二 妙 散 (《丹溪心法》卷4) [異名] 二妙蒼柏散(《醫學入門》卷7)、蒼柏散(《瘍科選粹》卷5)、二妙丸(朱震亨方，錄自《醫學綱目》卷20)、蒼柏二妙丸(《癥因脈治》卷3)。 [組成] 黃柏炒 蒼術米泔水浸，炒(各15g) [用法] 上二味，沸湯，人姜汁調服(現代用法：為散劑，各等分，每次服3— 5g，或為丸劑，亦可作湯劑，水煎服)。 [功用] 清熱燥濕。 [主治] 濕熱下注證。濕熱走注之筋骨疼痛，或濕熱下注，兩足痿軟無力，或足膝紅腫熱痛，或濕熱帶下；或下部濕瘡，濕疹，小便短黃，舌苔黃膩。 [病機分析] 本方所治諸證，皆為濕熱下注所致。《素問．生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”濕熱相搏，著于下肢而成濕熱下注；阻于經脈、筋骨，則筋骨疼痛，足膝紅腫熱痛。濕熱不攘，筋脈弛緩，則兩足痿軟無力，而成痿證。若濕熱下注帶脈、前陰，則帶下渾濁，腥臭，或下部濕瘡。小便短黃，舌苔黃膩，皆系濕熱下注之象。 [配伍意義] 本方以黃柏苦寒清除濕熱為君藥，因寒能清熱，苦以燥濕，且偏走下焦，尤對骨節走痛，足膝酸痛無力為妙，其散陰分之火，清下部之熱，除足膝之濕，為治下焦濕熱要藥。蒼術苦溫，善能燥濕。或問，既為濕熱下注之證，何以用苦溫之蒼術為臣藥?其一，因諸濕腫滿，皆屬于脾，濕邪為患，健脾即所以祛濕，蒼術苦溫香燥，燥濕健脾，使脾之健運功能恢復，則濕無由生，濕去則熱無所附，熱易消除，，此治本之圖。張秉成云：“濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起，故治病者，必求其本，清流者，必潔其源”(《成方便讀》卷3》)。正此意也。其二，黃柏、蒼術乃治痿要藥，凡去下焦濕熱，腫脹作痛，當清熱燥濕，不宜應用強筋壯骨之品。用苦寒之黃柏清熱燥濕，以避免過燥損液，使清熱而無寒凝之弊；以苦溫之蒼術燥濕運脾，健運而無克伐腸胃之害，苦溫而無動火之虞。二藥配伍，陰陽相濟，寒溫協調，合成清熱燥濕，標本兼顧，使熱祛濕除，諸證自愈。佐以生姜汁辛溫，其一制黃柏苦寒之性，其二固護胃氣。全方合用，凡濕熱內盛或濕熱下注致病均可應用。本方組方嚴謹，藥少力專，君臣藥味可顛倒變換，有相輔相成之妙。 ． 本方以黃柏、蒼術二藥治濕熱下注，功效顯著奇妙，故名。此外，本方用法中指出：“若痰熱者，先以舟車丸，或導水丸、神芎丸下伐，后以趁痛散服之。”導水丸(《丹 溪心法》卷2)又名神芎導水丸，藥用大黃、黃芩各二兩，丑末、滑石各四兩，為末，滴水丸，每服四五十丸，溫水下。而“神芎丸，大黃、黃芩、滑石、牽牛，右為末，滴水為丸。”(《丹溪心法》卷3)。顯然，導水丸即神芎丸，功能清熱瀉下。“趁痛散：乳香、沒藥、桃仁、紅花、當歸、地龍酒炒、牛膝酒浸、羌活、甘草、五靈脂酒淘、香附童便浸，或加酒芩、炒酒柏。右為末，酒調二錢服。”(《丹溪心法》卷4)從舟車丸、導水丸、趁痛散諸方分析，主要是加強利水除濕清熱、活血行氣通經作用，這更利于二妙散發揮治療作用。 [臨床運用] 1．證治要點 本方以濕熱下注之痿、痹、腳氣、帶下、濕瘡而見小便短赤、足膝腫痛、舌苔黃膩為證治要點。 2．加減法 濕重于熱以蒼術為君藥，用量可大于黃柏；如熱重于濕，則以黃柏為君，用量可大于蒼術；濕熱并重者，兩藥等量。若濕熱痿證，可加豬薟草、木瓜、懷牛膝、萆薢等，以祛濕熱，強筋骨；若濕熱腳氣，可加薏苡仁、木瓜、檳榔等，以滲濕泄濁；若濕熱帶下可加赤茯苓、梔子、薏苡仁、車前子等，以滲濕止帶；若下部濕瘡、濕癢可加龍膽草、澤瀉、赤小豆、土茯苓以祛濕熱，解瘡毒。 3．本方現常用治關節炎、腰膝關節骨質增生、痛風、腓腸肌痙攣、陰囊炎、陰道炎等病機屬濕熱者。 [使用注意] 本方主治濕熱下注病證，若屬寒濕為患者不宜使用。 [源流發展] 本方載《丹溪心法》卷4痛風門，原書謂：“二妙散治筋骨疼痛因濕熱者，有氣加氣藥，血虛者加補藥，痛甚者加生姜汁熱辣服之。……二物皆有雄壯之氣，表實氣實者，加酒少許佐之。”早于本方的元．危亦林《世醫得效方》卷9腳氣門中所載蒼術散，亦為蒼術、黃柏二味組成，但不用姜汁調服。該書謂“蒼術散治一切風寒濕熱，令足膝痛或赤腫，腳骨間作熱痛，雖一點，能令步履艱苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿蹵，一切腳氣，百用百效。”