類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何治療？
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無特效療法
仍停留于對炎癥及后遺癥的治療
采取綜合治療
多數(shù)患者均能得到一定的療效
現(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥
緩解癥狀;②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形;③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能
(一)一般療法 發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛
全身癥狀來者者應(yīng)臥床休息
至癥狀基本消失為止
待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動
以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用
甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強直
飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足
貧血顯著者可予小量輸血
如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下
盡早摘除
(二)藥物治療
1.非甾體類抗炎藥(NSAIDS) 用于初發(fā)或輕癥病例
其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用
以達(dá)到消炎為止痛的效果
但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程
本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同
彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用
并應(yīng)注意個體化
⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕
抗炎
解熱
止痛
劑量每日2～4g
如療效不理想
可酌量增加劑量
有時每日需4～6克才能有效
一般在飯后服用或與制酸劑同用
亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激
⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物
具有抗炎
解熱和鎮(zhèn)痛作用
患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥
常用劑量25mg每天2～3次
每日100mg以上時易產(chǎn)生副作用
副作用有惡心
嘔吐
腹瀉
胃潰瘍
頭痛
眩暈
精神抑郁等
⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物
包括布洛芬
(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似
療效相仿
消化道副作用小
常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g
分3～4次服
萘普生每次250mg
每日2次
副作用有惡心
嘔吐
腹瀉
消化性潰瘍
胃腸道出血
頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等
⑷滅酸類藥物：為鄰氨基苯酸衍生物
其作用與阿斯匹林相仿
抗類酸每次250mg
每日3～4次
氯滅酸每次200～400mg
每日3次
副作用有胃腸道反應(yīng)
如惡心
嘔吐
腹瀉及食欲不振等
偶有皮疹
腎功能損害
頭痛等
2.金制劑 目前公認(rèn)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效
常用硫代蘋果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)
用法第一周10mg肌注
第二周25mg
若無不良反應(yīng)
以后每周50mg
總量達(dá)300～700mg時多數(shù)病人即開始見效
總量達(dá)600～1000mg時病情可獲穩(wěn)定改善
維持量每月50mg
因停藥后有復(fù)發(fā)可能
國外有用維持量多年
直線終身者
金制劑用藥愈早
效果愈著
金制劑的作用慢
3～6個月始見效
不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用
若治療過程中總量已達(dá)1000mg
而病情無改善時
應(yīng)停藥
口服金制劑效果與金注射劑相似
副作用有大便次數(shù)增多
皮疹
口腔炎
緊損害等
停藥后可恢復(fù)
口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物
劑量為6mg每日一次
2～3月后開始見效
對早期病程短的患者療效較好
副作用比注射劑輕
常見為腹瀉
但為一過性
緩解顯效率62.8%
3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物
治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果
它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG及IgM減少
副作用有血小板減少
白細(xì)胞減少
蛋白尿
過敏性皮疹
食欲不振
視神經(jīng)炎
肌無力
轉(zhuǎn)氨酶增高等
用法第一個月每天口服250mg
第二個月每次250mg
每日2次
無明顯效果第三個月每次250mg
每日三次
每次總劑量達(dá)750mg為最大劑量
多數(shù)在3個月內(nèi)臨床癥狀改善
癥狀改善后用小劑量維持
療程約一年
4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用
但顯效甚慢
常6周至6個月才能達(dá)到最大療效
可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類固醇劑量時的輔助藥物
每次口服250～500mg
每日2次
療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心
嘔吐和食欲減退等
長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等
5.左旋咪唑 可減輕疼痛
縮短關(guān)節(jié)僵硬的時間
劑量為第一擊50mg
每日1次
第二周50mg
每日2次
第三周50mg
每日3次
副作用有眩暈
惡心
過敏性皮疹
視力減退
嗜睡
粒細(xì)胞減少
血小板減少
肝功能損害
蛋白尿等
6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者
停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤
每次50mg
每日2～3次
環(huán)磷酰胺每次50mg
每日2次
特癥狀或?qū)嶒炇覚z查有所改善后
逐漸減量
維持量為原治療量的1/2～2/3
連續(xù)用3～6個月
副作用有骨髓抑制
白細(xì)胞及血小板下降
肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)
脫發(fā)
閉經(jīng)
出血性拼膀光炎等
氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用
可降血沉
改善骨侵蝕
每周5～15mg肌注或口服
3個月為一療程
副作用有厭食
惡心
嘔吐
口腔炎
脫發(fā)
白細(xì)胞或血小板減少
藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹
可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物
7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)腫痛
控制炎癥
消炎止痛作用迅速
但效果不持久
對病因和發(fā)病機(jī)理毫無影響
一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)
對RF
血沉和貧血也無改善
長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用
因此不作為常規(guī)治療
僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者
如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者
中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者
心臟傳導(dǎo)阻滯
關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動性滑膜炎等可短期應(yīng)用
或經(jīng)NSAIDS
青霉胺等治療效果不好
癥狀重
影響日常生活
可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇
發(fā)奏效不著可酌情增加
癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量
醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射
適用于某些單個大關(guān)節(jié)頑固性病變
每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg
嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞
去炎舒松特丁乙酸酯
是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長效皮質(zhì)類固醇
一次量為10mg
膝關(guān)節(jié)為30mg
8.雷公藤 經(jīng)國內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實驗研究有良好療效
有非甾類抗炎作用
又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用
可以改善癥狀
使血沉和RF效價降低
雷公藤多甙60mg/d
1～4周可出現(xiàn)臨床效果
副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)
男性精子數(shù)量減少
皮疹
白細(xì)胞和血小板減少
腹痛腹瀉等
停藥后可消除
昆明山海棠
作用與雷公藤相似
每次2～3片
每天3次
療程3～6月以上
副作用頭昏
口干
咽痛
食欲減退
腹痛
閉經(jīng)
9.其它治療 胸腺素
血漿去除療法等尚待探索
(三)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)
使肌肉松弛
達(dá)到消炎
去腫和鎮(zhèn)痛作用
同時采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能
理療方法有下列數(shù)種：熱水袋
熱浴
蠟浴
紅外線等
理療后同時配已按摩
以改進(jìn)局部循環(huán)
松弛肌肉痙攣
鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動功能
加強肌肉的力量和耐力
在急性期癥狀緩解消退后
只要患者可以耐受
便要早期有規(guī)律地作主動或被動的關(guān)節(jié)鍛煉活動
(四)外科治療 以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例
目前對僅有1～2個關(guān)節(jié)受損較重
經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)
后期病變靜止
關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)
關(guān)節(jié)強直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等
一般說來早期即予積極的綜合性治療
恢復(fù)大多較好
起病急的優(yōu)于起病緩者
男性較女性為好
僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者
或累及關(guān)節(jié)不屬對稱分布者
往往病程短暫
約有10%～20%患者因治療不及時而成殘廢
本病不直接引起死亡
但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染
