急性胰腺炎
(概述）
急性胰腺炎是由胰腺的消化液作用于胰腺本身和胰腺周圍組織而引起的急性炎癥。臨床以持續(xù)性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、淀粉酶值增高，嚴重者可出現(xiàn)休克為特征。可發(fā)生于任何年齡，但小兒比較少見，男女發(fā)病率無明顯差異。
中醫(yī)占代文獻中無急性胰腺炎的病名，但有許多類似本病的記載。如<<素問．六元正紀大論》：“木郁之發(fā)，……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”；及《傷寒雜病論》中的大柴胡湯證、大陷胸湯證、厚樸三物湯證、茵陳蒿湯證、四逆湯證等，從不同的側面反映了本病的臨床特征。后世醫(yī)籍先后所提出的胃心痛、脾心痛、食心痛、飲心痛等癥，也包涵著本病的臨床表現(xiàn)。
國內(nèi)從1958年開始進行了本病的中西醫(yī)結合臨床研究，針對該病實多虛少、多為宿食或濕熱壅閉腑氣的特點，根據(jù)“六腑以通為用”、“通則不痛”的理論，創(chuàng)造性地總結了一整套以通腑攻下為主，立足于“動”的有效治療方法．使罹病的胰腺及其受累相關臟腑在積極運動中漸趨康復。 ，
(病因病理)
一、病因
外感六淫、情志不暢、蛔蟲內(nèi)擾、暴飲暴食等諸多因素。均可影響脾胃肝膽功能，以致氣滯、濕蘊、熱結，而使本病發(fā)病。
現(xiàn)代研究認為，本病是由某些原因激活丫存在于胰腺中的并無活性的各種胰酶原，反過來對其自身及周圍組織進行消化的結果，除以飽食、飲酒、情緒激動等為常見誘發(fā)因素之外，并常繼發(fā)于膽道或胰管結石、膽道蛔蟲、感染及某些傳染病，偶見于服用異煙肼、腎上腺皮質激素、消炎痛等藥物的患者，約半數(shù)病例不能肯定明確其致病因素。
二、病理
1．病位在脾胃肝膽 胰腺在中醫(yī)學中缺乏專述，一般將其生理功能歸屬于脾胃，且與肝膽相關。故本病的發(fā)生與脾胃肝膽關系密切。
肝脾氣滯 情志不暢，肝膽失于條達，肝逆犯胃，肝脾不和則中焦運化失常，氣機壅滯；或暴飲暴食，宿食停積不化，氣機郁滯不暢，以致出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐。
脾胃實熱 外感六淫之邪傳里化熱，熱郁于里，形成中焦實熱；或因飲食不節(jié)，暴飲暴食，驟至中焦窒塞，脾胃郁火驟生，火熱熾盛，充斥陽明，壅塞腑氣，以致高熱口渴、脘腹劇痛、惡心嘔吐、大便秘結。
肝脾濕熱 素有膽道疾患，濕熱內(nèi)蘊肝膽，肝失疏泄，影響脾的運化功能，水濕不化，停聚中焦；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，內(nèi)生水濕，郁而化熱，濕熱彌漫，充斥胃膽，肝膽濕熱，瘀阻中焦，故見脘脅脹痛、黃疸、嘔吐口苦等癥。
蛔蟲上擾 本病部分繼發(fā)于膽道蛔蟲癥。蛔蟲內(nèi)擾，上入胰膽之竅，使胰液膽汁疏泄受阻，以致肝脾功能失調，氣血逆亂，癥見上腹劇痛、汗出肢冷、惡心嘔吐，多有吐蛔。
2．病情演變重厥脫 本病來勢急驟，部分病例可迅速出現(xiàn)厥脫危象。由于腑實內(nèi)閉，陽氣不能宣通，故四肢厥冷；熱邪弛張，燥屎內(nèi)結，重傷津液，以致陰竭；陰陽互根，津液消灼，則氣隨液脫，陽隨陰亡。故本病變證的病機演變主要在于陰竭陽脫，臨床可見內(nèi)閉外脫、氣陰兩竭等證候。
(診斷與鑒別診斷)
一、診斷要點
