連 樸 飲 (《霍亂論》卷下) [異名] 王氏連樸飲(《溫病學講義》)。 ． [組成] 制厚樸二錢(6g) 川連姜汁炒 石菖蒲 制半夏各一錢(各3g) 香豉炒 焦梔各三錢(各9g) 蘆根二兩(60g) [用法] 水煎，溫服。 [功用] 清熱化濕，理氣和中。 [主治] 濕熱霍亂。上吐下瀉，胸脘痞悶，心煩躁擾，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數等。 [病機分析] 霍亂一病，多發于夏秋之間，其發病急驟，有揮霍撩亂之勢，故名霍亂。霍亂之名，首見于《內經》。《素問。六元正紀大論》曰：“太陰所至為中滿，霍亂，吐下”；又曰：“土郁之發……故民病心腹脹，腸鳴而數后，甚則心痛脅，嘔吐霍亂”。在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中分別載有：“嘔吐而利，名曰霍亂”及“驢馬肉合豬肉，食之成霍亂”的條文。《諸病源候論》卷22具體描述了霍亂病的癥狀：“其亂在腸胃之間者，因遇飲食而變發，則心腹絞痛。其有先心痛者，則先吐；先腹痛者，則先利；心腹并痛者，則吐利俱發。挾風而實者，身發熱，頭痛體疼而復吐利；虛者，但吐利、心腹刺痛而已”。霍亂之因有五，一因濕熱，二因寒濕，三因虛寒，四因食滯，五因時疫。本方所治之霍亂乃濕熱所致。夏秋之交，濕熱交蒸，清濁相干，穢濁之氣侵入體內，郁遏中焦，致脾胃升降失常，胃失和降則上吐，脾失升清則下瀉；濕熱郁遏，氣滯不行，則胸脘痞悶；熱邪上擾，心神不寧，則心煩躁擾；濕熱郁阻，水道不利，則小便短赤； ．舌苔黃膩，脈滑數等為濕熱郁遏之象。 [配伍意義] 本方為濕熱郁遏中焦，脾胃升降失職，氣機運行不暢之霍亂吐瀉而設。治宜清熱化濕，理氣和中。正如冉氏所云“治法不在止瀉止吐，惟求濕熱一清，脾胃得和，則諸證自愈”(《歷代名醫良方注釋》)。方以黃連、厚樸為君。黃連性味苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，一舉而濕熱俱除，用于中焦濕熱之嘔吐、瀉利甚好；厚樸苦辛溫，苦燥辛散，長于行氣燥濕，為消脹除滿之要藥。二者合用，則濕去熱清，氣行胃和。梔子苦寒，助黃連清熱燥濕，且可通利三焦，使濕熱之邪排除體外；半夏辛溫而燥，為燥濕化痰要藥，尤善于降逆和胃止嘔。二者共為臣藥。佐以石菖蒲辛香走竄，化濕濁，醒脾胃，用于濕阻中焦之脘腹脹悶；淡豆豉芳香化濕，和胃除煩；蘆根甘寒質輕，能清透肺胃氣分之實熱，并能養胃生津，止渴除煩，而無戀邪之患。諸藥合用，共奏清熱化濕，理氣和中之效。使濕去熱清，氣行胃和。濕熱一除，脾胃調和，則吐瀉自止，腹脹自消。 本方以黃連、厚樸為君藥，制為飲劑，故名連樸飲。“飲”為劑型的一種，指湯劑需要冷服的。冷有遏止之功，故臨床上常有服涌吐藥而嘔吐不止，服瀉下藥而瀉利不停者，飲冷稀粥以止之之法。本方證吐瀉間作，故宜湯藥冷服。但目前在臨床上該方仍以溫服較多。 本方配伍特點是辛開苦降，溫清并用，藥物精專，配伍得當。 [類方比較] 1．本方與藿香正氣散均有化濕、理氣、和中之功，均可用于濕阻中焦，脾胃升降失常，氣機運行不暢所致之霍亂吐瀉，胸脘痞悶等癥。除此之外，本方尚有清熱之效，主治上述癥狀兼有熱邪而見心煩躁擾、小便短赤、舌苔黃膩者；藿香正氣散尚有解表之功，主治上述癥狀兼有表證而見發熱惡寒、頭痛、舌苔白膩者。 2．本方與甘露消毒丹二方均有清熱化濕之功，均可治療濕熱內蘊所致嘔吐、泄瀉、 胸悶、小便短赤等癥。但前方尚有理氣和胃之功，用于濕熱郁遏中焦，脾胃升降失常所致之證；后方解毒之力較強，用于濕溫時疫，邪在氣分所致證，病位涉及三焦，上焦的咽痛、頤腫，中焦的胸悶、腹脹、泄瀉，下焦的淋濁等證均可應用。 [臨床運用] 1．證治要點 本方為治濕熱霍亂之主方。臨床應用時以吐瀉煩悶，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數為證治要點。 ． 2．加減法 本方治證以嘔吐為主，若腹瀉較著者，加炒車前子、薏苡仁以利濕止瀉；胸腹脹滿者，加草果、白蔻仁以理氣消脹；大便隱血，加地榆炭、茜草炭以涼血止血。 3。現代臨床對急性胃腸炎、腸傷寒、副傷寒等屬濕熱并重者，可用本方加減治療。 [使用注意] 本方不宜寒濕霍亂者。 [源流發展] 連樸飲出自《霍亂論》卷下，主治濕熱蘊伏而成霍亂，癥見上吐下瀉，胸脘痞悶，心煩躁擾，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數等。追根溯源，王氏可能是受仲景梔子豉湯及宋．魏峴《魏氏家藏方》連樸丸之啟發，合二而一加味而成本方。仲景之梔子豉湯由梔子、香豉二味組成。治發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊儂。魏氏連樸丸由黃連(好者)五兩，厚樸十兩(去粗皮)組成，用生姜十兩取自然汁浸煮干，為細末，清面糊為丸，如梧桐子大，每服五七十九，空心米飲送下，主治瀉痢。本方與梔子豉湯均有梔子、香豉二藥，均治吐、瀉、心煩等癥。本方與連樸丸方名相似，組成均有黃連、厚樸，且二者用量之比相同，均為1：2，主治亦均有瀉痢。近代眾多醫家均擴大其適應范圍，如趙紹琴等《溫熱縱橫》中篇各論用其治濕溫病濕熱并重，阻滯中焦而致身熱心煩，胸脘痞悶，惡心嘔吐，大便溏泄，色黃味臭，舌苔黃膩，脈濡數。 [疑難闡釋] 1．關于本方君藥。普通高等教育中醫藥類規劃教材《方劑學》、高等中醫藥院校教學參考叢書《方劑學》等，雖未明言蘆根是本方之君藥，但已將其擺在首位予以重點論述；中醫學院試用教材重訂本《中醫方劑學講義》、高等醫藥院校教材《方劑學》亦未明言黃連、厚樸為君，而將其擺在首位，重點加以闡述。《中醫歷代方論選》則明確指出黃連、厚樸為方中君藥。我們認為此論較為恰當，理由是：①一般來說，方名中的藥物大多為君藥；②本方所治霍亂乃濕熱郁遏中焦，脾胃升降失常所致，方中黃連清熱燥濕，一舉而濕熱俱清，厚樸理氣化濕和中，二藥合用則熱清濕化，氣機復常，實乃針對本方證之主病主證而起主要治療作用，故理應作為君藥；③蘆根主要作用在肺胃，可清利濕熱，生津止渴，其雖有祛濕熱之功，而無理氣和中之力，故很難勝任君藥之職； ④蘆根重用可以這樣理解，一般情況下蘆根干者用9—15g；鮮者60—120g。霍亂證多發于夏秋季，此時鮮蘆根比比皆是，可隨手拈來，故方中很可能用的是鮮蘆根，原方二兩之劑顯然稱不上重用。即使為干蘆根，與常用量相比劑量也不算特重。 2．關于霍亂 古代醫家把上吐下瀉同時并作，病情有揮霍撩亂之征象者稱為霍亂。其包括現代烈性傳染病“霍亂”，也包括一般夏秋季間常見的急性胃腸炎。主要分二類：一是因其能將胃腸中病理性內容物吐瀉而出的，稱“濕霍亂”；一是腹脹絞痛，煩躁悶亂，想吐吐不出，欲瀉瀉不下的，稱“干霍亂”，或稱“絞腸痧”。《諸病源候論》卷 22曰：“霍亂者，由人溫涼不調，陰陽清濁二氣，有相干亂之時。”此概括了霍亂的發病機制。連樸飲所治當為濕霍亂。 [方論選錄] 1．趙紹琴，等：“本證屬濕熱并重，治療宜清熱與燥濕并行。方中黃連、梔子苦寒，清熱瀉火燥濕。厚樸、半夏、石菖蒲三藥相配，苦溫與辛溫并用，辛苦開泄，燥濕化濁，半夏又有和胃降逆止嘔之功。豆豉宣郁透熱，蘆根清熱生津。諸藥配伍，為燥濕清熱之良方。”(《溫病縱橫》) 2．