[辨治]證論
一、辨證要點(diǎn)
痿辨證證，重在辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實(shí)。
痿證初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝
各論 第七章 肢體經(jīng)絡(luò)病證
痿證以虛為本，或本虛標(biāo)實(shí)。因感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤?，多急性發(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實(shí)證。熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實(shí)錯(cuò)雜。內(nèi)傷積損，久病不愈，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，但又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實(shí)。跌打損傷，瘀阻脈絡(luò)或痿證日久，氣虛血瘀，也屬常見。
二、治療原則
痿證的治療，虛證宜扶正補(bǔ)虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實(shí)證宜祛邪和絡(luò)，肺熱傷津者，宜清熱潤(rùn)燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實(shí)兼夾者，又當(dāng)兼顧之。
[證治分類]
1．肺熱津傷證
發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚千燥心煩口渴，咳嗆少痰，咽千不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。
治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。
代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤(rùn)燥，傷之證。
養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩
常用藥：北沙參，西洋參、麥冬，生甘草甘潤(rùn)生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰血以潤(rùn)燥；生石膏，霜桑葉、苦杏仁，炙枇杷葉清熱宣肺。
若身熱未退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥，加桑白
皮、天花粉、蘆根以潤(rùn)肺清熱。
若身熱已退，兼見食欲減退仁、山藥，麥芽。
2．濕熱浸淫證
口干咽千較甚，此胃陰亦傷，宜用益胃湯加石斛，薏苡
起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱濡漬，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻。
治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。
代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補(bǔ)腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿
常用藥：蒼術(shù)，黃柏清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁滲濕分利；蠶砂，木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡(luò)；龜板滋陰益腎強(qiáng)骨。
若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸，茯苓，枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足掀熱，心煩口于，舌質(zhì)紅或中剝，脈細(xì)數(shù)，可去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀，加丹參，雞血藤、赤芍，當(dāng)歸，桃
3．脾胃虛弱證
起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。
證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。
治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。
代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運(yùn)失常，水濕內(nèi)盛者；補(bǔ)中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。
常用藥：人參，白術(shù)、山藥，扁豆，蓮肉，甘草、大棗補(bǔ)睥益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓，砂仁．陳皮健脾理氣化濕；升麻、柴胡升舉清陽；神曲消食行滯。
脾胃虛者，易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)健脾助運(yùn)，導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂，神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠；氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加
丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。
4．肝腎虧損證
起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈
證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關(guān)節(jié)；熟地，龜板、知母、黃柏填精補(bǔ)髓
滋陰補(bǔ)腎，清虛熱；鎖陽溫腎益精；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜理氣溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥?，又使滋補(bǔ)而不滯。
若病久陰損及陽，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜，紫河車、附子．肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉，當(dāng)歸以補(bǔ)氣養(yǎng)血；腰脊酸軟，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂，狗脊補(bǔ)腎壯腰；熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以去虛火；
陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。
5．脈絡(luò)瘀阻證
久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不{痛不適。舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，
病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。
治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。
，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱脈細(xì)澀。 代表方：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經(jīng)脈失養(yǎng)證；補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，用于氣虛無力推動(dòng)血行，經(jīng)脈瘀阻證。
常用藥：人參、黃芪益氣；當(dāng)歸、川芎、熟地，白芍養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀通脈。
若手足麻木，舌苔厚膩者，加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟無力，加杜仲、鎖陽、桑寄生；若見肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃廣蟲丸，補(bǔ)虛活血，以丸圖緩?
