服用，但晚上服用效果最佳。因?yàn)樗☆愃幬锏淖饔脵C(jī)制是抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶，即三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，而該酶在夜間活性最高，所以在晚上服用他汀類藥物就可能產(chǎn)生最大的降低膽固醇的效果。