冉先德：“霍亂吐利為本方主證，濕熱內蘊為本證病機，而胸脘痞悶，舌苔黃膩，小便短赤，則為濕熱的診斷依據。濕熱之邪蘊伏中焦，脾胃升降之機失常，遂致胃濁不降而嘔，脾不升清而瀉，清濁相干而吐瀉交作。治法不在止瀉止吐，惟求濕熱一清，脾胃得和，則諸證自愈。方中用黃連、山梔清熱解毒，苦寒燥濕；厚樸、半夏燥濕行滯；菖蒲、香豉芳香化濁；蘆根宣肺祛濕，清熱生津。合用以成清熱燥濕，理氣化濁之功。” (《歷代名醫良方注釋》) ． 3．李飛，等：“本方所治的霍亂吐瀉，乃因濕熱蘊中，脾胃升降失調，清濁相混所致。方以連、樸為君，前者性味苦寒，苦能燥濕，寒能清熱；后者藥性苦溫，苦能化濕，溫能行氣，二者合用，共奏清熱化濕，行氣和中之效。配伍山梔清熱利濕，協黃連以加強清熱之力；半夏燥濕化濁，降逆止嘔，助厚樸以增強化濕之功，均為臣藥。佐以石菖蒲、淡豆豉芳香化濕，蘆根清熱利濕。方中辛開苦降，溫清并用，使濕熱得清，脾胃調和，清升濁降，吐瀉即止。本方與甘露消毒丹均能清熱化濕，治療濕熱之證。但本方常用于濕熱蘊阻中焦的病證，而甘露消毒丹的范圍較廣，上焦的咽痛、頤腫，中焦的胸悶、腹脹、吐瀉，下焦的淋濁等證，均可應用。”(《中醫歷代方論選》) [評議] 趙氏著重從清熱與燥濕兩方面對本方進行較為詳盡的論述，但對理氣和胃之功則未及，未免有點美中不足。冉氏從本方證之病因病機、主治癥狀、立法依據等多方面對本方進行了全面、深刻的闡述，尤其是“治法不在止瀉、止吐，惟求濕熱一清，脾胃得和，則諸證自愈”之論實令后學稱道。李氏明確指出黃連、厚樸為方中君藥，實為承先啟后之說，其將本方與甘露消毒丹進行比較，也言之有據，甚為恰當。 [驗案舉例] 1．霍亂轉筋 《回春最新詮》：段堯卿之太夫人，患霍亂轉筋，年逾七十。盂英自制連樸飲，三啜而瘳。 按語：此案未載脈證，就其所用連樸飲而論，當有脈濡或微數，舌苔白或薄黃，胸痞煩躁，口粘膩而不甚渴，惡心嘔吐，泄瀉轉筋等癥。大多屬于濕熱蘊伏，氣滯而痰多。《隨息居重訂霍亂論．熱論》云：“或安享乎醇酒膏粱之奉，則濕熱自內而生，宜梔豉湯、黃芩加半夏湯、連樸飲之類”。故以黃連、梔子苦寒清熱，合豆豉而消痞除煩；厚樸、蘆根理氣祛濕；配合菖蒲、半夏以蠲痰。藥味不多，取苦辛微溫，已概括濕熱痰氣四者之治。 2．濕溫(濕熱并重) 《溫病縱橫》：某女，43歲。頭痛形寒，身熱咳嗽咽癢，舌苔黃膩而滑，口渴思飲，胸脘痞悶，兩脈濡滑，沉取弦滑而數，兩腿清冷，大便滯下不暢。濕溫已逾四周，暑濕積滯蘊蓄太甚，擬以芳香宣化。邪實正虛，深恐逆傳致變。香豆豉12g，焦山梔4．5g，嫩前胡3g，白蒺藜lOg，鮮杷葉lOg，金沸草4,5g，制半夏 10g，粉甘草4．5g，川連2g，焦薏米10g，白蔻衣4．5g，陳皮6g，赤苓10g，2付。服藥后寒熱漸減，頭痛且暈，咳嗽吐痰如沫，兩腿已溫，口渴亦減，中脘躍動，按之作痛，舌苔白滑質絳，兩脈濡軟，按之弦滑數。繼用上方加減數付而愈。 按語：濕溫病四周未愈，不外治療失當，或屬體質過差。治療必須以治濕郁為主，即使濕熱并重，也宜先用宣陽、化濕、解郁、宣肺和通利三焦之法。俟三焦通，氣機暢而濕得化，濕邪一解則熱自去矣。若錯誤地認為清熱為主，則濕郁不能解，必遲延愈期。 3．伏暑晚發 《溫病縱橫》：某男，10歲。身熱七、八日，其勢頗壯，，中脘脹滿，大便溏泄，神錯譫語，兩脈細弦滑數。伏暑晚發，飲食停滯，此屬重證，故以芳香疏化，以得汗為吉。鮮佩蘭4．5g(后下)，嫩前胡3g，煨葛根3g，制厚樸4．5g，川連2g，新會皮4，5g，炒枳殼4．5g，保和丸15g(布包)，赤苓12g，陳香薷1。5g(后下)，l 付。服后身熱略退，汗泄未暢，啼哭無淚，舌苔黃厚，大便通而不暢，神昏嗜睡，譫語已無，兩脈細弱且數，按之無力，伏暑挾滯為寒涼所迫，逆傳人里，再擬芳香宣達，以衛疏汗達為吉。