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談濕阻、涼遏、寒凝與冰伏
趙紹琴教授在臨床實踐中,根據濕熱病中濕邪的多少與阻滯程度,將其分為濕阻、涼遏、寒凝與冰伏四個階段,辨證用藥常取得較好的療效。
趙氏在“濕熱病的治療體會”中說
1、濕阻 濕熱之邪犯人,初起即阻滯氣機,病在上焦。若太陰脾虛內濕之人,則邪多從濕化而歸于太陰,以濕邪陰滯中焦為主。
濕郁于上,初起為濕熱邪氣困肌表,營衛失和,周身困重酸楚,濕熱蔽阻清陽,清陽不開而頭暈且沉。即《素問---生氣通天論》“因于濕,首如裹”之謂。其壅遏陽氣,肺氣不宣,升降失常而胸悶、咳嗽、喘息,甚則舌苔白滑潤膩脈濡滑而緩。
治宜輕揚宣郁化濕。肺為華蓋,其位最高主宣發肅降,外合皮毛,濕熱之邪上受,肺必先傷。肺受邪則郁閉,其氣化不利,濕邪留滯。治宜先化肺氣。正如吳鞠通所說:“蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化。”如大豆卷、炒山梔、前胡、杏仁、浙貝母、蘆根等。或以三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散等方加減選用,輕揚宣肺化氣以祛濕。肺宣濕開,熱隨濕去。所以濕熱郁阻上焦,不用發汗,以輕揚宣肺化濕,正是徐靈胎所謂:“治濕不用燥熱之品,皆以芳香淡滲之藥,疏肺氣而利膀胱,此為良法。”
若濕阻于中,脾胃受病,氣機升降之樞紐失靈。人體之氣機升降,其權衡在于中氣。章虛谷說:“三焦升降之氣,由脾鼓動,中焦和則上下順。”中焦和,即脾胃和。陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,胃主納谷,脾主運化。脾升則健,胃降是和。所以中焦和,脾胃升降皆得適度,則心在上,行營衛而光澤于外。肝腎在下,養筋骨而強伏于內;脾胃在中,傳化精微以溉四旁,人體保持正常的氣機升降運動,是為無病。
若脾運失健,則內濕停中。脾本主濕,以升為主。濕邪最易損傷脾陽,脾為濕困,脾氣不升,則胃氣不降,水濕內聚,氣機不暢,可見胸脘痞悶,大便溏滯不爽。濕熱阻中,熱蒸濕濁,常可彌漫表里上下,兼見倦怠乏力,四肢沉重,面色光亮而淡,頭暈且脹,舌苔白膩而滑潤液多,脈沉濡而軟,或沉緩而遲。
濕熱阻滯于中焦,當運脾氣,宜苦燥泄熱法,藥如半夏、陳皮、厚樸、杏仁、大腹皮、黃芩、黃連等。苦躁祛濕清熱。脾氣得升,胃氣則降,濕開則熱祛。正如章虛谷所說:“脾氣弱則濕自內生,濕盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內濕盛而舌苔不躁,當先開泄其濕,而后清熱,不可投寒涼以閉其濕也。”
濕阻病例:
張某,男,65歲 1936年8月11日
雨后天晴,暑熱濕動,起居不慎,感邪致病。今覺身熱頭暈,胸脘滿悶,周身酸楚乏力微有惡心,胃不思納。大便尚可,小溲不暢,舌白苔膩,脈象濡軟略滑。病屬暑熱外迫,濕阻中、上焦,氣機不暢,法當芳香宣化,辛開苦泄。