危亦林與朱震亨為同一時代人，危氏較朱氏長4歲。《世醫得效方》刊行于1345年，《丹溪心法》刊行于1481年，兩書相比較，危氏之方較朱氏方早136年。由此可以看出兩方之間的源流關系。 在《丹溪治法心要》卷3．腰痛門中，朱震亨另有一首蒼術湯。“治濕熱腰腿疼痛，兩脅搐急，露臥濕地，不能轉側。蒼術湯：蒼術、黃柏、柴胡、附子、杜仲、川芎、肉桂，作湯服之。”從其組成、主治來看，當是二妙散較早的加味應用。 其后，明．虞摶所著《醫學正傳》卷5將本方加入川牛膝，為細末，面糊為丸，如梧桐子大，名三妙丸，每服五七十丸，空腹姜、鹽湯化下。主治濕熱下流，兩腳麻木，或如火烙之熱。方中加牛膝后，則下行之力增強，長于治濕熱下注引起的腳氣病，腰膝關節酸痛，濕瘡，以及帶下、淋濁。當代名醫秦伯未在《謙齋醫學講稿》中則將本方加知母，亦稱三妙丸，治下肢痛，屬濕熱下注者。 清．祁坤所著《外科大成》卷2載加味二妙散，即二妙散加歸尾、赤芍、桃仁、南星、牛膝、膽草、黃芩、連翹、羌活、紅花、木通、甘草、金銀花，主治膝腫初起者。徐大椿《醫略六書》卷26的加味二妙散，由二妙散加龜甲、萆薢、知母組成，主治陰內生瘡，脈細數者。羅國綱在《羅氏會約醫鏡》卷12的加味二妙散，即二妙散加當歸、川牛膝、川萆薢、防己、龜甲，主治濕熱痹痛，骨節疼痛，如火之燎，或麻木痿軟。當 代《中醫婦科治療學》所載加味二妙散，由二妙散加藿香、茯苓、車前子、冬瓜皮、蓮須、白芷組成，主治濕熱帶下，濕邪偏重，白帶量多而稠粘，頭脹胸悶，面目及四肢略顯浮腫，脈濡，苔垢膩。該書另一加味二妙散方，在二妙散基礎上加土茯苓、白芷、蛇床子、銀花，主治濕熱下注，陰內或外陰部瘙癢異常，時時出水，甚或疼痛，坐臥不寧，小便黃赤短澀，淋瀝不斷，或便時疼痛，食欲減少，咽干口苦心煩，睡眠不安，舌苔黃膩，脈弦滑而數。 吳謙等在《醫宗金鑒．外科心法要訣》卷6以本方加入檳榔，各等分，稱三妙散，主治臍癰，“共研細末，干撒肚臍，出水津淫成片，止癢滲濕，又治濕癬，以蘇合油調搽甚效。”但此方不內服，只供外用。 張秉成《成方便讀》卷3又在三妙丸的基礎上加入薏苡仁祛濕熱而利筋骨，名四妙丸，主治濕熱下注，下焦痿弱，腫痛，小便不利，使濕熱從小便而出。 [疑難闡釋] 1．濕熱下注證何以用蒼術 蒼術辛苦而溫，具有燥濕健脾，祛風勝濕，發汗解表。明目的作用，且芳香化濕。此藥其性燥烈，溫燥之性強，為治寒濕證之主藥，因其辛能散，溫祛寒，苦燥濕使然。二妙散方中何以又用其治療濕熱呢?從蒼術的作用看，能健胃安脾，諸濕腫滿非此不能除，此藥集苦溫燥濕、芳香化濕、祛風勝濕于一身，是它藥所不能及者。蒼術治濕，上、中、下皆可應用，又能總解諸郁。痰、火、濕、食、氣、血六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦，故藥必兼升降，將欲升之，必先降之，將欲降之，必先升之。蒼術為足陽明經藥，氣味辛烈，強胃健脾，宣發水谷之氣，疏泄陽明之濕。濕邪為患，非蒼術芳香猛烈不能疏泄，因脾主濕，脾惡濕，蒼術為治濕最要之藥，然而濕與熱合而成濕熱，膠結難解，若單以其除濕會助長熱邪，故配伍黃柏苦寒清熱瀉火，且其苦寒燥濕，專人下焦，以黃柏之苦寒抑制辛溫之蒼術，此去性取用法也。古代醫家對二藥配伍的特殊意義有深刻認識，如張介賓說：蒼術“與黃柏同煎，最逐下焦濕熱痿痹”(《景岳全書．本草正》卷48)。黃柏“下可去足膝濕熱，疼痛、痿厥” (《景岳全書．本草正》卷49)。蒼術與黃柏配伍治痿，能令足膝有力，故二妙散方中取蒼術之溫性以散寒，而取蒼術之苦燥以除濕，又與黃柏為伍，除濕而不嫌溫燥，清熱而不慮損陽，藥性相反相成，作用相輔相成，是寒溫藥性同用的絕妙配伍。 2．關于加減法 二妙散在具體應用中，原書指出：“有氣加氣藥，血虛者加補藥，痛甚者加生姜汁，熱辣服之”。首先，“有氣加氣藥”，這里所說的氣藥，聯系下句“血虛者加補藥”看，應理解為加補氣藥。二妙散主治因于濕熱致筋骨疼痛，尤以治痿多用。痿之一癥，多因濕熱，由乎酒色太過，氣血空虛，更加勞碌，筋骨受損，由是濕熱乘之，熱傷元氣，不能舒暢其筋，故出現軟短、疼痛，傷及營血，則血不養筋而筋不束骨，故小筋弛長反為痿弱者矣。因此“有氣加氣藥”應理解為“有氣加補氣藥”或“有氣虛加補氣藥”。朱震亨有一首加味四物湯治諸痿之方，治療四肢軟弱，不能舉動。