前方加減2付。共服u付而病愈。 按語：伏暑秋發，或深秋而發，及冬發皆可稱為伏暑晚發。這說明暑熱積滯之邪伏藏于內，至秋冷以后而發病。這都說明是當時身體尚健，病邪未能發出，在條件可發之時，即時發作。治療方法也是根據當時暑濕蘊熱及挾滯、挾食或挾其它邪氣而辨證治之。但是總之仍以芳香宣化，祛除暑濕為主。若有寒濕食滯不化時，仍以當時脈、舌及癥狀給予治療。 4．陽痿 《浙江中醫學院學報》(1998，1：26)：某男，32歲。結婚3年來未育，有陽痿史。平素腰疼肢軟，用力后陰部疼痛尤甚，曾用鹿茸及金匱腎氣丸均無效，面色黧黑，溲短頻少不爽，苔薄黃膩，脈弦滑。病屬脾虛氣陷，清氣不能上升，濕熱下淫而陽痿。法當升舉以助氣化，治擬清熱利濕，調暢氣機，連樸飲加味：黃連5g，厚樸8g，柴胡5g，焦梔子10g，石菖蒲5g，半夏10g，烏藥10g，杏仁6g，陳皮6g，薏苡仁30g，茯苓10g，7劑。藥后外陰疼痛略減，尿量少，脈轉小弦，苔薄黃。原方再服10劑，陽痿已愈，諸恙均安，次年生育一女。 按語：張介賓曰：“凡男子陽痿不起，亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛縱為陽痿，經云氣化則能出矣。”患者緣于濕熱蘊伏，濕困脾土，故治以燥脾土為主。全方苦能燥濕，寒能勝熱，能降泄有余之濕火。濕熱既除宗筋剛復，陽痿自愈。 5．不孕 《浙江中醫學院學報》(1998，1：26)：某女，30歲。2年前患“甲肝”，剛懷孕即行“人流”術，嗣后一直未受孕，經行愆期，色淡量少。長期服用溫補甘肥食物，身體漸豐腴，納食不香，脘腹脹滿，小便短少而頻，帶下如注，伴有陰癢，大便不實，1日2次，腰酸痛，少腹左側脹悶，連及兩脅，偶有往來寒熱，頭昏神疲，口苦泛酸，脈弦略滑，苔薄黃膩，婦科診為附件炎。予連樸飲加減：黃連5g，厚樸8g，石菖蒲6g，焦梔子10g，半夏10g，茯苓10g，陳皮5g，忍冬藤30g，瓜蔞皮10g，柴胡5g，枳殼6C，當歸10g，山藥15g。服藥10劑后，帶下已少，色轉白，右脅少腹脹痛稍減，尿轉清長。再服10劑而愈，次年5月生下一子。 按語：此證屬濕熱壅遏中、下焦，濕濁下注，肝脾失調。木郁土壅，濕熱流注帶脈，痰濁阻滯沖任，腎經失養，氣血失調，任脈欠通，不能按時盈溢而為不孕。取連樸飲加味化濕升清，俾脾健濕化，肝膽濕熱自清。肝脈調，氣機順，沖脈盛，任脈通，自 有孕。 [臨床報道] 1．傷寒、副傷寒 吳氏用連樸飲合白虎湯治療傷寒74例，病程最短8天，最長26 天，8—15天54例，15--26天20例。體溫高于40℃者28例，在39—40℃之間者33 例，38—38。9"C者11例，37．5—37．9℃者2例。所有病例均有不同程度的身熱不揚，汗出不暢，午后熱甚，面色垢滯，表情淡漠等癥。其中伴渴不思飲，腹脹便溏，苔白膩，脈濡者22例；伴渴不多飲，心煩惡心，苔黃膩，舌質紅，脈滑數者4工例；伴口渴引飲，大便秘結，苔黃微膩，脈洪大者u例；伴咳嗽痰少者5例；伴鼻衄者3例；伴耳聾、耳閉者1例，伴大便下血者1例；伴GPT升高者2例。實驗室檢查：74例均見血白細胞數減少，嗜酸粒細胞減少或消失；血和大便細菌培養，40例檢到傷寒桿菌； 34例細菌培養陰性者，血清肥達氏反應結果為H1：160以上，01：80以上，且恢復期血清效價比發病期均有4倍以上的增長。藥用：川黃連、淡豆豉各6g，炒厚樸、姜半夏、炒山梔、石菖蒲、知母各10g，干蘆根、生石膏、生米仁各30g，生甘草3g。結果：72例痊愈(癥狀消失，體溫正常半月以上，實驗室檢查恢復正常)；2例好轉(體溫正常或下降1℃以上，癥狀好轉，實驗室檢查有改善)。