鮮佩蘭10克(后下) 鮮藿香10克(后下) 大豆卷10克
制厚樸6克 陳皮6克 川連3克 六一散10克(布包) 一付
二診:1936年8月12日
藥后遍體小汗,身熱漸退,頭暈已減,身酸楚亦輕,但中脘仍悶,略有惡心,舌白苔膩,脈象濡滑,再以前方增損之。
原方加草蔻1克 杏仁10克 連服三付而愈。
2、涼遏 感受濕熱之邪,恣食飲冷,或貪涼過度,或誤服寒涼之劑;或感受濕熱之邪而濕重熱微者,因寒涼凝澀,遏阻中陽,脾胃升降之機為寒涼濕濁阻滯,則全身氣機不暢。證見胸脘痞悶,憋氣堵脹、嘆息,全身酸楚,大便溏、小便不暢,面色淡黃,舌質略紅,苔白滑而膩,脈緩軟,或沉緩且濡。治宜苦微溫法開濕郁暢中陽以利三焦,濕邪涼遏一化,氣機宣暢,熱邪即隨濕而去。藥如半夏、陳皮、杏仁、白蔻仁、蒼術、木香、草蔻等。
若涼遏偏于上焦,衛氣不疏,陽氣不通,唇紅不渴、常欲嘆息、憋悶者,可選用白芷、蘇葉、藿梗、防風等,辛以開郁。濕郁開,再議清熱,如藿樸夏苓加草蔻之類。
涼遏病例:
周某,女,57歲 1941年9月3日
平素脾胃虛弱,內停蘊郁之濕,復感暑熱之邪,身熱頭暈,胸脘滿悶,口渴、醫不察內濕蘊郁遂進白虎。服后即覺胸脘滿悶異常,少腹因之不舒,舌苔白滑而膩,脈象濡軟力弱。素體陽氣不足,辛涼重劑戕傷中陽,中焦運化失靈,腹中隱隱作痛,辛微溫以化濕邪,佐芳香兼以緩痛。生冷皆忌。
蘇葉6克 藿香梗10克(后下) 大豆卷10克 半夏10克
厚樸6克 白蔻仁3克 煨姜2克 木香5克
茯苓皮10克
二付
二診 1941年9月5日
前進芳香疏解、辛微溫以化濕之后,中脘滿悶漸解,腹中隱痛未作,脈仍濡軟,力量略增,再以芳香疏調,治在中焦。
蘇藿梗各6克 半夏曲10克 陳皮6克 厚樸花6克
白蔻仁3克 鮮煨姜3克 焦麥芽10克 二付而愈。
3、寒凝 素體中陽不足,復感濕熱之邪,邪從濕化而歸于太陰。又因過分飲冷,或過服寒涼滋膩,則濕盛陽微。濕屬寒水之類。遇寒則凝泣,而使氣機澀滯。證見胸脘痞滿,堵悶異常,喘息腹痛,大便稀、小便清白,舌淡苔白膩而滑潤,脈沉軟而澀或沉澀。
寒凝澀滯,非溫不能驅寒開凝通閉,藥如桂枝尖、蘇葉梗、草蔻、生姜等。用辛溫之品治濕熱,暫寒凝于中,為權宜之計,待脈緩漸起、苔化寒凝開(中病)即止,不可久服,防其增熱。
寒凝病例:
鮑某,男,21歲 1941年8月25日
連日炎熱,突然患感,身熱頭暈,心煩口渴,暴吃冰棍六、七支,又過多吃生冷瓜果,移時即覺胸中堵滿、憋悶,呼吸粗促,腹中脹小便短少,少腹作痛,遂來應診。面色表暗,舌白淡膩潤滑多液,兩脈沉澀不暢。
此暑熱外受,暴進生冷,陽氣郁遏,濕為寒涼凝澀,寒凝之證,宜先以辛香微溫,宣郁緩痛,溫解寒凝。俟寒化、凝開、濕去,再行清化方法。
陳香薷15克(后下) 藿蘇梗各10克 白芷6克 煨姜6克
桂枝尖2克 草豆蔻3克 木香6克 白蔻仁2克 半夏10克
二付
二診 1947年8月27日
藥后遍體小汗出,身熱頭暈皆減,胸滿、憋氣堵悶之癥見輕,呼吸粗促已解,面色略暗,小便甚暢。舌仍淡膩,兩脈已漸轉滑利。前方去陳香薷、桂枝尖、草豆蔻,又服二付而安。