當歸身一錢，熟地黃三錢，白芍藥、川芎各七分半，五味子九枚，麥門冬一錢，人參半錢，黃柏一錢，黃連半錢，知母三分，杜仲七分半，牛膝三分(足不軟者不用)，蒼術一錢，上細切，作一服，水二盞，煎至一盞，空心溫服，酒糊為丸服亦可(錄自《雜病廣要》)。從朱震亨所用之方來看，即四物湯、三妙丸、生脈散加味而成，方中人參乃補氣藥，而未用行氣藥，因此加補氣藥是治療筋骨疼痛、痿證之法。《丹溪醫案集。金匱鉤玄》卷2云：“濕熱，東垣健步方中加燥濕降陰火藥，芩、柏、蒼術之類……氣虛，四君子湯加蒼術、黃芩、黃柏之類；血虛，四物湯加蒼術、黃柏，下補陰丸。”朱震亨說： “肺金體燥而居上，主氣畏火者也。脾土性濕而居中，主四肢畏木者也。火性炎上，若嗜欲無節，則水失所養，火寡于畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣。木性剛急，肺受熱則金失所養，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用，而諸痿之病作。……東垣先生取黃柏為君，黃芪等補藥為輔佐以治諸痿，而無一定之方”(《局方發揮》)。說明治濕熱之痿應根據具體情況而定。其次，血虛者加補血藥，亦是二妙散重要的加減法，從加味四物湯所用藥物來看，血虛者常用當歸、熟地、白芍等，由于四物湯乃補血要方，朱震亨正取其補血以通經絡。其三，“痛甚者加生姜汁，熱辣服之”。從朱震亨對生姜的應用來看，用生姜汁多是對痿證因于濕痰者，如 “治痿因濕痰，二陳加蒼術、白術、芩、柏、姜汁、竹瀝”(《丹溪治法心要》卷6)。這大概是其作為應加生姜的理由。由于二妙散主治濕熱所致病證，同時“黃柏、蒼術，治痿之要藥也”(《丹溪治法心要》卷6)。因此二妙散對于濕熱病證，尤其是病在下焦者最為適宜。 [方論選錄] 1．吳昆：“濕熱腰膝疼痛者，此方主之。濕性潤下，病則下體受之，故腰膝病。然濕未嘗痛，積久而熱，濕熱相搏，然后痛。此方用蒼術以燥濕，黃柏以去熱，又黃柏有從治之妙，蒼術有健脾之功，一正一從，奇正之道也”(《醫方考》卷1)。 “濕熱作痛，不拘上下，此方用之每良。蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性，亦簡易之方也。”(《醫方考》卷5) 2．徐大椿：“濕熱下注，腰膂不能轉樞，故機關不利，腰中疼重不已焉。蒼術燥濕升陽，陽運則樞機自利；黃柏清熱燥濕，濕化則真氣得行。為散，酒調，使濕熱運行，則經氣清利，而腰府無留滯之患，樞機有轉運之權，何腰中疼重不痊哉。此清熱燥濕之劑，為濕熱腰痛之專方。”(《徐大椿醫書全集。雜病證治》卷5) 3．王子接：“二妙散，偶方之小劑也。蒼術生用人陽明經，能發二陽之汗，黃柏炒黑人太陰經，能除至陰之濕。一生一熟，相為表里，治陰分之濕熱，有如鼓應桴之妙。” (《絳雪園古方選注》卷中) 4．張秉成：“二妙丸蒼術、黃柏，治濕熱盛于下焦，而成痿證者。夫痿者，萎也，有軟弱不振之象。其病筋脈弛長，足不任地，步履歪斜，此皆濕熱不攘，蘊留經絡之中所致。然濕熱之邪，雖盛于下，其始末尚不從脾胃而起，故治病者必求其本，清流者必潔其源。方中蒼術，辛苦而溫，芳香而燥，直達中州，為燥濕強脾之主藥。但病既傳于下焦，又非治中可愈，故以黃柏苦寒下降之品，人肝腎直清下焦之濕熱，標本并治，中下兩宜0如邪氣盛而正不虛者，即可用之。 本方加牛膝為三妙丸。以邪之所湊，其氣必虛，若肝腎不虛，濕熱決不流人筋骨。牛膝補肝腎強筋骨，領蒼術、黃柏，人下焦而祛濕熱也。再加苡仁，為四妙丸。因《內經》有云：治痿獨取陽明。陽明者，主潤宗筋，宗筋主束筋骨而利機關也。苡仁獨人陽明，祛濕熱而利筋骨，故四味合而用之，為治痿之妙藥也。”(《成方便讀》卷3) [評議] 二妙散組成藥味精煉，屬“七方”中的小方，臨床治療上又每能獨見奇功，此小方治大病也。所以吳昆說“亦簡易之方”，王子接稱“偶方之小劑”。本方立法 采用辛苦溫和苦寒同時配伍，正是針對濕熱而應用的一種絕妙的方法。濕熱病證尤以下肢多見，故是方清熱與燥濕同施，苦寒與苦溫并用，清熱不慮其傷陽，祛濕不慮其損正，藥雖二味，實乃清熱燥濕妙方，故張秉成云加牛膝、薏苡仁合用后，“為治痿之妙藥”，徐大椿稱其“濕熱腰痛之專方。” [驗案舉例] 1．著痹 《中國現代名中醫醫案精華》(第一冊)：某女，15歲。