明末清初醫(yī)家喻嘉言，學(xué)驗(yàn)俱豐，論著亦富。《寓意草》是其較著名的一部個(gè)人自訂醫(yī)案集，書中記載了以內(nèi)科疑難雜病為主的治驗(yàn)60余例。議論縱橫，見解新穎，方藥獨(dú)特，治多奇中。不僅于后世中醫(yī)有著重要影響，即在今天仍具一定參考價(jià)值。茲不揣淺薄，試論如下。
1．議病用藥 定議病式
在《寓意草》的第一篇，喻氏就明確提出“先議病后用藥”之論。他認(rèn)為醫(yī)生“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥”。他精辟地分析了識(shí)病與不識(shí)病的利弊后，針對(duì)當(dāng)時(shí)一些庸醫(yī)不求醫(yī)理，盲目索方，只議藥不議病的傾向進(jìn)行了批評(píng)：“初不論病從何起，藥以何應(yīng)？”并指出只有“議病精詳，病經(jīng)議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，才能真正解決臨床實(shí)際問題。
識(shí)病是用藥的關(guān)鍵，那么如何識(shí)病呢？喻氏提出了詳細(xì)的議病格式和內(nèi)容作為識(shí)病和辨證的依據(jù)。即現(xiàn)在稱之為“醫(yī)案”。喻氏在《與門人定議病式》中，對(duì)書寫病案作了較全面的論述和改進(jìn)。不但規(guī)定了望、聞、問、切的具體內(nèi)容，如患者“形之肥瘦長(zhǎng)短若何？色之黑白枯潤若何？聲之清濁長(zhǎng)短若何？人之形志苦樂若何？病始何日？初服何藥？次后再服何藥？某藥稍效，某藥不效？時(shí)下晝夜孰重？飲食喜惡多寡，二便滑澀有無？脈之三部九候，何候獨(dú)異？二十四脈中何脈獨(dú)見？何脈兼見？”等等。而且還指出應(yīng)當(dāng)注意外在及內(nèi)在環(huán)境對(duì)病人的影響，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生和治療經(jīng)過以及患者的即時(shí)證候：“晝夜寒熱者，辨氣分、血分也。飲食、二便者，察腸胃乖和也。”接著醫(yī)生須寫明處方的根據(jù)和治法：“汗、吐、下、和、溫、補(bǔ)、瀉何施者，求一定不差之法也。”最后還應(yīng)注明臨證時(shí)的預(yù)后診斷“刻效于何時(shí)者，逐款辨之不差，以病之新久，五行定痊期也。”以此來考核醫(yī)者的處理能否符合病情的變化，從而提供資料，作為進(jìn)一步診斷的參考。
喻氏的《議病式》雖然不能作為今天病案的格式，但其所倡“先議病后用藥”之論符合中醫(yī)診斷的精神，對(duì)于端正醫(yī)療作風(fēng)，提高診療水平，很有現(xiàn)實(shí)意義。誠如《四庫全書總目》所曰：“皆反復(fù)推論，務(wù)闡明審證用藥之所以然，較各家醫(yī)案，但泛言某病用某藥者，亦極有發(fā)明，足資開悟焉。”
2．師法仲景 善用經(jīng)方
喻氏對(duì)《傷寒論》研究有較高的造詣，臨床運(yùn)用經(jīng)方獨(dú)具匠心。在《寓意草》所記錄的60余例病案中，傷寒病例約占10個(gè)，采用經(jīng)方二十余首。或純用一方，或數(shù)方合之，遵仲景之法而不泥其方，靈活變通，雖疑難危證，卻屢獲奇效。如治王某、倪某和黃某之妻三例的膈氣病案中，就可看出其嫻熟運(yùn)用經(jīng)方之特點(diǎn)。
