焦慮障礙性失眠（以下簡稱焦慮不寐）是臨床常見共病失眠類型。據統計，伴有失眠、焦慮的患者中失眠和焦慮的相關度為62.2%。本文擬對67例焦慮不寐患者臨床資料進行分析，以期初步總結其臨床特點與基本病機。結果報告如下：
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臨床資料
1.1 一般資料
來源于2011年1月～2012年12月就診于山東中醫藥大學附屬醫院腦病科丁元慶教授門診焦慮不寐患者67例。
1.2 診斷標準
焦慮障礙診斷依據CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版）。失眠癥診斷參照ICD-10關于非器質性失眠癥診斷要點。
1.3 納入標準
凡同時符合焦慮障礙和失眠診斷標準，知情同意者，均納入觀察范圍，對于職業、居住地、個人嗜好等不作特殊要求。
1.4 排除標準
對于器質性精神障礙或神經活性物質和非成癮性物質所致的焦慮障礙和失眠均予以排除。
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結果與分析
2.1 性別、年齡
67例中，男24例，女43例。男性平均年齡40.54±13.72，呈單峰分布，35-45歲之間者8例（34.8%）。女性平均年齡47.91±13.15，呈雙峰分布，35-45歲15例（34.9%），55-65歲12例（27.9%）。
2.2 失眠相關癥狀分析
入睡困難58例（86.6%），日間功能障礙40例（59.7%），眠淺29例（43.3%），多夢26例（38.8%），間斷睡眠12例（17.9%），易驚4例（6%），早醒3例（4.5%）。
2.3 伴發軀體性癥狀
胃腸道不適27例（40.3%），心慌17例（25.4%），胸悶胸痛12例（17.9%），周身不適者11例（16.4%），頭痛9例（13.4%），其次是月經紊亂、尿頻、手抖、耳鳴等。
2.4 證候分布
根據丁元慶教授臨床辨證結果，總結其證候分布。其中郁熱證11例（郁熱內擾7例，郁熱夾濁3例，郁熱傷陰1例）；痰熱證10例（痰熱郁結5例，痰熱內擾3例，痰熱傷陰2例）；瘀熱證13例（瘀熱內擾9例，瘀熱夾濁2例，瘀熱傷陰2例）；陰虛證26例（陰虛陽浮1例，陰虛夾濁1例，陰虛熱擾8例，陰虛血瘀16例）；痰熱證、瘀熱證、陰虛證并見9例（痰熱夾瘀3例，瘀熱痰濁3例，陰虛血瘀痰熱3例）。
陰虛證占38.8%，其它依次為瘀熱證（19.4%）、痰熱證（14.9%）、郁熱證（14.9%）。陰虛兼夾熱、痰、瘀是最為常見的病理因素。
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討論
3.1 焦慮不寐
晝日形神不安，夜間心神不寧是其臨床特點。日間表現為心煩意亂、煩躁、易激惹、緊張和恐懼不安，以及頭痛、頭暈、無力、惡心、厭食、尿頻、面紅、出汗、心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀，夜間則表現為入睡困難或易醒，常從夢中驚醒出現恐懼感，使患者無法入睡或不能持續睡眠。
古代中醫文獻中有大量與焦慮不寐相近似的疾病記載。如，《金匱要略》關于“婦人臟躁”“百合病”“狐惑病”“梅核氣”“奔豚氣”的描述大致應歸此病的范疇，為形神失和的神志病。《傷寒論》中酸棗仁湯證“虛勞虛煩不得眠”，梔子豉湯證“發汗吐下后，心煩不得眠…反復顛倒，心中懊儂”等均可歸為一過性焦慮不寐。此外，《傷寒論》記載少陰熱化證臥寐異常主要表現為“心中煩,不得臥”“心煩不得眠”，提示焦慮不寐與心、腎二臟密切相關。
3.2 病機分析
（1）病位在心
形神一體，神為主導。心為君主之官，主神明，為一身之大主。神本于形，神能御形，形神一體。形神合一是正常情志和睡眠的基本保證。精神情緒的變化均由心所主，心神安寧則心情愉悅，形體舒暢。故焦慮不寐病位在心，傷在神明。身形于外，而五志藏內，雖躁擾不寐，實本于心煩。總之，焦慮不寐責之形神兼病，但重在神病，責在五臟病損，陰陽失調，神機失常。