[預(yù)防調(diào)護(hù)]
痿證的發(fā)生常與居住濕地、感受溫?zé)釢裥坝嘘P(guān)，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。
病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵(lì)病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對(duì)癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復(fù)。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護(hù)理中，應(yīng)避免凍傷或燙傷。
痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動(dòng)，坐臥少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應(yīng)提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，對(duì)生活自理者，可打太極拳，做五禽戲。病情較重者，可經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進(jìn)肢體氣血運(yùn)行，有利于康復(fù)。
注意精神飲食調(diào)養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗氛f： “思想無窮，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。因此，注意精神調(diào)養(yǎng)，清心寡欲，避免過勞，生活規(guī)律，飲食宜清
淡富有營(yíng)養(yǎng)，忌油膩辛辣，對(duì)促進(jìn)痿證康復(fù)亦具重要意義。
[結(jié) 語]
痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)的一類病證。病因有外感與內(nèi)傷兩類。外感多由溫?zé)岫拘盎驖駸峤?，耗傷肺胃津液而成。?nèi)傷多為飲食或久病勞倦等因素，損及臟腑，導(dǎo)致脾胃虛弱，肝腎虧損。本病以虛為本，或虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床雖以肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱，肝腎虧損、瘀阻絡(luò)脈等證型常見，但各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。如感受溫?zé)峒皾駸嶂吗?，遷延日久可導(dǎo)致肝腎虧損；肝腎虧損，亦可陰損及陽，出現(xiàn)陽虛證候；經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，痿證日久，影響氣血正常運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)瘀滯，使筋脈更失其濡養(yǎng)，而關(guān)節(jié)不利，肌肉萎縮明顯。臨床治療時(shí)要結(jié)合標(biāo)本虛實(shí)傳變，扶正主要是凋養(yǎng)臟腑，補(bǔ)益氣血陰陽，祛邪重在清利濕熱與溫?zé)岫拘啊Ｔ谥委熯^程中還要兼顧運(yùn)行氣血，以通利經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈。
痿證的預(yù)后與病因，病程有關(guān)。外邪致痿，務(wù)必及時(shí)救治，免成痼疾。多數(shù)早期急性病例，病情較輕淺，治療效果較好，功能較易恢復(fù)；內(nèi)傷致病或慢性病例，病勢(shì)纏綿，漸至于
百節(jié)緩縱不收，臟氣損傷加重，大多沉痼難治。年老體衰發(fā)病者，預(yù)后較差。
[臨證備要]
祛邪不可傷正，補(bǔ)益防止助邪。本病多屬五臟內(nèi)傷，精血受損，陰虛火旺。臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
般虛證居多，或虛實(shí)錯(cuò)雜，實(shí)證，寒證較少。因此，補(bǔ)虛要分清氣虛還是陰虛，氣虛治陽明，陰虛補(bǔ)肝腎。臨證又有夾濕，夾熱，夾痰、夾瘀者，治療時(shí)還當(dāng)配合利濕、清熱、化痰，祛瘀等法。此外，本病常有濕熱，痰濕為患，用苦寒，燥濕、辛溫等藥物時(shí)要注意祛邪勿傷正，時(shí)時(shí)注意護(hù)陰，補(bǔ)虛扶正寸亦當(dāng)防止戀邪助邪。
2．重視調(diào)暢氣血。痿證日久，坐臥少動(dòng)，氣血虧虛，運(yùn)行不暢，因此，在治療時(shí)，可酌情配合養(yǎng)血活血通脈之品，即如吳師機(jī)所言：“氣血流通即是補(bǔ)”。若元?dú)馓潛p，氣虛血滯成痿，又當(dāng)補(bǔ)氣化瘀。若因情欲太過而成痿者，必以調(diào)理氣機(jī)為法，蓋氣化正常，氣機(jī)暢順，百脈皆通，其病可愈。
3．“治痿獨(dú)取陽明”。所謂“獨(dú)取陽明”，主要是指采用補(bǔ)益脾胃的方法治療痿證。肺之津液來源于脾胃，肝腎的精血亦有賴于脾胃的生化，所以胃津不足者，宜養(yǎng)陰益胃，脾胃虛弱者，應(yīng)益氣健脾。脾胃功能健旺，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)，有利于痿證恢復(fù)。其次，“獨(dú)取陽明”尚包括祛除邪氣，凋理脾胃。如《靈樞·根結(jié)》指出：“故痿疾者取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也?！庇帧栋Y因脈治·痿證論》指出： “今言獨(dú)取陽明者，以痿證及陽明實(shí)熱致病耳……清除積熱，則二便如常，脾胃清合，輸化水谷，生精養(yǎng)血，主潤(rùn)宗筋，而利機(jī)關(guān)?！笨梢娗尻柮髦疅嵋鄬佟蔼?dú)取陽明”之范疇。對(duì)于“治痿獨(dú)取陽明”，臨床可以從以下三方面來理解：一是不論選方用藥，針灸取穴，都應(yīng)重視補(bǔ)益脾胃。二是“獨(dú)取陽明”尚包括清胃火、祛濕熱，以調(diào)理脾胃。三是臨證時(shí)要重視辨證施治。
4．治痿慎用風(fēng)藥?！兜は姆ā分赋觯骸梆糇C斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥”?！毒霸廊珪芬嘀赋觯骸梆糇C最忌發(fā)表，亦恐傷陰。”痿證多虛，實(shí)證亦多偏熱，治風(fēng)之劑，皆發(fā)散之品，若誤用之，陰血愈燥，常釀成壞病。
5．配合針灸治療?！端貑枴ゐ魷S》“各補(bǔ)其滎而通俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”是針刺治療痿證的一個(gè)重要原則，為歷代醫(yī)家所重視。對(duì)痿證的治療除內(nèi)服藥物外，還應(yīng)配合針灸、推