王某偶因飽食當(dāng)風(fēng)，嘔吐傷胃，表面上病情不甚嚴(yán)重，且服藥后癥似向安。喻氏卻從胃脈不見之象診斷為中央氣弱，不能四迄，加之被他醫(yī)誤治，危象顯現(xiàn)。他醫(yī)似用四君子湯，而喻氏則認(rèn)為應(yīng)以旋復(fù)代赭石湯墜降外散之胃氣，使呃止氣順神清而復(fù)安。倪某病膈氣，本應(yīng)用旋復(fù)代赭湯，喻氏細(xì)細(xì)詳察病家吐水情況，斷其吐黑水為胃家之水，臭水為腸中之水，其水既出，說明胃中津液已不存，不可用半夏燥其胃，代赭墜其將絕之氣。故急投理中湯先分理陰陽，使氣易于下降，然后再用旋復(fù)代赭建奇奏績(jī)。黃某之妻病膈氣20余日，飲粒全不入口，脈已無根，按常規(guī)當(dāng)屬壞證，喻氏卻從《脈經(jīng)》中“其人當(dāng)吐，不吐者死，但得天氣下降，則地道自通”一句所悟，遂變旋復(fù)代赭成法，取其意，不泥其方，以赤石脂易赭石，煨姜易干姜，用六君子湯加旋復(fù)花煎調(diào)向愈。
上3例均用旋復(fù)代赭石湯，但具體用法又有不同：第1案例用原方；第2案例先服理中湯，后以旋復(fù)花一味調(diào)赤石脂末；第3案例則取旋復(fù)代赭之意，變通其方。可見喻氏對(duì)傷寒的辨證處理灼見卓識(shí)，堪稱得心應(yīng)手。
3．崇土為先 巧用人參
喻氏遵經(jīng)明義，十分殊重脾胃在人體生命活動(dòng)中的重要地位。他明確指出：“土為萬物之母，萬物之蕃茂，莫?dú)w根于土，人體生命活動(dòng)無不與脾胃休戚相關(guān)。”病理上喻氏亦認(rèn)為：“中央氣弱，不能四迄，如母病而四子失乳，故現(xiàn)饑餒之象耳。”說明脾胃之虛實(shí)，關(guān)乎五腑之盛衰。因此臨證應(yīng)十分注重調(diào)理脾胃：“理脾則百病不至，不理脾則諸疾續(xù)起。”喻氏立健脾之陽，一舉有三善之論：“一者，脾中之陽氣旺，如天青日朗，而龍雷潛伏也；一者，脾中之陽氣旺，而胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳也；一者，脾中之陽氣旺，而飲食運(yùn)化精微，復(fù)生其下竭之血也。”實(shí)為后學(xué)開一法門。如喻氏治陰火動(dòng)血之證，若采用清火涼血常法，必致僨事，大法惟宜溫補(bǔ)脾中陽氣，并諄諄教導(dǎo)：“子后遇此病，必以崇土為先，土厚則陰濁不升，而血患必止，萬物以土為根，元?dú)庖酝翞檎！?/p>
翻開《寓意草》，可見有多處醫(yī)家反對(duì)運(yùn)用人參，或病家懼怕服用人參，而喻氏力排眾議，巧用人參而使患者轉(zhuǎn)危為安之醫(yī)案。如治黃湛候失血案，因其大犯房勞，晨起則傾血一盆，喉間氣涌，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗勁，舌本已硬，診其脈，尺中甚亂，無法可以救急，喻氏諦思良久，遂得一法，以丸藥墜安元?dú)猓谑羌迦藚鉁潞阱a丹30粒，喉間汩汩有聲，漸下入腹，頃之舌柔能言。
