“越辯越明”方為經(jīng)方風采
——冠心病寒氣上沖感案
香港范某，男性，45歲。汽車駕馳員教練，體胖。3年前患返流性食管炎，黃師以半夏瀉心湯治愈。2009年春來訪，訴近數(shù)月來，常覺胸中一股寒氣上沖咽喉，時而數(shù)日一發(fā)，時而一日數(shù)發(fā)，發(fā)作時覺胸中窒息感，舌厚白，脈滑結代。
師曰此心陽不振也，以瓜蔞薤白半夏湯合枳實薤白桂枝湯，處方：
瓜蔞24，薤白24，法夏24，枳實24，川厚樸20（后下），桂枝15，肉桂10，炙甘草15。7劑。
次日作心電圖，符合冠心病心肌缺血表現(xiàn)。服藥7劑后來電謂：藥后一股寒氣上沖感覺已不復見。繼續(xù)守方服一月，至今未曾再發(fā)。
按：此例脈結代，非炙甘草湯證，因舌苔厚白也。氣上沖似桂枝加桂湯證。《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。但炙甘草湯、桂枝加桂湯、枳實薤白桂枝湯諸方，雖各有所主，但都有桂，各方證均有氣上沖或悸也。臨床上胸痹患者，舌苔白厚者，黃師多以此二方合用，而重用桂枝也。
仲景凡悸或氣上沖者，多用桂枝，此為定例。如《傷寒論》第15條：“太陽病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不可與之”。第67條：“傷寒若吐若下后，心下硬滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”。第117條：“燒針令其汗……必發(fā)本豚，氣從少腹上沖心者，與桂枝加桂湯”。氣上沖和悸有時是病人對同一類癥狀的不同描述。仲景治悸每用桂枝，《傷寒論》64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”。65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作本豚，苓桂甘棗湯主之”。82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。177條“傷寒脈結代，心動代，心動悸，炙甘草湯主之”。102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。五苓散證“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”。可見桂枝為治悸、氣上沖之要藥。
讀后解析：本案屬胸痹，病機是心陽不振，痰濁痹阻胸陽，陰乘陽位，形似奔豚而實非奔豚。辯證要點有以下幾項：1、自覺胸中有寒氣上沖咽喉，胸中窒息感，為胸陽不足，痰濁痹阻所致。與奔豚證的“氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死，復還止”的下焦寒水之氣上逆顯然有別；2、舌苔白厚，脈滑結代，是陽氣不足，痰濁內停的明證。《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。二方合用，振胸陽，開痹阻，化痰濁，降沖逆，定心悸而治胸痹。
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