拿，氣功等綜合療法，并應(yīng)加強(qiáng)肢體活動(dòng)，有助于提高療效。
[醫(yī)案選讀]
任某，女，22歲。體質(zhì)清瘦，一日，惡寒發(fā)熱，骨節(jié)疼痛，初作感冒冶，投以去參敗毒散，服后，汗出，寒熱退，而兩足不能任身，自臀部以下痿軟無力。
診視脈象弦數(shù)，舌赤苔燥，大便閉結(jié)。此屬陽明虛燥，宗筋失潤(rùn)，帶脈不引，血不榮筋之痿證。當(dāng)用東垣滋血潤(rùn)燥法。
當(dāng)歸身10克 杭白芍7克 肉蓯蓉10克 火麻仁(搗)10克 郁李仁7克 苦杏仁7左秦艽7克 西枳殼5克 粉甘草3克 錦紋黃·(酒制)10克 玄明粉(泡)10克。復(fù)診：下褐色糞便如彈丸，膝略能移動(dòng)。燥火將伏，營(yíng)血漸滋，繼續(xù)滋陽明，潤(rùn)宗筋。生地黃10克 當(dāng)歸身10克 杭白芍10克 鮮石斛10克 肉蓯蓉10克 北枸杞10克
麥門冬10克 宣百合10克 左秦艽7克 川牛膝7克 牡丹皮5克。
服藥二十余劑，兩足履地如常，食納增益。 張某，女，27歲，成都市某幼兒園教師，1976年10月23日初診?；颊呖诟?，眩暈，便秘，語音低微，行動(dòng)需人扶持，稍一站立，即欲坐下。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡紅，微有白膩苔。已服補(bǔ)腎壯陽之劑及八味丸無效。仔細(xì)詢問病史，患者因異位妊娠，生產(chǎn)時(shí)失血過多，漸致痿軟。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》說：“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿?！笨紤]本病應(yīng)屬血虛致痿。朱丹溪說：“痿之所不足，乃陰血也，而方悉是補(bǔ)陽補(bǔ)氣之劑，寧免實(shí)實(shí)虛虛之患乎?”于是決定用養(yǎng)營(yíng)和血法。處方：生地24克，當(dāng)歸12克，白芍15克，川芎6克，黃柏12克，蒼術(shù)10
龜板24克，苦參15克，前后計(jì)服30余劑，漸能行走。以后仍用原方，調(diào)理而愈。[江幼李．痿證一得．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)1985；(3)：20]
[文獻(xiàn)摘要]
《素問·痿論》：“黃帝問曰：五臟使人痿，何也?岐伯對(duì)曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿壁也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜千，筋膜千則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！撗灾勿粽?，獨(dú)取陽明，何也?岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主柬骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽抱宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈而絡(luò)于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！?br>
《諸病源候淪·身體手足不隨候》： “手足不遂者，由體虛腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也。足太陰為脾之經(jīng)，脾與胃合；足陽明為胃之經(jīng)，胃為水谷之海也。脾候身之肌肉，主為胃消行水谷之氣，以養(yǎng)身體四肢。脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受。而風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，氣行則遲，關(guān)機(jī)緩縱，故令身體手足
不遂也?！?br>
《局方發(fā)揮》：“諸痿皆起于肺熱，只此一句便見治法大意，經(jīng)曰：東方實(shí)，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方。此固就生克言補(bǔ)瀉，而大經(jīng)大法不外于此……五行之中，唯火有二，水居其一，陽常有余……故經(jīng)曰：一水不能勝二火……若嗜欲無節(jié)，則水失所養(yǎng)，火寡于畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣……肺受熱則金失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木郁而傷矣，肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用，諸痿之病作。瀉南方則肺金清而東方不實(shí)，何脾傷之有?補(bǔ)北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有?陽明實(shí)則宗筋潤(rùn)，能束骨而利機(jī)關(guān)矣。治痿
之法，尤出于此”。
《景岳全書·雜證謨·痿證》： “痿證之義， 《內(nèi)經(jīng)》言之詳矣，觀所列五臟之證，皆言為熱，而五臟之證，又總于肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證。如丹溪之論治，誠得之矣，然細(xì)察經(jīng)文，又曰：悲哀太甚則胞絕，傳為脈痿；思想無窮，所愿不得，發(fā)為筋痿；有漸于濕，以水為事，發(fā)為肉痿之類，則又非盡為火證，此其有余不盡之意，猶有可知。故因此而
生火者有之
508 · 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
不少矣。若概從火淪，則恐真陽虧敗，及土衰水涸者，有不能堪：故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”：
《證治匯補(bǔ)·痿蹵》： “濕痰痿者，肥盛之人，血?dú)獠荒苓\(yùn)動(dòng)其痰，致濕痰內(nèi)停，客于經(jīng)脈，使腰膝麻痹，脈來沉滑，故膏粱酒濕之故，所謂土太過，令人四肢不用舉是也?！?br>
幻臨證指南醫(yī)案·痿》鄒滋九按： “夫痿證之旨，不外肝、腎，肺、胃四經(jīng)之?。荷w肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣；腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營(yíng)養(yǎng)筋骨；肺主氣，為清高之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水洞則不能濡潤(rùn)筋骨。陽明為宗筋之長(zhǎng)，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機(jī)關(guān)，此不能步履，痿弱筋縮之證作矣。