4、冰伏 冰伏較寒凝更甚。并非濕熱病一用寒涼即成冰伏,其多見于素體陽虛的濕熱病人,暴進冷飲或過服寒涼重劑,寒涼入胃,中陽重傷,濕盛陽微,濕熱之邪為寒涼所凝至冰凍之勢而深伏于內,氣機為寒涼所遏滯,陰陽不相順接,陽氣不能達于四末。證見面色蒼白、胸脘痞悶加重,四肢厥冷,少腹絞痛,舌質淡潤多液,大便溏稀,小便清長,脈沉遲或沉伏。此非辛溫燥烈之品,不能緩解冰伏,散寒開郁而通閉。急用四逆、理中法。常用藥物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解、寒散、舌苔化、面色潤即停服,不可過用,防其熱勢加重。
下焦濕熱,病在大小腸及膀胱,當考慮淡滲與通導之法。
1、淡滲 淡滲法用于利小便通陽以祛除濕邪。濕熱病小便不利,常因濕熱阻滯于膀胱。《靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”濕熱阻滯,膀胱氣化不利,則小便澀滯不行,可用清利膀胱之品,以利水道。藥如通草、茯苓皮、豬苓、木通、車前子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山梔等。但濕邪重濁,濕熱最易彌漫三焦,使決瀆無權而致上壅下閉,三焦皆困。肺為水之上源,上源閉塞,則下流不行。若證兼見胸滿喘息,咳嗽而小便不利者,當加宣肺之品,如蘇葉、前胡、杏仁、枇杷葉等。辛開肺氣,佐以淡滲通利膀胱即所謂“啟上閘、開支河、導水勢下行”之法。
2、導滯 濕熱兼滯除其具濕熱見證外,舌苔黃厚,根部厚垢而膩,口臭,大便臭不爽色如敗醬,脈濡滑而數,關尺部尤甚。其氣機為濕熱食滯所阻塞,因之除祛濕外,必須加消食化滯之品如保和丸、焦三仙、木香導滯丸、沉香化滯丸、香砂枳術丸等。攻下、猛攻皆所禁忌。
冰伏病例:
張某,女,40歲 1978年8月23日
近日患感,覺頭暈、身熱、惡心、胸悶,全身酸軟無力。昨日自服安宮牛黃丸二丸,次日即胸悶異常,咯吸氣粗、下肢浮腫、全身無力,四肢逆冷,面色蒼白且浮、頃診兩脈沉伏,按之澀而不暢,舌白質淡,苔滑潤液多,小便不爽,精神萎靡。此暑濕蘊熱,過服寒涼,邪被冰伏于中,急以辛溫通陽,芳香祛濕,解冰伏散寒邪開郁通閉。
桂枝10克 干姜6克 香薷6克 半夏10克
厚樸6克 草蔻3克 炒川椒6克 生姜6克 一付
二診 1978年8月24日
藥后遍體小汗,身熱已退,胸悶大減,呼吸正常,而且四肢浮腫皆退,兩脈漸起,脈象濡滑,四肢轉溫,舌潤質略紅。此寒去冰解,改用芳香宣化方法:
藿香10克 半夏10克 厚樸6克 草蔻3克
陳皮10克 蒼術6克 生姜6克 茯苓10克
冬瓜皮20克
又服三付而愈。
總之,濕溫病的治療,應以化濕、祛濕、滲濕為主,切忌早投寒涼之品。否則誤治,濕未去而熱反戀。治濕必先化氣,“氣化濕亦化”。濕在上焦,則宣肺氣,在中焦,則運脾氣,在下焦則化膀胱之氣。濕開則熱隨濕去。濕祛再議清熱,非熱重濕輕者莫輕用苦寒。
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