于三個月前突然發熱兩下肢疼痛麻木，并有紅斑，下肢浮腫，伴有心慌，血沉71mm／h，診為“風濕熱，結節性紅斑”，近來反復發作，膝關節疼痛，雙下肢沉重，活動不便，口苦，咽干，口渴不欲飲水，大便正常，小便短赤。診查心肺正常，四肢關節無明顯腫大，兩下肢有輕度指凹性浮腫，小腿前側可見散在性紫斑，舌質紅，苔黃膩，脈左沉弦，右弦滑略數。化驗檢查，血尿常規正常，血沉：58mm／h，90mm／~2小時。辨證屬濕熱下注，瘀血凝滯。治法：以清熱化濕，活血涼血兼以通絡為治，擬三妙丸加味。蒼術lOg，黃柏 lOg，牛膝15g，苡米20g，忍冬藤30g，威靈仙15g，桑枝20g，秦艽lOg，當歸12g，生地15g，丹皮lOg，紫草lOg。上方藥連服10劑，下肢疼痛及麻木明顯減輕。浮腫略減，仍可見散在之淺暗色紫斑，但感心悸，舌紅，苔白略膩，脈沉細略數，證見轉機，擬原方加龍齒15g，蓮子心6g，以清心熱，安心神。4劑。三診：病情穩定，雙下肢紫斑消失，疼痛及麻木感亦除，浮腫已消，無沉重感。唯仍感心悸，夜寐不安，脈舌同前，原方加炒棗仁15g。四診：上方藥連進10劑，服藥期間，偶患外感，下肢稍感疼痛，給予解表發散成藥，二三日即痊可，下肢疼痛隨之消除，心悸及睡眠亦安，諸證亦未反復，查血、便常規無異常發現，血沉llmm／h，前方繼服7劑以鞏固療效。 按語：此案乃天津名醫李振華診治。患者下肢疼痛，浮腫麻木，沉重，活動受限，皆為濕邪阻滯所致。初起發熱，口苦咽干，口渴不欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑略數，均系內有蘊熱，濕熱互結下注肢體之征，濕邪阻滯經絡，而使氣血運行不暢，則引起瘀血凝滯，而發皮下紫斑。濕熱下注為本病之主要病機，以四妙丸配伍清熱涼血、活血通絡之品，即獲滿意療效。 2．腳氣 《廣州醫藥》(1982，6：33)：某男，41歲。起病近半月，初覺胸悶，口苦，體倦。繼而食欲減退，大便不暢，下肢痿軟無力，午后內踝微腫，曾診斷為“腳氣”，經治未效。現脈濡緩，舌薄白滑苔。乃火熱留筋，濕邪閉絡，治以清熱去濕，舒筋活絡。黃柏15g，蒼術12g，川獨活15g，木瓜15g，五加皮15g，茯苓20g，桑寄生 20g，海風藤15g。連服5劑，步履正常。 按語：本案因濕熱阻于中焦，以致脾胃功能失常，故胸悶、口苦、納呆、體倦；滯于腸道，則大便不暢；流于下焦，則下肢痿軟無力，內踝微腫。故以二妙散加味祛濕熱，兼祛風通絡而收功。 3．腓腸肌痙攣 《浙江中醫雜志》(1983，10：468)：某女，26歲。右側小腿抽筋已 50余天，每日發作3—10次不等，以夜間為甚，系因產后住宿寒涼潮濕，導致腰腿疼痛，每當寒冷和陰雨之際，癥狀即加重，食欲不佳，口苦，煩躁，腰腿酸重，步履蹣跚，走路往往因抽筋而突然摔倒，被迫臥床，小便色黃，帶下多而粘稠，舌苔黃厚而膩，脈沉數。診為腓腸肌痙攣，坐骨神經痛。此乃寒濕之邪，郁久化火，濕熱下注，侵入筋脈，治以清熱燥濕舒筋。蒼術、牛膝各15g，黃柏12g，木瓜9g，甘草6g。2劑后 小腿抽筋即止，再略事增減。共服15劑，諸證消失，2年后隨訪無復發。 按語：濕熱之邪侵入筋脈，氣血不調，筋失所養，故以二妙散清熱燥濕，以祛留著筋脈之濕熱，木瓜人肝以舒緩拘攣之筋脈，牛膝引藥下行以達病所，筋脈得舒，所以腓腸肌痙攣和宿疾坐骨神經痛并瘳。 4．周期性麻痹 《廣西中醫藥》(1984，1：23)：某男，17歲。自覺四肢酸脹重著，雙手不能上舉，而下肢不能活動，無發冷發熱頭痛咳嗽等證，大便稀爛，日1—2次，無粘液膿血，尿黃無灼痛。4個月前曾患類似病證，以西藥治療7天而愈。診見血壓 138／80mmHg，神清，表性痛苦，被動體位，兩側提睪反射減弱，兩側膝跟腱反射消失，肱二頭肌、肱三頭肌反射消失，四肢肌張力差，舌質紅，苔微黃而膩，脈滑數，乃濕熱痿證，治宜清熱化濕通絡，，投四妙散加味。蒼術10g，黃柏15g，薏苡仁15g，牛膝12g，銀花藤30g，雞血藤20g，威靈仙10g。1劑后自覺四肢微熱和麻木感，逐漸能活動，可自行翻身。共進3劑，痊愈。 按語：本案因濕熱浸淫關節肌肉，致肘不能屈，手不能握，足不能步，而成濕熱痿證，以四妙加味，皮膚肌腠、筋脈得以伸展，故獲愈。 5．下肢流火 《中西醫結合雜志》(1984，6：384)：某男，76歲。右小腿前脛部流火反復發作史已數十年，每次發作均有惡寒發熱，腹股溝淋巴結腫大，現惡寒低熱，右側下肢腫脹，患足疼痛不能履地，步行困難，脈象滑澀，舌質淡紅，苔薄黃膩，乃濕熱壅阻下焦。