l，起病較急，持續(xù)性上腹痛，壓痛，肌緊張，惡心嘔吐，發(fā)熱，嚴重者出現(xiàn)休克等癥狀。
2。末梢血白細胞總數(shù)升高，中性白細胞顯著上升。
3．淀粉酶測定 1歲以上小兒血清淀粉酶達到成人水平，正常值為40—150U(Somogyi法)。急性胰腺炎發(fā)病3小時后，血清淀粉酶值即可增高，24—48小時達高峰，病變緩解后逐漸下降。如增至300—500U以上對診斷有意義。尿淀粉酶在發(fā)病后12—24小時開始升高，下降較慢，常在發(fā)病后期血清淀粉酶已恢復正常時應用，但其結果受腎功能及尿濃度的影響，故不如血清淀粉酶準確。尿淀粉酶正常值為8—32U(Winslow法)。
4。血清脂肪酶測定 正常值為0．5—1U(Comfort法)，于發(fā)病24小時后始升高，超過1。5U對急性胰腺炎診斷有意義。其持續(xù)高值時間較長，可作為晚期患兒的診斷方法。
5．超聲檢查 對水腫型胰腺炎及后期并發(fā)胰腺囊腫者的診斷很有價值。前者示胰腺明顯增大，后者示囊性腫物與胰腺相聯(lián)。
二、鑒別診斷
1．出血性小腸炎 又稱壞死性小腸炎或節(jié)段性小腸炎，臨床可分一般表現(xiàn)及重型癥狀。前者常以急性腹痛起病，部位多在臍周，按壓可稍緩解，或同時伴有便血；重者絞痛拒按，檢查時上腹中部明顯壓痛。病情好轉后，腹痛仍可持續(xù)數(shù)天。便血為本病主要癥狀之一，多于腹痛當天及第二天出現(xiàn)。腹部X線平片見胃囊擴大，十二指腸擴大，空、回、結腸充氣，腹壁脂肪線消失，并可見到大小不等的液平面。
2．機械性腸梗阻 起病急劇，陣發(fā)性腹部劇烈絞痛、嘔吐(嘔吐物中有膽汁及糞便)、腹脹。高位梗阻早期，肛門有少量排氣和排便；低位完全性梗阻，無肛門排氣或排便。腹脹，可見腸型及蠕動波，聽診有陣發(fā)性腸鳴、高調及氣過水聲。X線見近端胃腸內(nèi)充氣，腸內(nèi)多數(shù)梯形液平面。
(辨證論治）
一、證候辨別
1．辨別常證 本病基本病機在于氣滯、濕蘊、熱結，臨床常見肝脾氣滯、脾胃實熱、肝膽濕熱、蛔蟲上擾等證候。上述四證可從病因特點、證候表現(xiàn)兩方面進行辨別。肝脾氣滯者，因肝失疏泄、脾氣壅滯所致，其證發(fā)熱較輕，腹痛陣發(fā)或竄痛，查體上腹僅有壓痛，無明顯腹肌緊張；脾胃實熱者，為熱毒熾盛所致，陽明里、實、熱證俱全，其證高熱口渴、腹痛劇烈、腹肌緊張、拒按．甚則可出現(xiàn)休克癥狀；肝膽濕熱者，多為膽道疾患并發(fā)胰腺炎，除腹痛拒按外，尚有肝膽濕熱見癥；蛔蟲上擾者，多為膽道蛔蟲所引起，其證上腹絞痛、痛后如常，多有吐蛔史。
2。辨識變證 急性胰腺炎之變證主要表現(xiàn)內(nèi)閉外脫或氣陰兩竭。前者除面色蒼白、多汗、肢冷搐搦外，尚見脘腹劇痛、嘔惡便秘、身熱煩渴等腑閉之癥；后者表現(xiàn)為冷汗淋漓、肢厥脈微、舌干紅少苔等氣陰兩竭之象。
二、治療原則
本病治療以理氣攻下，清泄里熱為主要原則。氣滯者，主以疏肝理氣；實熱者，重以苦寒直折；濕熱者，注意疏肝利膽，清泄?jié)駸幔灰蚧紫x上擾所致者，配以利膽驅蛔；若出現(xiàn)內(nèi)閉外脫或陰竭陽脫者，當立即搶救，法以通腑開閉，回陽固脫，或育陰回陽，救逆固脫，待厥回脫止后，又當審證辨治。
一般來說，中醫(yī)藥為主治療水腫型胰腺炎有較好療效。出血壞死型胰腺炎病情嚴重，病程較長，可因休克死亡，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫，應當中西醫(yī)結合積極搶救．
