汪機,字省之,生于明天順七年(1463年) ,卒于明嘉靖十八年( 1539 年) ,享年76 歲,徽州祁門(今安徽省祁門縣)人。汪氏世居祁門縣城內之石山塢(又稱南山樸墅) ,故號“石山居士”,人稱汪石山。汪機乃明代杰出的醫家,新安醫家中最有代表性的人物之一。汪機力倡補氣,臨床擅用人參、黃芪,他在《營衛論》中引用《內經》言[ 1 ] :“經曰,陰不足者,補之以味,參、芪味甘,甘能生血,非補陰而何? 又曰,陽不足者,溫之以氣,參、芪氣溫,又能補陽。故仲景曰,氣虛血弱,以人參補之。可見參、芪不惟補陽,而亦補陰。”“東垣曰血脫益氣,仲景曰陽生陰長,義本諸此。世謂參、芪補陽不補陰,特未之考耳。”可見,汪機用參、芪不僅是為了補氣,也考慮到補陰,這是汪機用參、芪的獨特之處。汪機在《營衛論》中強調的補營氣已兼氣血陰陽,也就是人身的元氣,又根據營氣由脾胃水谷之精所化生,隨即強調了營氣與脾胃的關系,他認為“諸病亦多生脾胃”,參、芪則為“補脾胃之圣藥”。經云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”[ 2 ] ,無論外濕病、內濕病,其病變部位多以脾為中心,脾虛運化水濕無力而生濕,脾的運化有賴于陽氣的溫煦氣化,因此運用參、芪為君益氣升陽健脾,不失為一顯效的化濕大法。
在學術上,汪機宗東垣、丹溪兩家學說。其父汪渭曾言:“東垣主于升陽補氣,丹溪主于滋陰降火,若陰虛陽亢,當合東垣、丹溪兩法治之。”[ 3 ]這一補氣、滋陰融合運用的思想,對汪機影響較深,他的補營學說即是這一思想的很好體現。因此汪氏在補氣時多配伍麥冬、白芍等清潤之品,從而防止化濕的同時傷及脾胃之陰。汪氏對濕病的治療多從益氣升陽、健脾化濕入治,其學術思想從以下3例病案頗有體現。本文所選案例皆出自《石山醫案》。
益氣健脾化濕
“一婦經行, 瀉三日, 然后行。診其脈, 皆濡弱。曰:此脾虛也。脾屬血屬濕,經水將動,脾血已先流注血海,然后下流為經。脾血既虧,則虛而不能運行其濕。故作參苓白術散,每服二錢,一日米飲調下二三次,月余經行不瀉矣。”辨證分析:每遇經行前后或正值經期,大便溏薄或清稀如水,日解數次,經凈漸止者為“經行泄瀉”,又稱“經來而瀉”[ 4 ]。經行泄瀉較早見于《陳素庵婦科補解》,認為此癥乃由脾虛所致。汪氏亦認為病因脾虛,脾為氣血生化之源,屬血,脾為濕土,喜燥惡濕,每于月經將至,脾所化生的血液先入血海,然后下流為經血,則脾血虧虛。脾主運化,脾虛則運化功能失職,濕不化,下滲大腸而為泄瀉。
論治分析:本病多虛,素體脾虛,經行時氣血下注血海,脾虛益甚,運化失職,濕濁不化,下走大腸,則經行泄瀉。汪氏選用參苓白術散,“每服二錢,一日米飲調下二三次,月余經行不瀉矣”。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》,功用益氣健脾,滲濕止瀉,主治脾虛挾濕證。方中人參、白術、茯苓益氣健脾滲濕為君藥,與扁豆、薏苡仁等配伍,補中氣,助脾運,滲濕濁,恢復脾胃受納與健運之職,則諸癥皆除。
參苓白術散原方水煎服或作散劑,每服6g,棗湯調下,大棗在《神農本草經》中載為補中益氣,養血安神,緩和藥性之品,助補益脾氣。汪氏選用米飲調下可能為仿大棗之意。升陽補氣化濕