此年愈古稀，久病體弱，脾虛運化失司，擬清熱利濕，健脾益氣。蒼術12g，黃柏12g，云苓12g，苡仁15g，蘇葉3g，黨參12g，白術9g。服4劑后患處紅腫開始消退，疼痛消失，再服3劑之后，癥狀消失，行走自如。改服二妙丸，每次6g，一日2 次，共500g，三年多未見復發。 按語：本案辨證乃因濕熱壅阻下焦，以二妙散方清熱燥濕，又因久病體虛致濕邪為患，加用健脾利濕益氣之品，藥味雖少，但效宏力專。 6．崩漏 《內蒙古中醫藥》(1987，2：11)：某女，45歲。于1982年8月9日行經后不止，漸漸淋瀝不斷，兩次住院，均確診為功能性子宮出血并伴宮頸炎、附件炎、盆腔炎。建議手術治療，未行。嗣后用歸脾湯、肌注止血針維持。于1983年3月12日診治，現近日血色鮮紅，有微量血塊，黃帶量多，味臭穢，伴有腹痛，痛勢如刀割樣，且站立時疼痛加重，時有心悸，氣短，乏力，頭暈，眼花，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑數。此崩漏系濕熱蘊結胞宮，病久傷及陰血，治療宜清熱利濕，兼以養血涼血。蒼術 13g，黃柏13g，生薏苡仁20g，當歸12g，白芍12g，生地20g，烏賊骨15g，茜草6g，白頭翁15g。連服12劑，腹痛消失，經血全止，全身無不適感，體健正常上班。 按語：本案因濕熱蘊結胞宮，傷及陰血，致出血不已，采用清利濕熱之法，使濕熱下滲。作者認為，濕熱崩漏，還須分辨濕重于熱，熱重于濕，使熱清濕除，諸證得以解除。 7．類風濕性關節炎 《江西中醫藥》(1991，3：42)：某女，工7歲。四肢小關節酸痛，變天、下涼水痛甚，經來腹痛，經量少，色黑夾塊，飲食、二便正常。實驗室檢查抗 “。”陽性，類風濕因子弱陽性。蒼術10g，黃柏10g，川牛膝15g，制附片10g，當歸 10g，桂枝10g，白芍10g,細辛3g，地龍10g，炙甘草15g。服藥20劑后，小關節疼痛消失，無不適處。檢查類風濕性因子陰性，抗“。”已轉陰。 按語：此案檢查乃類風濕性關節炎，以四肢小關節酸痛為特點，采用三妙散加溫通之品，使氣血通暢，經絡疏通，則諸痛得以祛除。 8．游走性血栓性淺靜脈炎 《江蘇中醫》(1991，3：34)：某男，27歲。左下肢條索狀紅腫反復發作已3年，每遇寒冷或飲酒后突然發作。此次于2天前飲白酒半斤后左小腿突然出現條索狀紅腫，長約20cm，有結節，周圍皮膚紅腫，熱痛，行走不利，伴口干尿黃，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈弦，檢查外周動脈跳動正常，左小腿見紅斑，壓痛，診斷為游走性血栓性淺靜脈炎。證屬濕熱蘊結，瘀血阻絡，宜清熱利濕，活血通絡。黃柏、蒼術、牛膝、赤芍各12g，澤瀉、丹參各20g，丹皮、水蛭各lOg，車前草、益母草各20g。服15劑后，左小腿條索狀紅腫熱痛消失，紅斑與結節未消，局部有色素沉著，舌苔轉薄膩。原方再加黃藥子lOg，烏梢蛇15g，再服15劑，諸證悉除。 按語：本病主要侵襲中小淺靜脈，血栓形成靜脈壁炎癥，屬祖國醫學的“脈痹”、 “蹁病”范疇，多由濕熱蘊結，瘀血阻絡所致。應用三妙散加味清熱利濕，活血化瘀，使濕熱清除，瘀血消除，故治之有效。 [臨床報道] 一、內科 1．痛風性關節炎 以加味三妙丸(蒼術、黃柏、川牛膝、防己、當歸、赤芍、桑枝、獨活、萆蘚、絡石藤各lOg，銀花15g，生苡仁20g)，兼表證者，去萆薢、絡石藤，加羌活、防風；濕濁偏盛者，去當歸、絡石藤，加白術、茯苓、半夏；熱盛去獨活、萆蘚，加連翹、山梔；瘀血阻滯較甚者，去生苡仁、萆蘚，加丹皮、澤蘭。配合三色敷藥外敷。治療痛風性急性關節炎60例，全部病例均有小關節紅腫疼痛，以第一跖趾關節為多，血清尿酸值高于4mg％。經3—10天治療后，45例痊愈(關節紅腫疼痛及局部壓痛等臨床癥狀完全消失，實驗室檢查恢復正常)；．11例好轉(關節紅腫疼痛及局部壓痛等癥狀有明顯好轉，實驗室檢查有明顯改善)；4例無效(臨床體征和實驗室檢查無明顯變化)L1j。 以四妙丸加味(蒼術、炒黃柏、懷牛膝、木通、漢防己、路路通各9g，薏苡仁、忍冬藤、生地各12g，土茯苓15g，生甘草5g)合新癀片治療痛風性關節炎50例，以第一跖趾關節、跗、踝關節紅、腫、熱痛，關節處壓痛明顯，血尿酸超過357mmol／L，以上為診斷依據。