三、分證論治
1。肝脾氣滯
證候表現(xiàn) 突然上腹部陣痛或竄痛，惡心嘔吐，發(fā)熱較輕，多大便秘結。查體上腹僅有壓痛，無明顯腹肌緊張，舌質偏紅，苔薄白或偏黃，脈弦或緊。
辨證要點 本證因肝氣失于疏泄，脾胃之氣壅滯所致。故常表現(xiàn)為陣痛或攻竄作痛，伴惡心嘔吐。其腹痛特點是限于上腹部，僅有壓痛，無明顯肌緊張。本證雖為氣滯，氣有余便是火，實為里實火郁證，一般無腹脹。臨床常見于輕型水腫性胰腺炎．
治法主方 疏肝理氣，通里攻下。大柴胡湯加減。
方藥運用 常用藥：柴胡、黃芩、黃連、白芍、厚樸、枳實、木香、大黃(后下)等。
腹痛甚者，加延胡索；嘔吐較頻者，少佐半夏，加姜竹茹；傷食者，加萊菔子、生麥芽、生山楂。
2。脾胃實熱
證候表現(xiàn) 全上腹劇痛、脹滿、拒按，腹肌緊張，飲水進食后疼痛加劇，嘔吐頻繁，嘔吐后腹痛不能緩解，伴有高熱、口干渴、大便秘結、小便短赤，舌質紅，苔黃燥或黃厚而膩，脈弦數(shù)。
辨證要點 本證由熱毒熾盛，充斥陽明所致，其證高熱口渴、腹痛劇烈、腹肌緊張，以痞、滿、燥、實為特征，從而顯著區(qū)別于肝脾氣滯證。該證病情嚴重，甚則可出現(xiàn)休克癥狀，臨床常見于嚴重水腫型或急性出血、壞死型胰腺炎。
治法主方 通里攻下，清泄里熱。大承氣湯。
方藥運用 常用藥：生大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實、厚樸。熱重者加銀花、黃芩；痛甚者加白芍、延胡索；神昏者加服安宮牛黃丸。
天津南開醫(yī)院研制的清胰湯1號(柴胡、黃芩、胡黃連、白芍、木香、延胡索、生大黃、芒硝)亦適用本證。
3。肝脾濕熱
證候表現(xiàn) 上腹脹痛拒按，發(fā)熱，嘔吐口苦，咽干，多有輕度黃疸，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證要點 本證由肝膽濕熱，瘀阻中焦所致。病位在肝膽與脾。與其它各證的鑒別要點在于，除上腹脹痛拒按外，尚有口苦、嘔吐、黃疸等肝膽濕熱之見癥。臨床常見于膽道疾患并發(fā)胰腺炎者。
治法主方 疏肝利濕，清泄?jié)駸帷?span id="teimimw" class="STYLE52">茵陳蒿湯加減．
方藥運用 常用藥：柴胡、黃芩、茵陳、梔子、半夏、川楝子、延胡索等。熱重者加龍膽草；濕重者加赤苓、金錢草；便秘者加大黃(后下)、芒硝(沖服)．
本證亦可用清胰湯1號加茵陳、梔子。
4．蛔蟲上擾
證候表現(xiàn) 上腹突然劇烈絞痛，呈持續(xù)性，伴有鉆頂樣痛，劇痛時汗出肢冷，痛后如常，多有吐蛔。身微熱，惡心嘔吐，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
辨證要點 本證多為膽道蛔蟲引起的急性胰腺炎。由蛔蟲上擾，肝失疏泄，肝脾不和所致。其證以持續(xù)性上腹絞痛和劇痛時四肢發(fā)厥為特征，或伴有吐蛔史。
治法主方 利膽驅蛔，清熱攻下。清胰湯2號。
方藥運用 常用藥：柴胡、黃芩、胡黃連、木香、白芍、檳榔、使君子、苦楝根皮、芒硝(沖服)。大便秘結者加大黃(后下)。
5．內(nèi)閉外脫
證候表現(xiàn) 脘腹劇痛，嘔惡身熱，煩渴多汗，面色蒼白，肢冷搐搦，舌質干紅，苔灰黑而燥，脈沉細弱。
辨證要點 本證病情危急，若不及時搶救，可危及生命。其病機主要在于腑實內(nèi)閉，陽氣不能宣通以致虛陽外脫。該證除有陽脫表現(xiàn)外，尚有腑閉血瘀的癥狀，從而區(qū)別于陰竭陽脫證。