完全退熱時間，最短為3天，最長工7天，平均7.1天。其中有1例復發。李氏用連樸飲治療傷寒與副傷寒35例。均為首次發病，無傷寒菌苗接種史。主癥為發熱(體溫38．5--40~C)，食欲不振，胸脘痞悶，身困乏力，脾臟腫大。其中伴有嘔吐者1O例，頭痛沉重者工7例，輕度腹瀉者 16例，大便下血者1例，有玫瑰疹者12例，胸部白痦者5例。舌苔厚膩者16例，黃膩者工9例。發熱lO天就診者25例，14天就診者10例。實驗室檢查：血檢白細胞 4000--5000者23例，6000—8000者12例；尿檢蛋白尿及顆粒管型者30例；大便潛血試驗陽性者工3例；傷寒血清凝集反應。凝集效價在1：320，H凝集效價在1：320者28 例，。凝集效價在1：180以上，H凝集效價在l：160以上者7例。藥用：黃連、梔子各 10g，厚樸、半夏、淡豆豉、菖蒲各12g，蘆根15g。結果：35例全部治愈，服藥4日熱退者19例，6日熱退者16例，平均退熱時間為5天。痊愈標準是：每周檢查血、尿、大便和傷寒血清凝集反應連續2次均屬正常范圍，癥狀和體征消失，肝功能恢復正常，其中有3例2周后又復發，經繼續治療獲愈C2，。孫氏用本方治療傷寒合并肝功能損害10例，屬中醫熱重于濕型。藥用：黃連5g，厚樸、豆豉、山梔、半夏、枳殼、山楂、六曲、滑石各10g，加中藥清肝活血之品，且合西藥抗生素，取得滿意療效L3j。 2．胃病 孫氏用本方出入治療脾胃濕熱型胃病39例，其中淺表性胃炎工。例，胃竇炎8例，十二指腸潰瘍4例，十二指腸壅積1例，未做胃鏡及鋇餐檢查18例。藥用：黃連、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、焦梔子各10g，蘆根30g，茵陳12g，茯苓]5g。隨證加減。每日1劑，水煎分兩次溫服。結果：顯效29例(癥狀消失，半年內未見復發)，好轉9例，無效l例，總有效率97．4％。 3．其他 趙氏用本方加減治療濕熱腹脹、痰濕哮證、濕熱痢疾等L5j。彭氏以本方出入治療濕熱中阻，肝風上擾之眩暈；濕熱痹阻胸陽，氣機不展之胸痹胸痛；濕熱內蘊之五更瀉等。杜氏以本方化裁治療1例變應性敗血癥，獲效。 [實驗研究] 對大鼠實驗性發熱的影響 取大鼠60只，隨機分為10組，每組6 只。分別給予達原飲、連樸飲、柴蒿合劑、白虎湯、大黃黃連解毒湯、桃仁承氣湯、葛根芩連湯、甘露消毒丹、銀翹解毒湯、蒸餾水，觀察各組對發熱的影響。數據分析結果表明，本實驗中，白虎湯無明顯解熱作用；達原飲有一定的顯著解熱作用；甘露消毒丹有顯著的解熱作用；連樸飲、柴蒿合劑、大黃黃連解毒湯、桃仁承氣湯、葛根芩連湯、銀翹解毒湯六方有非常顯著的解熱作用。并且，連樸飲和大黃黃連解毒湯的解熱作用顯著優于甘露消毒丹和達原飲舊j。 [附方] 蠶矢湯(《霍亂論》卷下) 晚蠶砂三錢(9g) 生苡仁 大豆黃卷各四錢 (各12g) 陳木瓜三錢(9g) 川連姜汁炒二錢(6g) 醋炒半夏 酒炒黃芩 通草各一錢(各3g) 焦梔二錢(6g) 陳吳萸炒六分(2g) 地漿或陰陽水煎，稍涼徐服。功用：清熱利濕，升清降濁。主治：濕熱霍亂，吐瀉轉筋，口渴煩躁，舌苔黃厚而干，脈濡數。 ． 本方為治霍亂轉筋之常用方。所謂霍亂轉筋，即霍亂病而足腓肌肉(小腿腓腸肌) 拘攣掣引疼痛，甚則連及腹部，而稱轉筋人腹。本方證乃濕熱蘊伏及吐瀉傷津所致。治宜清利濕熱，升清降濁。方中蠶砂味辛性溫，能化濁和胃，止吐瀉，常用于濕濁內阻的吐瀉轉筋，以之為君。王士雄在《霍亂論》卷上謂其：“既引濁下趨，又能化濁使之歸清，性較雞矢更優，故余用以為霍亂轉筋之主藥，頗奏膚功。”木瓜能除濕和中，舒筋活絡以緩攣急，除吐瀉，常用于濕濁中阻，升降失常之嘔吐泄瀉，腹痛轉筋，以之為臣。