在喻氏所處時(shí)代，醫(yī)界對(duì)人參應(yīng)用有很大的偏見，凡瘧疾、痢疾、痘疹、中風(fēng)、中暑等初起一概不用人參，流傳著傷寒無補(bǔ)法，對(duì)人參大有畏懼之感。面對(duì)世俗偏見，喻氏撰寫了“論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑”的專篇，闡述了人參在扶正祛邪中的種種意義，提出了傷寒病有的宜用人參，尤其是虛弱之體，必用人參少許入表藥中，以助元?dú)怛?qū)邪。在臨床上廣泛將人參運(yùn)用于傷寒、痢疾、瘡癰等證。其所倡治療危急重癥痢疾的“逆流挽舟法”，至今仍對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。喻氏在活用人參之時(shí)，亦反對(duì)濫用人參，他指出肺熱、肺燥、咳嗽失血不可用參，用參則火愈旺，陰愈虧或喘滿不息，或移于大腸為腸澼；肝火上炎，頭目暈眩不可用參，用則肝火暴盛而致厥癲；經(jīng)閉汗出，似虛而實(shí)不可用參，用則其血枯熱熾。喻氏對(duì)人參的辨證應(yīng)用，對(duì)當(dāng)前濫用人參和西洋參調(diào)養(yǎng)和治療的人也有極重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
4．重視幼科 治分常變
《寓意草》載有喻氏對(duì)幼科的醫(yī)論和驗(yàn)案多則，理法方藥，頗具創(chuàng)見。喻氏諳熟小兒體質(zhì)特點(diǎn)，他指出：“小兒初生以及童幼，肌內(nèi)筋骨臟腑血脈俱未充長(zhǎng)”，緣于此故，則其腠表薄弱，外邪易犯，乃反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“小兒易于外感，勞于發(fā)熱，傷寒為獨(dú)多。”從而批評(píng)了當(dāng)時(shí)流傳的“小兒八歲以前無傷寒”的偏見。由于小兒不耐傷寒，初傳太陽一經(jīng)，早已身強(qiáng)汗多，筋脈牽動(dòng)，人事昏沉”，“所以凡治小兒之熱，仍當(dāng)徹其出表，不當(dāng)固其入里也。”遂推崇“仲景原有桂枝法”主這類太陽中風(fēng)、筋急背強(qiáng)之癥。他力辟一見發(fā)驚即投金石之誤。陳復(fù)正在《幼幼集成》中承襲喻氏之論，并突出桂枝法和表祛邪的意義，亦足證喻氏“開門逐盜”說確有卓見。
如喻氏治兩例驚風(fēng)，一例起于外感寒濕，內(nèi)積食滯而發(fā)熱。前醫(yī)誤用鎮(zhèn)驚清熱，反至昏迷胸高，頸項(xiàng)后仰，鼻煙如煤，脈微如絲。喻氏詳審細(xì)察，認(rèn)為病機(jī)在食停胃中，遂以理中湯灌服引吐而胸平熱退；又用玄明粉化服下積，旋即頸軟神蘇。另一例病起縱啖生冷，初見吐食暴僵，不省人事，妄予驚風(fēng)方藥，遂至壯熱面朱，眼吊唇焮，下利不止。喻氏臨危不亂，辨為“脾氣素傷”，更兼藥誤，故以益氣健脾為主，伍以平驚息風(fēng)，經(jīng)數(shù)日始蘇。諸如此類，知常達(dá)變，應(yīng)對(duì)圓活之治，均可資臨床借鑒。
5．危急重癥 綜合圖治
《寓意草》一書載驗(yàn)案60余則，其中危急癥驗(yàn)案就有20余則。喻氏憑其淵博之學(xué)和宏富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，診察重危急證果斷大膽，大有挽回狂瀾，化險(xiǎn)為夷之勢(shì)，特別是在群醫(yī)爭(zhēng)執(zhí)不休之際，能提出自己的獨(dú)特見解，甚至采取一些必要的行動(dòng)，如劉某某患瘧，用藥后遂感胸腹脹滿日增，上氣喘急，二便俱無，食欲不入，能坐不能臥，能俯不能仰。病情處于危急的關(guān)鍵時(shí)刻，他醫(yī)認(rèn)為是傷寒腸結(jié)而主張大下一法，然喻氏認(rèn)為病因是腹中之氣散亂不收，津水隨氣橫決四溢而作脹。太陰脾氣不能統(tǒng)攝而反用大黃猛劑，更散其氣，若不脹死則定須腹破。喻氏將前醫(yī)所處藥物棄之不用，并面辨數(shù)十條而定理中湯，最后力挽狂瀾，終起沉疴。