治法主方 通腑逐瘀，回陽救逆。小承氣湯合四逆湯加味。
方藥運用 常用藥：生大黃(后下)、厚樸、枳實、瓜蔞、葛根、赤芍、紅花、附子、干姜，生曬參、甘草、代赭石(先煎)、生牡蠣(先煎)。]日2劑，分次頻服。必要時加用參附針或參麥針靜脈給藥。
本證病情危重，宜采用綜合治療方法積極搶救。待厥回之后，可按脾胃實熱或肝脾氣滯證論治，需酌加益氣生津之品為妥。
6．陰竭陽脫
證候表現(xiàn) 面色蒼白，神情淡漠或焦慮不安，冷汗淋漓，四肢逆冷搐搦，舌質干紅多裂紋，少苔或苔薄而燥，脈微細欲絕。
辨證要點 本證多見于急性胰腺炎并發(fā)休克者．其病機在于陰竭陽脫，與上證比較，缺乏腑實內(nèi)閉的證候表現(xiàn)，呈現(xiàn)一派氣陰兩竭之危象。
治法主方 益氣回陽，養(yǎng)陰固脫。參附龍牡湯合生脈散加味。
方藥運用 常用藥：人參、附片、甘草、生地、麥冬、五味子、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)等。晝夜頻服。配用參附針或參麥針靜脈給藥。此時，宜積極采用綜合治療方法進行搶救。待厥回脫止之后，宜審察病情，隨證治療．
(怠癥處理）
出血壞死性胰腺炎
臨床表現(xiàn) 腹痛嚴重，上腹部除有壓痛外伴有腹脹、肌緊張板樣腹，有時為彌漫性腹膜炎體征，病情急劇，可出現(xiàn)血容量下降，低血壓休克；白細胞計數(shù)超過25×109／L；一般情況嚴重，但血尿淀粉酶反而降低；血鈣進行性降低，手足搐搦。
治療方法 ，
(1)中醫(yī)治法 辨證論治見本條“內(nèi)閉外脫”、“陰竭陽脫”證候治法。同時．配合針刺療法。內(nèi)閉外脫：人中、內(nèi)關、足三里、十宣，瀉法或平補平瀉針刺。陰竭陽脫：素髂、內(nèi)關、中沖，平補平瀉或間斷捻轉留針針刺。
(2)西醫(yī)治法 非手術療法，包括：禁食，胃腸減壓，輸血補液，糾正水電解質紊亂，積極搶救休克，止痛等。同時，宜選用胰液中排泄?jié)舛容^高的藥物如氯霉素等抗生素抗感染；并可根據(jù)病情采用腹腔灌洗，清除腹腔內(nèi)有毒的胰腺滲出物。對于診斷明確的重型胰腺炎即出血壞死性胰腺炎，一般主張應積極作手術前準備，爭取早期手術(48---72小時)或晚期手術(7一lO天)．手術的目的主要是引流含胰腺、毒性物質等的液體和清除壞死組織。
(其它療法）
一、單方驗方
1。生大黃粉9g，玄明粉15g，開水沖150ml，分3次口服，每隔2—4小時1次。用于急性水腫型胰腺炎。
2。番瀉葉5一lOg，開水沖泡50—lOOml，頻服，首次大便后，改為每日2—3次，每次5g，保持大便每日3—5次。用于急性水腫型胰腺炎中病情較輕者。
二、針灸療法
l。體針 肝脾氣滯：中脘、內(nèi)關、支溝、足三里、陽陵泉。脾胃實熱：曲池、合谷、內(nèi)關、天樞、上巨虛、內(nèi)庭。肝膽濕熱：膽俞、肝俞、中脘、至陽、陽陵泉、三陰交、丘墟。蛔蟲上擾；不容、期門、陽陵泉、上脘、太沖、內(nèi)關、足三里。以上諸穴均予瀉法，強刺激。
2．電針 根據(jù)辨證施治配方取穴．按電針操作常規(guī)采用斷續(xù)脈沖波，各穴通電30分鐘一1小時，急性期每日針刺3—4次。
3．耳針 穴取膽、胰．交感、神門。用毫針強刺激，留針2—3小時．或用撳針埋針2—3天。
4.穴位注射 取兩側足三里或下巨虛(壓痛點處)，每穴注射lO％葡萄糖液0。5－lml，取得針感后快速推入，每日1－2次。
三、西醫(yī)療法
