李東垣，創(chuàng)立“脾胃內(nèi)傷學說”。后世有對其推崇者，如王倫說：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”，與張仲景相提并論。但也有對其不屑者，如陳修園說：“（四家中）最下是李東垣，樹論以脾胃為主，立方以補中為先，徇其名而亡其實，燥烈劫陰，毫無法度。……邪說流傳，至今不息。”今人對李東垣的評論也褒貶不一，但有一點可以肯定的是，臨床能嫻熟運用李東垣理論和方藥的醫(yī)生越來越少。究其原因，與李東垣著作中對其立論和處方的說理欠清不無關系。本文試從“藏氣法時”與“升降浮沉”探究李東垣立方的原本意圖。
從《脾胃論》中我們可以看出，李東垣原本就擅長治療脾胃方面的病變。“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥中（指平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散五方）加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥無不驗。”醫(yī)生在臨床上能做到“無不驗”，可以稱得上是醫(yī)中“好手”。但李東垣又注意到“終不能使人完復”，療效總有欠缺。于是進一步思考、學習，終于悟到療效不能達到十全的原因是“不依《素問》法度耳”。《素問》的法度是什么呢？是《素問·藏氣法時論》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“腎主冬”，“合人形以法四時五行而治”。從這些論述中悟到用藥“不當于五臟中用藥法治之，當從《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳。”也就是說，用藥不能十全的原因是沒有重視“藏氣法時”與“升降浮沉”。
在我們臨床上，治好某人身上的一種病和給這個人以健康，不完全是一回事。
我們常規(guī)對“藏氣法時”的理解多為天人相通應，五臟外應四季。以這種認識去面對李東垣的升降浮沉補瀉用藥法時，似乎也沒有多少難于理解的。但這種理解會讓我們忽略了李東垣在這一治法上的偉大創(chuàng)新，也會妨礙我們對李東垣方劑的理解與運用。
李東垣生前定稿并且寫有自序的只有一本書，這就是《內(nèi)外傷辨惑論》。并且從自序中我們可以知道，這本書在他有生之年寫成后“束之高閣十六年”。實際上，《脾胃論》一書中很多內(nèi)容與本書重復，似乎是這本書的擴寫本。這樣看來，《內(nèi)外傷辨惑論》應該是最能真實反映李東垣學術思想的。書中分了上、中、下三卷。上卷主要是辨外感和內(nèi)傷。下卷較雜，似由一組醫(yī)論組成。而中卷顯得很有法度，分“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”四部分，且出四張主方，分別是補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、沉香溫胃丸。在“飲食勞倦論”中提到其病機是“生長之令不行”，生長之令，這不就是春季嗎？暑對應夏季，肺、腎分別對應秋季與冬季。看到這兒，我們會突然發(fā)現(xiàn)，書中中卷是用春、夏、秋、冬四季寫成的，春夏秋冬也就對應了升浮降沉。但當用升浮降沉這四個字和前面四個主方對應時，我們發(fā)現(xiàn)至少清暑益氣湯和升陽益胃湯無法理解。于是習慣性地退回到春夏秋冬四字上，則可能會理解為春用補中益氣湯，夏用清暑益氣湯，秋用升陽益胃湯，冬用沉香溫胃丸。于是治暑會拿王孟英的清暑益氣湯與李東垣的清暑益氣湯對比。自此，我們還是沒有理解李東垣立方的本意。
自然界有春夏秋冬，人體內(nèi)也有春夏秋冬，這就是藏氣法時。《脾胃論》中卷的四部分中，后三部分分別用了“暑”、“肺”、“腎”三字，為什么不用“秋”與“冬”呢？在第一部分中提到“生長之令”，為什么不說“春”呢？“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行。”細思，這兒的“生長之令”是指體內(nèi)的生長之令，是指體內(nèi)的春季。至此，我們終于明白了東垣心里在想什么。這四部分主要在寫人體內(nèi)四季失常，四個主方主要是恢復體內(nèi)的春升、夏浮、秋降、冬沉。也就是說，在東垣老人心里，自然界有春夏秋冬，人體內(nèi)也有春夏秋冬，這就是藏氣法時。人體的病變就是體內(nèi)不能正常有序地升浮降沉。
那么，體內(nèi)春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治療上為什么要著眼于脾胃呢？李東垣在《脾胃論》中指出：“脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟。”在李東垣的思路中，體內(nèi)春升、夏浮、秋降、冬沉的轉(zhuǎn)換，都要依賴脾旺、脾轉(zhuǎn)。如脾不旺、脾不轉(zhuǎn)，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人參、白術、炙甘草，目的在于通過“旺脾”促使體內(nèi)升、浮、降、沉的按時有序轉(zhuǎn)換。
這樣，我們就能理解補中益氣湯是治療體內(nèi)該升不升的病變，清暑益氣湯是治療體內(nèi)該浮不浮的病變，升陽益胃湯是治療體內(nèi)該降不降的病變，沉香溫胃丸是治療體內(nèi)該沉不沉的病變。循這一條道我們也許會真正理解和運用李東垣創(chuàng)立的“升降浮沉補瀉用藥法”。或許清代名醫(yī)尤在涇真正理解了這一用藥法。他在《醫(yī)學讀書記》中說：“古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之劑者，宋元以來，東垣一人而已。”
本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》
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作者：高建忠
編輯：釋慧祥
