許彭齡老中醫(yī)是第三、第四批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，主任醫(yī)師；現(xiàn)為北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院特聘專家，護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授。河南開(kāi)封人，研究生導(dǎo)師。出身于中醫(yī)世家，自幼隨父許公巖（著名老中醫(yī)）學(xué)醫(yī)，精通古典醫(yī)籍，在50年的醫(yī)療實(shí)踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了具有自己獨(dú)特的辯證思路。臨床擅長(zhǎng)治療心腦血管疾病，脾胃病及其它疑難雜病，如萎縮性胃炎，淺表性胃炎，胃竇炎，慢性消化道潰瘍，急慢性腸炎，哮喘，高血壓，糖尿病等，臨床療效顯著。
許老在50余年的臨床實(shí)踐中，對(duì)消化性潰瘍疼痛發(fā)作期的病機(jī)特點(diǎn)、辨證特點(diǎn)及用藥規(guī)律有深刻體會(huì)。、王立平發(fā)表于北京中醫(yī)的研究文章《許彭齡中醫(yī)辨治消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)》，以饗讀者。
1 病機(jī)特點(diǎn)www.tcmer.com中醫(yī)人，知名中醫(yī)藥醫(yī)藥門戶網(wǎng)站
1．1 虛實(shí)夾雜，脾氣虛弱是根本
許老認(rèn)為，消化性潰瘍病人多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之象，但以脾虛為本。蓋因長(zhǎng)期勞累過(guò)度，思慮過(guò)
久，耗傷脾氣，使之運(yùn)化遲滯，氣血失暢，胃氣失和而致。“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”(《脾胃論》)脾胃虛弱進(jìn)一步發(fā)展，或過(guò)食生冷導(dǎo)致脾胃虛寒，或情志郁悶、木乘脾土致肝氣犯胃，或郁而化熱致肝胃郁熱，或脾失運(yùn)化而致痰濕內(nèi)生，均可導(dǎo)致氣滯、寒凝、熱結(jié)、濕阻等標(biāo)實(shí)之象。虛實(shí)夾雜表現(xiàn)有二：一是素體體質(zhì)與病不一致。如喜溫喜按屬虛，餓時(shí)痛甚、得食痛減屬虛，久痛背多虛，但病人形態(tài)體質(zhì)均如常人，或其人精神萎靡，困倦乏力，卻腹痛拒按，反酸嘈雜，大便秘結(jié)。二是癥狀與舌脈不一致，如其痛隱隱喜溫喜按，卻見(jiàn)舌紅苔黃膩或脈沉滑有力，或心下痞滿，大便秘結(jié)，而見(jiàn)舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)緩無(wú)力。
1．2 寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)之氣不能協(xié)調(diào)www.tcmer.com中醫(yī)人，知名中醫(yī)藥醫(yī)藥門戶網(wǎng)站
許老認(rèn)為，頑固性潰瘍病患者最主要因素在寒、濕二因，正如《景岳全書(shū)》云：“寒在上者，為吞酸、為膈呃、為飲食不化、為噯腐脹噦”。因寒能傷陽(yáng)，濕能阻陽(yáng)，寒凝則氣滯，氣滯則疼痛，而濕邪易化熱，日久寒熱互結(jié)，致中焦氣滯，痞滿不適。寒熱錯(cuò)雜一是表現(xiàn)為上熱下寒，患者既有口干口苦，反酸舌紅，又可見(jiàn)大便溏薄，甚至完谷不化，小便清長(zhǎng)；二是上寒下熱，既可見(jiàn)口吐涎唾，胃脘冷痛喜溫，又見(jiàn)大便粘膩不爽甚至秘結(jié)，小便短赤。寒與熱同時(shí)并見(jiàn)，除了鑒別上下表里臟腑外，還要分清寒熱孰多孰少和標(biāo)本先后，是用藥的準(zhǔn)繩。
1．3 氣機(jī)升降失調(diào)，中焦樞機(jī)不利
《內(nèi)經(jīng)》云：“出入廢則氣機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”。人體的生理活動(dòng)都依賴氣機(jī)的升降出入，氣機(jī)調(diào)暢是維持正常生理功能的基本條件。許老認(rèn)人體氣機(jī)的升降功能是由臟腑功能維持的，也是諸多臟腑功能的反映，但其中以脾胃的功能最為重要。脾主升清，胃主降濁，膽氣出，肝氣入，如此則氣機(jī)升降有序。潰瘍病患者由于脾胃功能差，脾不升清，胃不降濁，中焦樞機(jī)不利，常表現(xiàn)為：1)中焦痞塞感，不通則痛；2)胃不降則呃逆反酸；3)脾不升則溏瀉。