1。禁食 重癥病例需持續(xù)胃腸減壓。患兒腹部已不脹，并能自肛門排氣及有食欲時，則可開始少量進食，以碳水化合物為主，佐以蛋白質，應較長時間限制脂肪。
2。糾正水和電解質紊亂 脫水嚴重或出現(xiàn)休克的病兒，應首先恢復血容量，可輸2；工溶液、血漿或全血等，按20ml／kg bw于30~60分鐘內(nèi)輸完；8一10小時內(nèi)用l／2—2／3張溶液糾正其累積損失。注意驗尿補鉀。脫水糾正后，需按不同年齡補充生理需要及繼續(xù)丟失液量，并注意熱量、維生素供給，可適當輸血漿或人血白蛋白等。病程較長者可考慮靜脈高營養(yǎng)．
3．止痛 一般用阿托品。腹痛嚴重可用度冷丁，甚則同時肌內(nèi)注射氯丙嗪。禁用嗎啡，因其可使奧狄括約肌痙攣。
4．抗生素應用 對此尚有爭論，但對重癥及合并細菌感染者一般均主張應用廣譜抗生素。 ．
5。手術 只有在以下情況時考慮手術：①非手術治療無效，高熱持續(xù)不退、精神不好、腹脹、腹肌緊張、壓痛不減輕者，須手術探查，同時腹腔引流。②診斷不明確，不能除外其他外科急腹癥者，應盡早手術。⑧并發(fā)局限膿腫及巨大胰腺假性囊腫者，須行切開引流或于消化道行內(nèi)引流術。
其它尚有入主張應用胰蛋白酶抑制劑抑肽酶靜脈滴注，認為早期應用效果良好。疑有蛔蟲感染者，癥狀緩解后驅蟲。
(預防護理)
一、預防
1．積極防治蛔蟲病、膽石癥及膽道感染。
2。飲食要有節(jié)制，避免暴飲暴食，忌食生冷油膩．
二、護理 、
1．急性胰腺炎患兒應臥床休息。
2。輕型患兒可給予低脂流質或半流質飲食，病情較重或嘔吐劇烈者可暫禁食。
3。防止嘔吐，保證服藥發(fā)揮作用是取得療效的關鍵．嘔吐輕者可少量多次服藥，或服藥前針刺內(nèi)關穴止嘔，或注射小劑量阿托品解痙止嘔。腹脹明顯者，應及時插鼻胃管持續(xù)減壓，并經(jīng)鼻胃管定期灌服，一般應在灌藥后關閉胃管2-3小時．
4．胰腺的修復需用蛋白質，癥狀緩解后，要選用含必需氨基酸多的蛋白質飲食，宜少量多餐。忌刺激性食物，如咖啡、濃茶、酒、香料等．
(文獻選錄)
《傷寒論。辨太陽病脈證并治法》：“太陽病，重發(fā)汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”
《金匱要略。腹?jié)M寒疝宿食病》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。”“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”
《景岳全書．雜證謨。心腹痛》：“痛有虛實，凡三焦痛證惟食滯、寒滯、氣滯者最多，其有因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多有前三證；漸痛者多由后，四證……可按者為虛，拒按者為實。久痛者多虛，暴痛者多實。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實。痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅，一定不移者為實。”
《珍本醫(yī)書集成．蠢子醫(yī)》：“今結胸癥與古不同，如果真實結胃口，亦須硝黃往下行，非是后學好奇異。”
(現(xiàn)代研究)
一、臨床研究