《名醫別錄》謂其：“主濕痹邪氣，霍亂大吐下，轉筋不止。”君臣相配，相得益彰，善治霍亂轉筋。薏苡仁甘、淡，微寒，其既能治濕，又能舒筋脈，緩攣急，且可清熱；大豆黃卷化濕清熱，《神農本草經》卷2言其：“主濕痹筋攣膝痛”。黃連、黃芩、焦梔三藥清熱燥濕，半夏燥濕，降逆止嘔；通草滲利濕濁，使濕熱由下而去；吳茱萸辛熱，既可防黃連等苦寒之藥傷胃礙濕，又可助半夏降逆，與黃連合用更能降火止嘔，以上諸藥共為佐藥。諸藥合用，祛濕清熱，升清降濁，舒筋緩急，止嘔止瀉，故適用于濕熱霍亂而見轉筋之證。藥用地漿或陰陽水煎，取其調中而止吐瀉。地漿，亦名土漿，即掘黃土地作深坑，放人新汲水(冷井水)攪濁，少頃取清水用之。《本草綱目》卷5言其能治霍亂。陰陽水，又名生熟湯，即新汲水與百沸水各半，和勻。李時珍曰：“濁陰不降，清陽不升，使其得平也”(同上)，稍涼徐服者，庶可防止量多味重而人胃反吐也。 本方與連樸飲皆為王士雄所創，均出自《霍亂論》，俱為治療濕熱霍亂之主方。所不同的是，連樸飲偏于清熱化濕，理氣和中，重在和胃止嘔；蠶矢湯偏于清熱利濕，化濁舒筋，主治霍亂轉筋。 當歸拈痛湯 、 (《醫學啟源》卷下) [異名] 拈痛湯(《蘭室秘藏》卷中)、當歸止痛湯(《仁術便覽》卷1)、當歸拈痛散 (<鄭氏家傳女科萬金方》卷4)。 [組成] 羌活半兩(15g) 防風三錢(9g) 升麻一錢(3g) 葛根二錢(6g) 白術一錢(3g) 蒼術三錢(9g) 當歸身三錢(9g) 人參二錢(6g) 甘草五錢 (15g) 苦參酒浸二錢(6g) 黃芩一錢(3g)炒 知母三錢(9g)酒洗 茵陳五錢 (15g)酒炒 豬苓三錢(9g) 澤瀉三錢(9g) [用法] 上銼如麻豆大。每服一兩(30g)，水二盞半，先以水拌濕，候少時，煎至一盞，去滓溫服，待少時，美膳壓之。 [功用] 利濕清熱，疏風止痛。 [主治] 濕熱相搏，外受風邪證。遍身肢節煩痛，或肩背沉重，或腳氣腫痛，腳膝生瘡，舌苔白膩微黃，脈弦數等。 [病機分析] 本方主治濕熱內蘊，外受風邪，或風濕化熱所致之證。風與濕熱相搏，流走經絡關節，氣血不能流通，故遍身肢節煩痛，痛處有灼熱感；濕為陰邪，其性重濁而粘滯，易阻滯氣機，濕熱流注肩背肌腠經絡，則肩背沉重；濕熱下注，阻遏絡脈，故腳氣腫痛；濕熱毒邪深入血分，血行遲滯，瘀血阻滯，熱壅肉腐，瘀熱生毒，稽留經脈，聚于腳膝，故腳膝生瘡；濕熱內蘊，可見舌苔白膩微黃，脈弦數等征象。 [配伍意義] 本方主治濕熱相搏，外受風邪之證。治宜利濕清熱，疏風散邪。方中羌活辛溫而氣雄，發表力強，以散外受之風邪，尚有勝濕、通利關節而止痛之功，尤其以上部肩背肢節疼痛者佳。《湯液本草》卷3曰：“羌活氣雄，治足太陽風濕相搏，頭痛、肢節痛、一身盡痛者，非此不能除”。茵陳苦泄下降，善于清利濕熱，使之從小便而出，二藥相合，疏風清熱利濕，可收濕熱去、經絡疏、痹痛除之功，共為本方君藥。豬苓、澤瀉淡滲利水，且性寒又可泄熱，下焦濕熱尤為適宜。黃芩、苦參二藥既可清熱邪，又可燥濕邪，苦參還可清下焦濕熱，通利小便，使濕熱從小便而出。防風、升麻、葛根三藥解表疏風，配合羌活則疏風解表之力更強。以上諸藥合用，外可散風邪，內可除濕熱，共為臣藥。脾主運化，濕邪內阻則脾之運化無力，濕邪更加滯而不行，聚而不散。白術、蒼術健脾燥濕，標本兼顧，健脾則脾之運化有力，濕邪不再內停，燥濕則可去已停之水濕。外受風邪，內蘊濕熱，邪氣壅阻，內外合邪每致氣血耗損，加之方中辛香走竄藥、苦燥藥、滲利藥等皆易耗傷人之氣血，為了使邪去而正不傷，故又以人參、當歸益氣養血，扶正祛邪，且當歸質潤，又可制諸藥之燥。