1周內諸證消失42例，2周內諸證消失7例，效不顯著1例L2，。 2。熱痹 以二妙散加味(蒼術12g，黃柏15g，牛膝12g，苡仁30g，連翹20g，銀花12g，海桐皮lOg，豨薟草15g)治療熱痹關節紅腫熱痛28例，均以關節紅腫熱痛為主證，并伴有微惡寒發熱，或不發熱，咽痛，口干苦，尿黃，大便干等，排除痛風、類風濕，且抗“。”為陽性者12例，血沉增快者24例，C反應蛋白陽性者3例。治愈18 例，占64．2％，關節紅腫熱痛消失，伴隨證愈；好轉8例，占28．6％，關節紅腫熱痛消失，活動感關節隱痛，伴隨證可消失或部分消失；無效2例，占7．2％，治療2周后關節紅腫熱痛減輕，伴隨證或消失或仍在L3j。 3。強直性脊柱炎 治療本病80例，其中濕熱型6例，以二妙散加味；黃柏、蒼術、桑寄生、甘草各lOg，秦艽、防己、狗脊、石楠藤各12g，徐長卿20g。結果顯效3 例。濕熱型相對虛寒型、血瘀型治療效果較差L4j。 4．紅斑性肢痛癥 共治療344例，其中中藥組176例，用蒼術lOg，黃柏6g，川 牛膝6g，防己12g，白芷10g，水煎服；西藥組168例，用病毒靈等治療。結果中藥組治愈163例，占92．6％；西藥組治愈99例，占58。93％。兩組比較，P<0．01[“。 5．急性腎炎 以四妙散加味治療d',JL急性腎炎135例，藥用蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、澤瀉、車前子，并隨證加味。均經門診治療而愈，療程最短者18天，最長者52天C6)。 二、婦科 產后會陰感染 以二妙散加味(蒼術30g，黃柏9g，大青葉30g)治療產后會陰切口感染32例，每日1劑，水煎200ml，熏洗會陰部，1日2次。結果3日內全部病人會陰切口創面清潔無紅腫，干燥，收斂，其中1天見效者20例，占62．5％，2天見效者 10例，占31。25％，3天見效者2例，占6．25％。會陰切口感染，局部紅腫，有膿液，屬下焦濕熱范疇，應用二妙散加大青葉煎水熏洗具有清熱燥濕，涼血解毒的功效，全部病人療效滿意。 三、兒科 脊髓灰質炎 辨證論治脊髓灰質炎268例，對濕熱阻絡型(癱瘓期)施以四妙散加味，氣虛血滯型(恢復期)施以補陽還五湯加味，并結合針刺、按摩。結果痊愈65例，顯效97例，有效94例，無效12例，總有效率95．5％舊。 四、皮膚科 1．尖銳濕疣 以二妙散加味(蒼術12g，黃柏12g，土槿皮10g，百部10g，白鮮皮 10g，紫草10g，鴉膽子5g，生馬錢子5g，雄黃10g，狼毒10g)治療10例尖銳濕疣，患者均作了組織病理診斷。上藥共研細末，加凡士林調成糊狀，局部涂敷，每日1次，連用7天。結果9例痊愈，1例好轉L9j。 2．神經性皮炎、慢性濕疹 治療65例，其中慢性濕疹50例，神經性皮炎15例。二妙散加味：黃柏、蒼術各15g，馬齒莧20g，皂角刺、川椒、白蒺藜各9g。煎液，溫洗。皮膚涼干后，用地塞米松10mg，氯霉素2g，酒精100ml混合液擦患部，隔日1 次。結果均治愈，最短3天，最長14天，平均約7天c10，。 3．足癬 用二妙散加味治療足癬合并感染4例。方藥：黃柏、蒼術各20g，苦參、明礬、紫草、徐長卿各30g。水煎用藥蒸氣熏患足，水溫適宜時，將足放進藥液中浸泡 20~30分鐘，每天l劑，早晚各1次。均獲得良好治療效果lu，。 4．膿皰瘡 以五味消毒飲合二妙散加味治療膿皰瘡30例。結果：臨床治愈16例，占53．33％；顯效9例，占3％；無效5例，占16．67％。總有效率為83．33％。在無效病例中，3例幼兒喂藥困難，2例服藥嘔吐clZ]。 [實驗研究] 1．抗菌作用 黃柏水煎劑或醇浸劑(1g／m1)在體內外實驗中有廣譜的抗菌作用，對多種致病性皮膚真菌也有抑制作用，作用原理與其抗代謝、抑制細菌呼吸、抑制 RNA和蛋白質合成及細胞膜毒性有關。蒼術煙熏消毒對多種病毒、細菌、支原體、黃曲霉菌及致病真菌都有顯著殺滅作用[13j。 2．對中樞神經系統作用 用小鼠進行一般性行為觀察，黃柏主要成分小蘗堿，腹腔注射(15mg／kg)有中樞抑制作用，蒼術以500mg／kg劑量口服，對小鼠產生鎮靜作用。小鼠防御運動性條件反射實驗中，小劑量(0．005mg／kg)小蘗堿能促進陽性條件 反射的形成，而大劑量(0．05一o．