在我國，胰腺炎多伴發(fā)于膽道疾病，胰腺炎臨床表現(xiàn)多呈大柴胡湯證。以大柴胡湯為主治療急性胰腺炎亦屢有報道。如符為民等以大柴胡湯化裁自制“胰炎靈”沖劑(內(nèi)含生大黃、柴胡、黃芩、枳實、玄明粉、川樸、敗醬草、姜黃等)，治療急性胰腺炎65例，其中輕型2l例、中型35例、重型9例；肝郁氣滯28例、肝胃實熱29例、脾胃實熱3例、蛔蟲上擾5例。同時設立西藥對照組6l例，其中輕型26例、中型28例、重型7例；肝郁氣滯34例、肝胃實熱2工例、脾胃實熱2例、蛔蟲上擾4例。治療組予胰炎靈沖劑1包，日4次，連服4—6天。結果，治療組治愈51例、顯效8例、有效5例、無效1例，總有效率98．46％；對照組分別為38例、1l例、7例、5例，總有效率91．8％，經(jīng)Ridit檢驗，兩者差異顯著(P<0。05)。李小賢等宗大柴胡湯化裁，以自擬柴胡清胰湯(柴胡、黃芩、枳實、白芍、大黃、芒硝各15g，姜半夏10g，敗醬草25g)為主，配合針刺療法，治療急性胰腺炎78例，結果臨床治愈49例，顯效17例、有效10例、無效2例，總有效率97．4％。許昌默等用中西醫(yī)結合治療急性胰腺炎83例，其中中醫(yī)藥治療以南開醫(yī)院清胰湯1號為主方；西醫(yī)藥治療包括常規(guī)給予抗膽堿藥物，糾正脫水及電解質、酸堿平衡紊亂，應用廣譜抗菌素及抗厭氧菌藥物一一甲硝唑等，11例出血壞死性胰腺炎手術治療9例，下腹部穿刺置管引流1例。結果治愈82例，治愈率98。8％；死亡1例，死亡率1。2％。
焦東海等報道，采用單味大黃制劑(湯劑，或沖劑，或糖漿，或大黃液，或精黃片)治療急性胰腺炎314例，其中嘔吐嚴重者加用大黃液或大黃湯灌腸。如發(fā)熱在39℃以上，白細胞總數(shù)在20×10。／L以上或出現(xiàn)并發(fā)癥時則加用抗生素(共有60例加用抗生素)，否則仍堅持用單味大黃，待癥狀、體征消失后采用精黃片每次3片，每日1一2次，保持每天有1—2次大便，作鞏固治療直至出院。同時設立復方西藥隨機對照治療組129例。結果，單味大黃治療急性水腫型胰腺炎289例全部有效，其中腹痛消失及尿淀粉酶恢復正常的時間少于3天者253例(87。54％)。中西醫(yī)結合重用大黃治療急性出血壞死型胰腺炎25例，痊愈者19例。單味大黃治療組在腹痛消失時間、尿淀粉酶恢復正常時間方面均較西藥組明顯縮短(均P<0。05)，其中精黃片在發(fā)熱消退時間方面也較復方西藥治療組明顯縮短(P<0。05)。
聶志偉等采用通瘀清胰湯(柴胡、枳實、生大黃、當歸、桃仁、玄胡、生蒲黃、銀花、連翹、龍膽草、赤芍、芒硝、甘草)為主治療急性胰腺炎53例，腹脹腹痛劇烈加白芍、川楝子，熱甚加羚羊角、生石膏，嘔吐嚴重者加生姜、竹茹，如痛劇、飲藥即吐者，可行保留灌服，待癥狀緩解后再改用口服。結果，痊愈42例，顯效10例，無效1例，總有效率98．1％，平均治愈時間7．2天。孔令彪等以通腑泄熱法治療急性胰腺炎30例，其中，濕熱壅滯者，擬泄熱通腑法，大承氣湯加減(生大黃、枳實、厚樸、芒硝)，熱勢較高加黃芩、山梔．嘔吐重加代赭石、竹茹，食積明顯加內(nèi)金、焦三仙；肝脾不和者，擬疏肝健脾和胃法，兼以泄熱通腑，大柴胡湯加減(柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃)，疼痛較劇加玄胡、川棟子，惡心嘔吐、泛酸加左金丸、姜竹茹；氣滯血瘀者，擬理氣活血法，兼以泄熱通腑，桃仁承氣湯加減(桃仁、大黃、芒硝、甘草)，氣滯為主加四逆散，血瘀為主加失笑散。結果，治愈27例，好轉3例。