2 辨證特點(diǎn)www.tcmer.com中醫(yī)人，知名中醫(yī)藥醫(yī)藥門戶網(wǎng)站
2．1 抓主癥
許老熟讀經(jīng)書(shū)，基本功扎實(shí)，尤其對(duì)《傷寒論》領(lǐng)悟頗多，認(rèn)為抓主癥是《傷寒論》的核心思想之一，是中醫(yī)辨證論治思想的主要內(nèi)容。主癥是綱，抓住主癥就是抓住疾病診療的綱領(lǐng)。潰瘍發(fā)作在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)，其病因、病理基本相同，但臨床表現(xiàn)卻各有不同。究其原因，許老認(rèn)為雖同為胃脘痛，其虛實(shí)寒熱，各有所重。如寒凝胃脘痛，得熱痛減，兼有嘔吐清水、肢冷，與熱盛胃脘灼熱、口渴喜飲完全不同；氣虛、陰虛胃脘痛，病程多較長(zhǎng)、痛較龜，前者喜溫喜按、進(jìn)食痛減、倦怠乏力，后者唇干舌燥、五心煩熱、食后腹脹。如何把握病變由實(shí)轉(zhuǎn)虛由氣及血以及寒熱轉(zhuǎn)化的過(guò)程，抓主癥是關(guān)鍵。如何才能準(zhǔn)確地抓住主癥，使治療合理有效?許老的經(jīng)驗(yàn)是：1)勤于學(xué)習(xí)，狠抓基本功。熟記各種病證的主癥是運(yùn)用抓主癥方法的基本功。《傷寒論》、《金匱要略》及葉天士、吳鞠通等著名醫(yī)家的書(shū)中記載著各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期實(shí)踐積累的對(duì)各種病證的主癥，其重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)牢記于心。2)不必悉具。一般而言，消化性潰瘍有慢性過(guò)程、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其癥狀也繁雜多變，多數(shù)情況下不象書(shū)本上記載的那樣典型。許老強(qiáng)調(diào)，《傷寒論》“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，是具有普遍意義的原則，也是抓主癥的重要原則。在臨床上見(jiàn)心下痞滿、惡心呃逆、大便溏者，即投生姜瀉心湯；見(jiàn)惡心嘔吐、咽喉異物感、胸悶腹脹而苔膩者，即予半夏厚樸湯加減；見(jiàn)嘔而不渴，即予半夏、生姜；見(jiàn)于嘔呃逆，即予半夏、干姜等。凡此種種，不勝枚舉。故其處方極其簡(jiǎn)練，多則八九味，少則六七味，就能取得良好的臨床效果。
2．2觀舌脈以定虛實(shí)www.tcmer.com中醫(yī)人，知名中醫(yī)藥醫(yī)藥門戶網(wǎng)站
觀舌脈是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分。由于舌與內(nèi)臟有密切關(guān)系，舌象的變化能較客觀地反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病情的進(jìn)展等。許老在臨床中重視舌診，認(rèn)為舌質(zhì)是判斷正氣虛實(shí)、舌苔是觀察邪氣進(jìn)退的主要依據(jù)。若苔厚而舌質(zhì)正常，多邪輕病減；苔由厚轉(zhuǎn)薄，是邪退正氣恢復(fù)之象。舌脹大多為體內(nèi)水濕過(guò)盛，氣化不利；舌瘦小為氣陰雙虧。舌質(zhì)淡暗為氣虛血瘀；舌質(zhì)嫩紅，多為嗜酒者。苔黃粘膩，為濕熱痰涎膠結(jié)為患；舌苔白厚膩，屬中陽(yáng)不振，以致飲食停滯或?yàn)闈駶嵊舴e上溢于舌。再如切脈時(shí)，脈沉主里，沉滯難起者為寒濕內(nèi)盛，陽(yáng)郁不起；脈弦主肝，亦為病邪與正氣相爭(zhēng)之表現(xiàn)；脈細(xì)屬正氣被困；脈緩屬寒濕內(nèi)傷，血脈運(yùn)行無(wú)力。
3 組方特點(diǎn)
消化性潰瘍多病情重、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)，治療時(shí)寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、辛開(kāi)苦降、調(diào)中消痞、溫中健脾、醒脾理氣等諸法合用，方能取效。許老常在仲景瀉心湯的基礎(chǔ)上加減治療。其基本組方為半夏、黃連(或胡連)、枳實(shí)、厚樸、吳萸、干(生)姜、生黃芪。