“一婦年逾五十,病痢半載余,醫用四物涼血之劑及香連丸愈增,胃脘腹中痛甚,里急后重,下痢頻并噯氣,亦或咳嗽,遍身煩熱。予為診之,脈皆細弱而數。曰:此腸胃下久而虛也。醫用寒涼愈助降下之令,病何由安? 經云:下者舉之,虛者補之。其治此病之法歟。遂以參、術為君,茯苓、芍藥為臣,陳皮、升麻為佐,甘草為使,研末每服二錢,清米飲調下,一日二次或三次,遂安。”
辨證分析:痢疾是因外感濕邪疫毒,內傷飲食而致邪蘊腸腑,氣血壅滯,傳導失司,以腹痛腹瀉,里急后重,排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。[ 5 ]痢疾的病位在胃腸,其辨證當察虛實,辨寒熱。本案婦人已病痢半載余,必然體虛,屬虛寒痢,因虛生熱,故脈細而數。
論治分析:汪氏以參、術甘溫益氣除濕為君,茯苓、芍藥淡滲利濕、酸斂止瀉為臣,陳皮、升麻降濁氣、升陽氣為佐,甘草調諸藥為使。劉完素曰:“以白術之甘,能入胃而除脾胃之濕,芍藥之酸澀,除胃中之濕熱,四肢困,茯苓之淡泄, 能通水道走濕, 此三味, 泄痢須用此”。[ 6 ]諸藥共用,補脾益氣而不滋膩壅滯,升陽降濁以理氣,透熱以祛外邪。
益氣清熱化濕
“侍御程公,形色清脆,年逾四十,素善飲,形色蒼熱。病頭痛,惡食泄瀉,小便短少,午后惡寒發熱。醫用二陳、平胃、五苓共一服,治不退,反增腰腹拘急。邀予診視。脈皆濡弱頗弦而馳。曰: 耗血傷胃, 惟酒為甚。復加以時熱,外傷其氣。內外兩傷,法當從補。若用草果、檳榔、常山、半夏躁烈之劑,譬猶抱薪救火,寧不益其病耶? 遂以人參二錢,黃芪錢半,以益皮毛,不令汗泄;白術、茯苓、石膏、麥冬各一錢,以導濕熱,不使傷胃;知母、青皮、神曲、黃芩、歸身、川芎、柴胡各七分,以消積滯而和表里,少加甘草三分,煎服十余帖,瘧止。后以參苓白術散常服,收功。”
辨證分析:本案因素善飲,又感外邪時熱,內外兩傷而致瘧,以午后惡寒發熱為典型癥狀。汪氏認為,患者善飲,耗血傷胃,復感外邪,又傷氣,氣血已傷,僅用二陳、平胃、五苓之劑不能和表里、祛半表半里之邪;若用草果、常山等燥烈之劑則易傷陰,使火熱愈旺。論治分析:《明醫雜著·瘧病證治》說:“邪瘧及新發者,可散可截;虛瘧及久者,宜補氣血。”汪氏也言“內外兩傷,法當從補”。用參芪補氣益衛氣,固皮毛,止汗泄,又加清熱化濕之劑,消積滯、和表里,待瘧止,常服甘淡扶脾之參苓白術散而痊愈。《太平惠民和劑局方》言參苓白術散:“治脾胃虛弱,飲食不進,多睏少力,中滿痞噎,心忪氣喘,嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱,久服養氣育神,醒脾悅色,順正辟邪。”用在此處可謂絕佳。
汪機運用參、芪等加減配伍,補氣健脾治療濕病,療效顯著,令人折服。筆者對汪機之經驗在臨床常予應用,在治療淋證、胸痹、痞滿等病,屬氣血虛弱、脾虛不運而濕邪留滯時,多以潞黨參代人參,加炙黃芪為君藥,益氣升陽,再根據具體證型予以加減。如治療脾腎陽虛、濕熱下注之淋證,配以赤芍、敗醬草、王不留行等,清利下焦濕熱;治療心氣不足、痰瘀互結之胸痹,配以瓜蔞、薤白、法半夏等,豁痰通陽開胸; 治療中氣不足、痰濕內阻之痞滿,配以蒼術、法半夏、厚樸、陳皮等,燥濕化痰,理氣寬中。每獲奇效,實為汪機經驗之明證。