清開靈注射液作為安宮牛黃丸的衍化制劑，具有清熱解毒、化濕去濁之效，遜于開竅醒神。王國忠報道，采用清開靈靜脈點滴治療急性腮源性胰腺炎30例，結果速效(應用清開靈l一2天，體溫降至正常，上腹疼痛、壓痛、反跳痛均消失，血尿淀粉酶降至正常)2例，顯效(應用清開靈3—4天，體溫正常，腹痛等癥狀消失，血尿淀粉酶降至正常)25例，．有效(應用清開靈5天，體溫降至正常，腹痛等癥狀消失，血尿淀粉酶降至正常)3例，總有效率100％。
姚開炳采用中醫(yī)辨證論治為主的綜合療法，通過抗休克及分期辨證論治治療重型胰腺炎(有腹膜炎、腸麻痹及不同程度的休克)45例，均使迅速好轉。其分期辨治要點是：氣血敗亂期予增液承氣湯加減；熱結陽明期予大陷胸湯合大柴胡湯加減；氣滯血瘀期可選用理氣開郁或攻下祛瘀劑。(8，張耀宗用回陽活血法治療重癥胰腺炎并發(fā)休克16例，藥用人參、附子、干姜、甘草、當歸、桃仁、紅花、赤芍、烏藥、白術、生龍骨、生牡蠣，結合輸液、糾酸等，痊愈10例，有效5例，無效1例。黃力言等辨治急性重癥胰腺炎37例，證屬中焦熱毒熾盛、陽明腑實；擬清熱解毒、通里攻下法為主，輔以理氣活血；方用小承氣湯合黃連解毒湯加減：生大黃、枳實、川樸、黃芩、黃連、梔子、銀花、蒲公英、赤芍、丹皮、桃仁。腹脹較甚服上方效果欠佳者，配合復方大承氣湯(生大黃、芒硝、川樸、枳實、桃仁、萊菔子)，保留灌腸。同時。配合輸液、糾酸，高熱及血白細胞升高者用抗生素，疼痛劇烈者予硝酸甘油含服或肌注度冷丁。結果，治愈36例，好轉1例。許環(huán)應等采用早期手術引流，術后中西醫(yī)結合療法治療急性出血壞死性胰腺炎38例．其中，對已手術引流的患者分兩種情況：急性期，熱結、氣滯、血瘀并存，治以清熱解毒、通里攻下為主，選用大柴胡湯；恢復期，氣虛、陰虛突出，治以扶正為要，或益氣健脾，或益氣養(yǎng)陰，或養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。結果，痊愈34例，死亡4例；中醫(yī)藥對促進急性出血壞死性胰腺炎患者腸道功能早期恢復，減輕腹脹，減少并發(fā)癥，縮短療程等起到積極作用。
齊清會等對84例重型胰腺炎進行了總結分析，治療分3個時期：早期(1983年1月一1985年12月)治療22例，以手術引流為主，病死率為72．7％。中期(1986年1月－1989年12月)治療23例，以胰腺被膜切開減壓，腐胰組織清除，抑制胰腺分泌為主，病死率為34．8％。近期(1990年1月一1994年1月)治療39例，除中期的治療方法外，將重型胰腺炎病程分為3期，第一期為腹實期，相當于急性發(fā)作期或手術后的第3—5天，使用大承氣湯加減的方劑以通里攻下，此期患者均已禁食，對于口服或胃管注入中藥有嘔吐反應的病例，采用中藥煎劑保留灌腸；第二期為熱盛期，相當于繼發(fā)感染階段，發(fā)生于重型胰腺炎的中期，使用金銀花、連翹、蒲公英、地丁、黃連、黃芩、大黃為主的方劑以清熱解毒；第三期為脾胃不和期，相當于重型胰腺炎的后期，常用四君子湯為主的方劑以健脾和胃，并佐以舒肝理氣、滋陰的藥物。結果，病死率為25。6％，較中期又有下降，療效明顯提高，即便死亡患者，其生存的時間也顯著延長，這就為搶救危重患者的生命贏得了時間，增加了存活的機會。
二、實驗研究
大柴胡湯為治療急性胰腺炎的常用方劑。現(xiàn)代藥理研究證實大柴胡湯具有利膽、排石、保肝、抗炎、解痙、通下，以及解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐等作用。