此外當歸還有活血止痛之功，寓 “醫風先醫血，血行風自滅”(《婦人良方大全》卷3)之意，知母苦寒而不燥，與上藥相協，清熱養陰之力益著，以上共為佐藥。甘草為佐使藥，既可調和諸藥，又可加強人參、白術等益氣健脾之功。共奏利濕清熱，疏風散邪之功。 本方為湯劑，止痛效果較好，可以拈除疼痛，故名拈痛湯。正如《增補內經拾遺方淪》卷4所說：“當歸和氣血藥也，氣血各有攸歸，則經絡流通而痛止，如手拈去也，故云然。” 、 本方配伍特點是表里同治，邪正兼顧。外可散風邪，內可降濕熱。散風清熱利濕， 以去其邪；益氣健脾養血，以扶其正。 [臨床運用] 1．證治要點 本方為治療風濕熱痹及濕熱腳氣初起的常用方劑，臨床應用時以肢節沉重腫痛，舌苔白膩微黃，脈數為證治要點。 2．加減法 若腳膝腫甚者，加防己、木瓜以祛濕消腫；身痛甚者，加姜黃、海桐皮以活血通絡止痛；關節痛甚者，加乳香、沒藥以活血行氣止痛；關節腫脹者，加生地、大腹皮、薏苡仁以清熱利濕消腫；局部灼熱重者，加金銀花、連翹、生石膏以清熱解毒。 3．現代臨床對風濕性關節炎、類風濕性關節炎及痛風、下肢皮膚病、腳氣、疥癬內攻等屬風濕而兼有濕熱者，可用本方加減治療。 [使用注意] 風寒濕痹證，忌用本方。 [源流發展] 張元素為金代名醫，為教其門人，乃著《醫學啟源》一書，書中列舉兩首方劑，示人以比證立方之道，其一便是當歸拈痛湯，以之治療“濕熱為病，肢節煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍。”張元素之高足李呆秉承師教，將此方收入《醫學發明》卷8中。除升麻、蒼術、黃芩、白術四藥之劑量微有差別外(升麻改1錢為2錢，蒼術改3錢為2錢，黃芩改l錢為5錢，白術改1錢為1．5 錢)，其余如方名、組成、各藥劑量、主治、用法、用量等完全相同。但《蘭室秘藏》卷中收載此方時改名為“拈痛湯”，其內容完全同《醫學發明》。后世醫家均對本方甚為推崇，并在組成、劑量、主治等方面有所變化。《景岳全書》卷57所載同名方在組成藥物劑量上除較《蘭室秘藏》卷中稍有改動飛防風、歸身、知母、豬苓、澤瀉皆減半，白術改一錢為一錢半)外，余皆完全相同。《古今圖書集成，醫部全錄》卷227將《蘭室秘藏》卷中之各藥用量縮小到十分之一，即將錢改為分，并加茯苓三分以健脾滲濕，主治同前。《醫宗金鑒.外科心法要訣》卷70將本方加黃柏以清熱除濕，治腿游風之兩腿內外忽生赤腫，形如堆云，掀熱疼痛。另外，《醫略六書》卷24之當歸拈痛湯，較本方少升麻、葛根、人參、甘草、苦參、知母、茵陳，多黃柏酒炒一錢半，治濕熱腳氣，表邪不解，脈浮數者。如此大刀闊斧的砍殺而功用、主治皆未發生大的變化，可見該書作者對原方研究之深，體會之切，已到了游刃有余的地步。《丹臺玉案》卷2將本方去苦參、黃芩、豬苓、澤瀉四味清熱利濕藥，加黃芪、黃柏、玄參、茯苓四味益氣健脾，清熱祛濕藥，并制為散劑，名當歸拈痛散，治濕熱為病，肢節煩痛，肩背沉重，流注足脛，痛不可忍，口干壯熱，兩足濕毒瘡痛癢而兼脾虛不運者。《鄭氏家傳女科萬金方》卷4將本方加健脾滲濕之茯苓，制為散劑，名當歸拈痛散，治兩足或左或右，忽腫而痛者，乃濕熱也，恐成腳氣(《仁術便覽》卷1將本方加茯苓，名當歸止痛湯)。《醫宗金鑒。雜病心法要訣》卷39，將本方疏風藥去掉，加健脾祛濕藥防己、茯苓，亦名當歸拈痛湯，治濕熱腳氣而形氣虛者。在主治方面，歷代醫家根據原方有利濕清熱、疏風止痛之功用及濕熱相搏，外受風邪之方證機制，大大發展了其適應范圍。如《玉機微義》卷15用本方治風濕熱毒浸淫，瘡瘍下注，濕毒腳氣生瘡赤腫，里外臁瘡，膿水不絕，、或癢或痛，脈沉緊實數動滑者；《醫方考》卷5用本方治腳氣疼腫，濕熱發黃；《外科正宗》卷3 用本方治濕熱下注，腿腳生瘡，赤腫作痛，或腰腳酸痛，或四肢遍身重痛，或下部頑麻作癢，或成血風；《醫宗金鑒吵L科心法要訣》卷70用本方治腿游風，癥見兩腿里外忽生 赤腫，形如堆云，掀熱疼痛。