危重急癥冀生機(jī)于瞬間，歷代醫(yī)家都極力主張急挽狂瀾，振起沉疴。然喻氏深邃敏銳，洞察秋毫，駕馭病機(jī)，獨(dú)辟蹊徑，又大膽提出危急重癥用緩治法的新觀點(diǎn)，他認(rèn)為：許多危急重癥的發(fā)病是漸進(jìn)而來，外感夾有內(nèi)傷，正氣難于抗邪外出，給治療帶來很多困難，甚至出現(xiàn)誤診的局面。用緩治法一來可以用藥探病，二來可以避其鋒芒。有部分危重患者承受不了峻劑的治療，僅適宜藥物的緩治法，否則會(huì)出現(xiàn)罹害正氣的弊端，反而加重疾病的惡化。三是若由脾胃功能失常所造成的重危急癥，胃脘部本身難于接受藥物的治療，只宜少量緩進(jìn)以圖胃氣的復(fù)生。四是孕婦患急證，用峻烈之劑恐現(xiàn)胎墜隕命之險(xiǎn)，用緩治法可望病去胎安之效。緩治法的運(yùn)用，喻氏多以綜合治療為主，具體有湯、丸、膏、散劑的并用或藥物與食療同時(shí)進(jìn)服等。如治沈若茲乃郎，因痘后食物不節(jié)，病瀉；瀉久脾虛，病瘧；遂爾腹痛脹大。服藥多年，一誤再誤，出現(xiàn)真氣無根，陰液虛竭，孤陽浮越之危兆。喻氏以清燥潤肺為主，阿膠、地黃、門冬等同蜜熬膏三斤，日服10余次，半月藥盡，遂至大效。身涼氣平、不渴、不煩、不瀉，諸癥俱退。另制理脾藥末善后，痊愈。
又如治陳某患腸風(fēng)下血近三十年，舊冬忽然下血數(shù)斗，蓋謀慮憂郁，過傷肝脾。延至春月，血盡而下塵水，水盡而去腸垢，所納之食亦汩汩下行”直出如箭”，以致肛脫三五寸，無氣可收，一晝夜下得20余次，面部浮腫，夭然不澤，唇焦口干，鼻孔黑煤，凡此危殆之病勢(shì)，眾醫(yī)咸云不治。喻氏細(xì)析病癥，認(rèn)為此疾雖已臨危，但仍有救治之望，所據(jù)有五：其一，如果陰血脫盡，當(dāng)目盲無所視，今雙眸尚炯，是所脫者，下焦之陰，而上焦之陰猶存也；其二，如果陽氣脫盡，當(dāng)魄汗淋漓，今汗出不過偶有，是所脫者，脾中之陽，而他臟之陽猶存也；其三，胃中尚能容谷些少，未顯嘔吐噦逆之證，則相連臟腑，未至交絕；其四，夜間雖艱于睡，然交睫時(shí)亦多，更不見有發(fā)熱之候；其五，脈雖已虛軟無力而激之間亦鼓指。是稟受原豐，不易摧朽。刻下雖癥見肛脫，晝夜下利二十余行，然其綿篤病勢(shì)之關(guān)鍵又在于脾中之陽氣復(fù)與不復(fù)，此證：“脾臟大傷，兼以失治曠久，其氣去絕不遠(yuǎn)耳。經(jīng)云：‘陽氣者，若天之與日，失其所則折壽而不彰。’但若陽氣漸復(fù)則食可漸化，而肛亦漸收，泄亦可漸止矣。”于是精審立法選方，以人參湯調(diào)赤石脂末令服之，藥后癥情果稍定，示藥已對(duì)癥，乃續(xù)以人參、白術(shù)、赤石脂、禹余糧合而為丸，溫腎補(bǔ)虛，澀腸固脫，服之竟收痊愈之功。
綜上所述，《寓意草》對(duì)中醫(yī)辨證論治精神進(jìn)行了很大發(fā)揮，喻氏臨證經(jīng)驗(yàn)之豐富，本文難以概括全面。雖然書中個(gè)別論點(diǎn)有待商榷，但瑕不掩瑜，《寓意草》仍不失為一部臨床與理論相結(jié)合的杏苑佳作，為中醫(yī)臨床治療學(xué)增添了光彩的一頁。
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