1mg／kg)則延緩其形成，可能與其抑制膽堿酯酸有關。小鼠實驗性誘發異常行為實驗中，對最大電刺激引起的小白鼠痙攣，蒼術具有劑量依存性抗痙攣作用，還能明顯增強環己比妥鈉的睡眠作用c13]。 3。免疫抑制活性成分的研究 以2，4，6一三硝基氯苯(pc)所致遲發性變態反應 (PC-D丁H)為指標，對二妙散水提物進行提取分離，對有效部位進行定性分析，發現生物堿類組分是其免疫抑制活性成分之一。實驗結果表明，僅含小蘗堿的n。1和幾乎不含生物堿的Fr。4均無免疫抑制作用，巴馬汀含量較高且包含四種生物堿的Fr．2也僅有一定的抑制趨勢，黃柏堿和HB-1含量較高的n．3具有顯著的免疫抑制活性。從而 ．推測黃柏堿和HB-1為抑制PC-WH的主要活性成分，而小蘗堿和巴馬汀與抑制PC- D7H活動的關系不大。從二妙散的醇不溶部位雖不含生物堿也有明顯的免疫抑制活動推測，生物堿不是免疫抑制的唯一成分，進一步研究該部位與黃柏堿、HB-1的關系，將有助于闡明二妙散免疫抑制作用的化學基礎L14j。 4。二妙散生物堿類成分的定量分析 應用薄層掃描法測定了二妙散及黃柏水提物中生物堿的相對含量，繼之用高效液相法確定。結果表明，二妙散水提物中生物堿的含量均低于黃柏，其中小蘗堿和巴馬汀及藥根堿降低20％以上，證實了黃柏與蒼術配伍后其主要生物堿含量明顯減少，推測其原因可能系鞣質類化合物與生物堿產生沉淀所致，并用氧化還原法測定了黃柏、蒼術及二妙散中鞣質的含量，發現二妙散中鞣質的含量也較黃柏、蒼術單味含量之和為低L1“。 [附方] 1．三妙丸 (《醫學正傳》卷5) 黃柏四兩酒拌略炒 蒼術六兩米酒浸一二宿，細切焙干 川牛膝去蘆二兩 上為細末，面糊為丸，如梧桐子大。每服五七十丸，空腹，姜、鹽湯下。忌魚腥、蕎麥、熱面、煎炒等物。功用：清熱燥濕，補益肝腎。主治：濕熱下注。兩腳麻木，或如火烙之熱，痿軟無力。 本方是在二妙散基礎上加牛膝而成。牛膝能補肝腎，強筋骨，祛風濕，引藥、引熱、引血下行，同時又能利濕通淋，活血化瘀，其導濕熱下行，消足膝紅腫，對于下焦病證濕熱痿痹尤為適宜，前人有“無牛膝不過膝”之說，且與人下焦之黃柏配伍，治下部濕熱更有奇功。 ． 2。四妙丸 (《成方便讀》卷3) 黃柏 蒼術 牛膝 薏苡仁各八兩 水泛為丸。每服6—9g，溫開水送下。功用：清熱利濕，舒筋壯骨。主治：濕熱下注。兩足麻木，痿軟，腫痛。 四妙丸是在三妙丸的基礎上又加薏苡仁而成。薏苡仁具有健脾利濕，清熱除痹，尤其對濕阻肌肉所致麻木、筋脈不利多用。故四妙丸更長于治濕熱下注之痿證。 ． 中滿分消丸 (《蘭室秘藏》卷上) [組成] 白術 人參 炙甘草 豬苓去黑皮 姜黃各一錢(各3g) 白茯苓去皮干生姜 砂仁各二錢(各6g) 澤瀉 橘皮各三錢(各9g) 知母炒四錢(12g) 黃芩炒 夏用一兩二錢(36g) 黃連凈，炒 半夏湯洗七次 枳實炒各五錢(各15g) 厚樸姜制一兩(30g) ． [用法] 上除澤瀉、茯苓、生姜外，共為極細末，人上三味和勻，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大。每服一百丸，焙熱，白湯下，食遠服。量病人大小加減。 [功用] 行氣健脾，泄熱利濕。 [主治] 濕熱臌脹。腹大堅滿，脘腹撐急疼痛，煩渴口苦，渴而不欲飲，小便黃赤，大便秘結或垢溏，苔黃膩，脈弦數。 。[病機分析] 本方主治濕熱臌脹，即中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹屬濕熱者。《素問．至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；“諸腹脹大，皆屬于熱”。感受外邪，或平素嗜食厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受傷，健運失職，濕熱內生而不攘。濕熱交阻于內，氣機運行失暢，故腹大堅滿，脘腹撐急疼痛；濕熱之邪郁阻，腸胃失其傳導和降之職，故大便或秘結難行，或垢溏不爽；熱蕩于內，心神被擾，故心煩口苦；濕熱相兼，故口雖渴但不欲飲；濕熱下注，故小便黃赤；苔黃膩，脈弦數，均為濕熱蘊結之征。 [配伍意義] 本方為治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹而由濕熱阻滯，脾胃受傷，氣機失暢所致者。