（2）邪擾心神，形神不安為主要病機
焦慮不寐晝日常表現為不精，夜間不寐，本質在于形神不安。情志內傷是導致形神失和的主要原因。七情所傷，損在五臟，首傷心神。張介賓《類經》中言：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使”。情志活動的產生與調暢，心理狀態的寧靜怡然，都離不開心神的統帥和調節。心神不安，神明既傷，形體難安，五臟六腑為之變。如《靈樞·口問》說：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。其次，諸郁化熱，擾亂心神。凡由外感或內生之邪阻滯氣血，導致氣血升降出入異常而引起的病理環節，即為“郁”。正如《醫碥》指出：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”。氣郁之后，痰、火、濕、食、血諸郁隨之而生，臟腑氣機失調，或痰氣郁結化熱化火，火熱傷陰等，使病機更為復雜和難治。除七情所傷之外，體質壯實之人，嗜食辛辣、肥甘，易生痰生熱，熱邪擾亂神明，出現焦慮、不寐。素體陰虧者，心火易熾，煉液為痰，灼血成瘀，病久則痰瘀內結，擾亂心神。郁熱、痰、瘀之邪擾亂神明，心神不安則五臟六腑、四肢百骸、營衛氣血失于調控。晝日神無所主表現為易驚善恐發為焦慮，入夜神不安舍則表現為不寐。《素問·靈蘭秘典論》曰：“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通”。神明失常，臟腑經絡、四肢百骸、官竅、氣血津液也進一步發生紊亂，氣機逆亂，滋生它邪，涉及它臟，形神失和，可表現為胃腸道不適、心慌、胸悶胸痛、周身不適、頭痛頭昏、尿頻、顫抖、月經紊亂等癥狀。
（3）陰虛陽躁是焦慮不寐的發病基礎
臥寐基于陽能交于陰，則陽用藏而不彰，陰氣主靜用事，即“陰靜陽不動”。陰陽水火的協調平衡是精神內守的前提條件，是為“陰平陽秘，精神乃治”。焦慮不寐重在神病，主要表現為“神躁”，臨床表現為入睡困難、眠淺、多夢、間斷睡眠，夜不能寐，則晝日不精，出現日間功能障礙。丁元慶教授認為“神躁”者，一由陰虛，一由陽動。陰虛則陽氣失潛而躁動在外；邪熱內擾，陽氣妄動，陰虛失守，不能斂藏，亦生焦慮不寐。因此我們認為陰虛陽躁是焦慮不寐的發病基礎。
3.3 常見證候分析
（1）諸郁化熱，擾動陽氣
熱擾陽躁，多見于體質壯實而病情輕淺者。情志所傷，最易損傷氣機，進而影響氣血的運行，因而產生氣滯血瘀、氣血失調的病機變化。情志刺激所致焦慮不寐病在氣機不暢，而癥狀卻見于精神改變。郁熱內擾，陽氣動越，心神不寧，晝日神無所主，心氣不斂，心液不守，則可出現易驚善恐、出汗、心慌、氣短，入夜陽不入陰，神不安舍則不寐。其次，氣郁、痰、瘀亦可化熱擾動陽氣，導致焦慮不寐。
（2）陰虛熱擾，陽躁神浮
陰虛不藏，陽氣躁動，多見于女性，臨床可見發病呈雙峰分布，35-45歲和55-65歲最為多見。女子以陰為本，以血為用，一生中數傷陰血，絕經后更是肝腎虧虛。素體陰虛，或火熱內盛，郁熱日久，耗傷陰液，其陰傷以心腎之陰為甚，蓋因少陰上火而下水，火熱擾心，則心火易熾，上則耗傷心陰，下則耗竭腎水。心火上炎，腎水已虧，水火難濟，發為煩躁，驚恐，至夜則陽不入陰，出現失眠。可見入睡困難，甚則徹夜難寐，伴發陣發性潮熱汗出，五心煩熱。
3.3.3 火熱生痰生瘀，臟腑失調，形神失和 多見于壯年男性或絕經后女性。壯年男性每因生活方式不健康，如嗜煙酒、多食肥甘、肥胖、易急躁、熬夜等，進而導致肝氣過用，心火易亢，動氣助火傷陰，滋生痰瘀，擾亂臟腑，累及心神。絕經后女性，陰虛日久，虛熱內灼，煉液為痰，灼血成瘀，病久則痰瘀內結，擾亂心神，形成陰虛、痰熱、血瘀并見。痰瘀閉阻經脈，擾亂神機，臟腑失和，除焦慮、不寐外，可見頭痛頭昏、心悸、氣短、胸痛胸悶等軀體化癥狀。壯年男性病在陽躁不寧，絕經期女性多責之陰虛不藏。
總之，焦慮不寐常見病機主要包括兩方面：一是邪擾神明，陽氣躁動不寧，表現為焦慮不寐；二為陰虛不藏，陰不潛陽，陰虛陽躁，神明不安，形體失和導致焦慮不寐。