半夏是許老治胃病必用之晶。首先是因半夏為足陽(yáng)明胃經(jīng)藥，行水氣、降逆氣，水濕去則脾健而痰液自清，逆氣降則胃和而痞滿嘔吐自止。其次，據(jù)《本經(jīng)》載，半夏可用于“腸鳴下氣”可用以治“腸病”，李時(shí)珍謂半夏辛溫能散，涎滑能潤(rùn)，故行濕而通大便，利竅而泄小便。第三是配伍作用，與黃連相配可治胃熱嘔吐，與生姜相伍可清胃寒嘔吐。干姜主人脾胃，溫中散寒，偏于守中，為治脾胃受寒、中陽(yáng)不振脘腹冷痛吐瀉的要藥。黃連上可清心經(jīng)虛火，中可降胃經(jīng)實(shí)火，下可燥大腸之濕。吳萸暖肝和胃溫中，既可疏利肝郁，又能降逆止嘔，復(fù)能制黃連之寒，但其義不同于左金丸，故用量多大于黃連，且據(jù)寒熱孰輕孰重而調(diào)整黃連、吳萸的用量。吳萸、干姜、黃連同用，辛開(kāi)苦降，宣達(dá)氣機(jī)，寒熱并用以調(diào)和陰陽(yáng)，辛苦并進(jìn)而順其升降。
枳實(shí)苦寒，長(zhǎng)于行氣導(dǎo)滯，為脾胃之氣分藥，凡積滯內(nèi)行、氣機(jī)受阻而見(jiàn)痞滿燥實(shí)之證，不論氣血痰食皆可應(yīng)用，與半夏、黃連同用，取行氣、降氣相輔相成之效。厚樸溫中消痰，下氣厚腸胃，治胃氣上逆、惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)腸滿疼痛，與半夏同用，善除濕以治基本。
縱觀全方，辛開(kāi)苦降，甘溫同用，行氣降氣補(bǔ)瀉兼施，體現(xiàn)了升降、開(kāi)合、補(bǔ)瀉的治療原則。
由于消化性潰瘍?yōu)槁圆。追磸?fù)發(fā)作，故在治療中多守方加減。如飲邪偏盛，嘔吐清水、腸鳴或腹中漉漉有聲，可重用生姜至30Ro如濕濁中阻，脘痞納呆，加蒼術(shù)、白蔻以醒脾化濕乙食積腹脹，噯腐納差，加雞內(nèi)金、焦三仙助運(yùn)消積。濕熱偏盛，胃中灼熱，苔黃厚膩，舌質(zhì)紅，則減生姜或干姜或去而不用，加大黃連量或用胡連易之，使祛濕熱之效更捷。脾胃虛寒，胃脘隱痛，喜溫按，得食痛減，手足不溫，大便溏薄，舌淡脈弱者，增加干姜、吳萸量，甚則加附子以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，黃連減量或去之。若肝木乘脾，胃脘脹滿，攻撐作痛，胸悶噯氣，喜嘆息，煩躁易怒者，酌加白芍、柴胡柔肝理氣，或加郁金、香附行氣消郁。脾腎陽(yáng)虛，腹痛喜按，畏寒肢冷，手足欠溫，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔白，脈沉遲者，可加附子、肉桂溫補(bǔ)陽(yáng)氣。
臨床時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)辨證與辨病結(jié)合。由于本病病機(jī)復(fù)雜，更要審證察微、細(xì)辨寒熱、分清虛實(shí)，以調(diào)整藥物的劑量。2)注意飲食調(diào)節(jié)。許老除囑病家忌食肥甘生冷辛辣等不容易消化食物及刺激性食物外，更重視煙、酒、茶對(duì)脾胃的不良刺激。3)結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理研究合理中藥。
4 病案舉例www.tcm er.com中醫(yī)人，知名中 醫(yī) 藥醫(yī)藥門戶網(wǎng)站
患者，男性，54歲，2003年2月14日初診。患者反復(fù)胃脘痛4年余，曾服樂(lè)得胃、胃舒平、雷尼替丁等藥物效果不顯。2002年于某某醫(yī)院行胃鏡檢查示“賁門炎、食道炎Ⅱ、十二指腸潰瘍，淺表性胃炎(炎性活動(dòng)期)”。刻下癥：中上腹脹痛痞滿，壓痛明顯，反酸、胃脘部燒灼感，大便粘滯，每日3—4次。舌質(zhì)淡紅，苔黃根部膩，脈沉弱，有吸煙史多年。辨證為脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜證，予生姜30g，半夏12g，吳萸9g，胡連6g，川樸12g，枳殼12g，內(nèi)金9g，甘松3g，訶子6g，3劑，水煎服，藥后患者胃脘舒，大便可，每日1次，自覺(jué)腹脹滿。上方去訶子，加白蔻9g、云苓30g以健脾消脹，知母15g以調(diào)寒熱。7劑，水煎服。藥后諸癥基本消失，宗前法加減鞏固治療1個(gè)月，2003年4月復(fù)查胃鏡：“十二指腸球炎，淺表性胃炎”。
聯(lián)系客服