以上無論內科病還是外科病，盡管癥狀千變萬化，但萬變不離其宗，即它們的病因病機是一致的，這就是師其法而不泥其方，一方治多病的真諦所在。 [疑難闡釋] 1．關于本方出處 眾多醫家皆以為本方是東垣方。如明。徐用誠《玉機微義》卷 15、清．汪昂《醫方集解。利濕之劑》、清。吳儀洛《成方切用》卷7下、謝觀《中國醫學大辭典》等皆執此見。普通高等教育中醫藥類規劃教材《方劑學》亦言本方出自《蘭室秘藏》。中醫研究所、廣州中醫學院主編的《簡明中醫辭典》、《中醫大辭典。方劑分冊》則言本方出自《醫學發明》。實則東垣之師張元素在《醫學啟源》一書中已有本方的記載，而《蘭室秘藏》、《醫學發明》中的當歸拈痛湯均引自《醫學啟源》，故組成、用法、主治皆同，只是方中升麻、白術、蒼術、黃芩四藥之量稍有出入。因此，我們認為本方應出自《醫學啟源》卷下，為張元素所擬。 2。關于本方所治之“腳氣” “腳氣”又名“腳濕氣”，生于足趾，由濕熱下注或接觸濕毒邪氣而發。初病足趾間有小水瘡，癢甚，經擦破后則流水，局部可有脫屑或結痂。因反復發作趾間濕爛，故又稱‘'Tk漬瘡”。腳濕氣常有繼發性感染，重癥滲出液顯著增多，并有特殊臭味，局部皮膚易擦爛露出紅色糜爛面，局部漸腫，甚至連及足面，名為“臭田螺”。也有叫“香港腳”的。另有一種腳濕氣，趾間干燥，局部皮膚粗糙脫屑，氣候寒冷時，容易出現皸裂。 [方論選錄] 1．張元素：“經云：濕淫于內，治以苦溫，羌活苦辛，透利關節而勝濕；防風甘辛，溫散經絡中留濕，故以為君。水性潤下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，陰中之陽，引而上行，以苦發之也。白術苦甘溫，和中除濕；蒼術體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚腠理之濕，故以為臣。血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸。人參、甘草甘溫，補脾養正氣，使苦藥不能傷胃。仲景云：濕熱相合，肢節煩痛。苦參、黃芩、知母、茵陳者，乃苦以泄之也。凡酒制藥，以為因用。治濕不利小便，非其治也，豬苓甘溫平，澤瀉咸平，淡以滲之，又能導其留飲，故以為佐。氣味相合，上下分消，其濕氣得以宣通矣。”(《醫學啟源》卷下) 2。吳昆：“腳氣疼腫，濕熱發黃者，此方主之。腳氣內壅，故令疼腫；濕熱不得泄越，故令發黃。是方也，羌活、防風、升麻、葛根、蒼術，皆辛散之劑也，可以泄越壅塞之腳氣；苦參、黃芩、茵陳、知母，皆苦寒之品也，可以解除內壅之濕熱；乃澤瀉、豬苓、白術，淡滲物耳，能導利下焦之濕；當歸、人參、甘草者，所以養血于敗壞之余，益氣于泄越之后也。”(《醫方考》卷5) 3．汪昂：“當歸拈痛湯，治濕熱相搏，肢節煩痛，肩背沉重，或偏身疼痛，或腳氣腫痛，腳膝生瘡，膿水不絕，及濕熱發黃，脈沉實緊數動滑者。……此足太陽、陽明之藥也。原文曰羌活透關節，防風散風濕為君。升、葛味薄引而上行，苦以發之，白術甘溫和乎，蒼術辛溫雄壯，健脾燥濕為臣。濕熱和合，肢節煩痛，苦參、黃芩、知母、茵陳苦寒以泄之，酒炒以為因用。血壅不流則為痛，當歸辛溫以散之，人參、甘草甘溫補養正氣，使苦寒不傷脾胃。治濕不利小便，非其治也。豬苓、澤瀉甘淡咸平，導其留飲為佐，上下分消其濕，使壅滯得宣通也。”(《醫方集解．利濕之劑》)
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