李呆曰：“中滿治法，當開鬼門，潔凈府。開鬼門者，謂發汗也；潔凈府者，利小便也。中滿者，瀉之于內，謂脾胃有病，當令上下分消其濕”(《蘭室秘藏》卷上)。也就是說治療本方證應宗李杲“宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕”之旨，以辛散、苦泄、淡滲之藥配伍而成。本方集六君、四苓、瀉心、二陳、平胃諸方為一方。方中重用厚樸、枳實，是取厚樸三物之半，合姜黃苦溫開泄，行氣除滿，以治脾胃升降失職，氣機阻滯，脘腹脹滿疼痛諸癥；黃芩、黃連、生姜、半夏同用是取瀉心之意，以辛開苦降，順暢氣機，開結除痞，分理濕熱，半夏尤能降逆和胃止嘔。上二者均無大黃者，以其脾虛而無有形實邪之故。知母雖苦寒，但肥潤多脂，既可清熱瀉火以祛其邪，．又可滋陰潤燥以扶其正。澤瀉、豬苓、茯苓、白術，義取四苓以理脾滲濕，使決瀆之氣化達，則濕熱從小便而出，所謂“潔凈府”也。少佐橘皮、砂仁、 四君，是六君方法，在祛邪中佐以扶正之藥，寓補脾法于分消解散法中，使脾胃得補，運化有力，升降復常，且可扶正以祛邪，祛邪不傷正。諸藥合用，共奏健脾行氣，泄熱利濕之功。但綜觀全方，辛散之力明顯不足，何也?本方證雖有外邪，但已入里，正如李杲所說：“外感風寒有余之邪，自表傳里，寒熱郁于內而成脹滿。” 由于本方具有行氣健脾，泄熱利濕之功，能分消上下之濕而治中滿，且為丸劑，故名中滿分消丸。 本方配伍特點是辛散、苦泄、淡滲藥共用，祛邪佐以扶正之藥，寓補脾于分消解散之中。 [類方比較] 本方與枳實消痞丸均有行氣消痞除滿，健脾祛濕清熱之功，所治之證均以脾胃虛弱，濕熱內蘊，氣機失暢為基本病機。由于本方乃枳實消痞丸去麥芽，加砂仁、陳皮、姜黃以行氣暢中，澤瀉、豬苓以滲利水濕，黃芩、知母以清熱祛邪而成，因而行氣除滿，利濕清熱之力更勝于枳實消痞丸。臨床運用時，一般以脾虛氣滯為主，兼有濕熱不化者，首選枳實消痞丸；而脾虛氣滯，濕熱壅聚者，則以中滿分消丸治之。 [臨床運用] 1．證治要點 本方為治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹屬濕熱者的常用方，臨床應用時以腹大堅滿脹痛，煩熱口渴，渴而不欲飲，苔黃膩，脈弦數為證治要點。 2．加減法 若脾胃濕熱，熏蒸肝膽，而見面目皮膚發黃者，去人參、生姜，加茵陳、梔子、大黃以清利濕熱。若濕熱下注，小便赤澀不利者，加滑石、篇蓄、瞿麥以利尿通竅。若熱壅氣滯水阻而血瘀，癥見腹大皮蒼，絡脈暴露，舌紫脈澀者，加三棱、莪術、丹參、牛膝、桃仁、紅花以活血化瘀。 3．現代臨床對肝硬化腹水、傳染性黃疸型肝炎、泌尿系感染等屬濕熱壅盛，氣機阻滯者，可用本方加減治療。 [使用注意] 本方為濕熱中滿臌脹而設，若臟寒生滿病，中滿寒脹，則非本方所宜；臨證應注意判明虛實之輕重，濕熱之多少，斟酌補瀉兼施，苦辛并進法的合理配伍及其變化，恰如其分地對方中藥物用量進行增減。 [源流發展] 中滿分消丸為金元四大家之一李呆所創，但追溯其源，是遵仲景半夏瀉心湯辛開苦降之配伍法，而將其組成藥物全部錄用。半夏瀉心湯為脾胃虛弱，寒熱互結，升降失常之心下痞滿等癥而設；中滿分消丸為脾胃虛弱，氣機失暢，濕熱阻滯之熱脹而立。故較前方加知母、澤瀉、茯苓等清熱利濕藥，其他方面藥也相應較前充實。可以明顯看出，本方集瀉心、六君、四苓、二陳、。平胃諸方為一爐，取眾家之長，綜各家之用。該方首見于《蘭室秘藏》卷上中滿腹脹門，再見于同書卷下小兒門。后方只比前方少人參、知母二味，且將方中干生姜寫作生姜，用量稍有不同。這是作者本人根據小兒特點而減少了各藥的用量，并去掉補氣之人參、清熱之知母。至于將干生姜寫作生姜，不算變化，因原方中本為生姜(見疑難闡釋)。此后，眾醫家或在組成上，或在主治上，或在劑型上，發展了本方。如清代張璐將原方去姜黃、砂仁、橘皮、知母，亦名中滿分消丸，治中滿熱脹(《張氏醫通》卷13)。以方測證，雖然張氏方與原方同名，亦主治中滿熱脹，但其腹脹氣滯程度及邪熱等均較原方證為輕。《方癥會要》卷2將原方去知母，加蘿卜子、山楂、蒼術，名加減分消丸，治中滿氣脹、鼓脹、水脹。此方與原方比較，清熱之力稍弱，而消食導滯、祛濕之力增強，適應于食積濕邪較甚而熱邪較輕
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