“上腹部跳動感半年”的奇病難癥
——球部潰瘍心下悸案
陳某，女，50歲。自覺上腹部跳動感半年，以夜間最為明顯，影響睡眠，伴噯氣，泛酸。2010年3月在外院行電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（A1期）（球部前壁1.2cm*0.4cm），慢性胃炎。西醫告知予抑酸藥規則治療8周，一般可治愈。但8周后，患者上腹部跳動感未減，遂于2010年5月4日來黃師門診就診。癥見：精神疲倦，面色萎黃，自訴上腹部跳動感明顯，夜間尤甚，影響睡眠，時有噯氣泛酸，胃納一般，大便可。舌淡，苔薄白，脈弦。
黃師予小建中湯加減。
桂枝30，白芍60，大棗15，甘草15，生姜10，川樸（后下）20，麥芽糖1匙。
水煎內服，3劑。藥后患者精神轉佳，上腹部跳動感明顯減輕，噯氣泛酸好轉，納眠可。堅持門診治療，服上方1個月，諸癥皆除。
按：本方原治“虛勞、里急、腹中痛”。十二指腸潰瘍多表現為上腹部疼痛，饑餓時明顯，反復發作，遷延難愈，符合小建中湯“虛勞，里急，腹中痛”，故臨床上不少醫家都以本方治療消化性潰瘍。但本案患者腹痛不明顯，以上腹跳動感較為突出表現，若是吾輩，未必能想到此方。
黃師曰：《金匱要略.血痹虛勞病脈證治》曰：“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。《傷寒論》第70條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。此“心中悸”是中焦虛寒所致，故不單是指心跳不安，也指上腹部（胃脘）悸動不適，正合本條。
再者，小建中湯為“桂枝湯倍芍藥加飴糖”而成，芍藥緩急效果明顯，如芍藥甘草湯，臨床上見黃師用此方確能解除腓腸肌痙攣，不愧去杖湯之名。且不只能治“腳攣急”，還能解除胃腸痙攣，如黃芩湯；又能解除支氣管痙攣，如小青龍湯用芍藥也是此意。本案患者上腹跳動，并以夜間明顯，為胃痙攣之表現，黃師白芍用量為60g，甘草15g，以緩解痙攣，取效神速。
此外，使用本方時，不可忽略飴糖。《藥征》認為：“膠飴之功，蓋似甘草及蜜，皆能緩諸急”。臨證應用小建中湯時使用飴糖方不失仲景立方之妙意。不少先賢名家也不主張去飴糖。曹穎甫《經方實驗錄》謂：“夫小建中湯之不用飴糖，猶桂枝湯之不用桂枝，有是理乎？”黃師用此方時，常囑患者自加麥芽糖，若不用飴糖此方也即桂枝加芍藥湯，與仲景組方用意大相徑庭。正若黃師經常教導，經方配伍嚴饉，不宜輕易加減，多為味少一味，其意遠矣。
讀后解析：本案為十二指腸球部潰瘍伴慢性胃炎之病例，主證簡單，僅上腹部跳動感伴噯氣、泛酸。黃師據其主證伴精神疲倦，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈弦而辯為中焦虛寒之胃痛，予小建中湯加厚樸3劑證減，繼服一月而愈。本案可供我輩學習之處有三：1、對“悸”的認識：《傷寒論》70條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。此“心中悸”是中焦虛寒所致，故不單是指心跳不安，也指上腹部（胃脘）悸動不適，本案即為實證。2、本方中重用芍藥是為緩急解痙：小建中湯為“桂枝湯倍芍藥加飴糖”而成，芍藥緩急效果明顯，如芍藥甘草湯，臨床上見黃師用此方確能解除腓腸肌痙攣，本案患者上腹跳動，并以夜間明顯，為胃痙攣之表現，黃師白芍用量為60g，甘草15g，以緩解痙攣，取效神速。曾有學者作過試驗，芍藥與甘草之比以4：1其緩急止痛效果為最好。3、方中飴湯必用而不可少：使用本方時，萬不可忽略飴糖。《藥征》認為：“膠飴之功，蓋似甘草及蜜，皆能緩諸急”。臨證應用小建中湯時使用飴糖方不失仲景立方之妙意。臨床證明，本方中飴糖用與不用，效果截然不同。
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