周文洛等在臨床研究的基礎上，觀察了清胰湯I號對膽總管逆行注射膽汁酸鹽制造急性胰腺炎動物模型的病理改變，以及胰腺組織RNA、血漿cAMP、cGMP含量的變化。結果表明，清胰湯I號對胰腺細胞的蛋白質合成有抑制作用，并在治療胰腺過程中具有抗膽堿作用。田在善等觀察了清胰湯I號對急性胰腺炎病人胰腺外分泌功能恢復的影響。經(jīng)服藥前后10天或／和20天胰腺外分泌功能測定(B丁一PABA)，結果9例患者服藥前BT。PABA回收率為44。3％士7．3％，治療后第lO天有7例胰功能已恢復正常，BT—PABA回收率為64．7％-+-5．4％。
焦東海等對大黃作了急性、亞急性及慢性毒理試驗，并對精黃片作了部分遺傳毒理學試驗與臨床毒理學觀察，均證明安全可靠。同時，對大黃治療急性胰腺炎的作用機理進行了研究，要點如下：①建立和改進了D一乙基硫氨酸致大鼠胰腺炎模型、牛膽酸鈉導管注射致急性胰腺炎模型、糜蛋白酶致急性胰腺炎、40％酒精腹腔內(nèi)注射致大鼠出血壞死性胰腺炎模型等4種動物模型，在電鏡下觀察到胰腺細胞的修復及緊密連接處恢復正常，從亞細胞水平闡明了大黃對胰腺細胞有直接的保護作用，可防止胰酶及其降解產(chǎn)物侵入細胞內(nèi)。②大黃對內(nèi)毒素性發(fā)熱及腸道內(nèi)毒素有明顯的抑制作用，能顯著降低血漿內(nèi)毒素水平。⑧急性出血壞死型胰腺炎常伴有厭氧桿菌感染，大黃有抑制厭氧桿菌感染的作用，特別對常見的脆弱類桿菌的抑制尤為顯著。④大黃能提高血漿滲透壓，降低血液的高粘度，并能改善血栓素與前列環(huán)素的比值以達到擴容及改善微循環(huán)，增加胰腺血流供應之目的。⑤大黃能保護腸粘膜屏障，消除氧自由基，對多臟器功能損傷或衰竭有一定的防治作用。此外，對大黃的活性成分進行了分離，分到11個單體，其中，糖蛋白I、糖蛋白Ⅱ、沒食子酸、低聚糖、α－兒茶素、大黃素、蘆薈大黃素、大黃酸等8個單體對胰蛋白酶等多種胰酶具有明顯抑制作用，由于急性胰腺炎(包括出血壞死型)的發(fā)生和發(fā)展與胰蛋白酶、彈力蛋白酶、脂肪酶及胰激肽釋放酶的活性和釋放緊密相關，從而 找到了大黃治療急性胰腺炎的物質基礎。
賈玉杰等以胰、肝、胃、小腸的血流為指標，觀察了梔子對實驗性急性出血壞死型 胰腺炎的防治作用。在急性胰腺炎早期胰、胃、小腸的血流均有不同程度的減少，尤以 胰、胃最為突出，而低血流量是胰腺出血壞死的重要因素。胰腺炎大鼠經(jīng)梔子(50％水 煎液2ml／只，灌胃)治療后各臟器血流指標未出現(xiàn)顯著降低，在各臟器中尤以胰腺血流 改善最明顯，達2．55士0．61，顯著高于胰腺炎一鹽水組(1.47士O．66)，與正常一鹽水組 (2．60士0．34)接近。證明梔子具有改善胰腺炎早期胰腺及各臟器血流的作用。研究還 發(fā)現(xiàn)梔子能提高胰腺炎機體的抗病能力，減輕胰腺炎癥狀，并有穩(wěn)定胰腺炎腺泡細胞膜 的作用。梔子的以上作用，是通過保持或恢復胰腺泡細胞內(nèi)線粒體的有氧代謝而實現(xiàn) 的。
王興鵬等應用牛磺膽酸鈉誘發(fā)大鼠良性胰腺炎模型，觀察了川芎嗪對其血流量和存活率的影響，發(fā)現(xiàn)本品能顯著增加胰腺相對血流量及灌注量，減輕胰腺病理形態(tài)損傷，提 高大鼠存活率。通過測定血漿TXB2、6一酮PGF12及血小板聚集率，顯示川芎嗪能糾正急 性胰腺炎時了XA。一PGI，平衡，降低血小板聚集。提示川芎嗪可能通過調節(jié)丁XA。一PGI。平衡而改善急性胰腺炎時胰腺血流循環(huán)紊亂而實現(xiàn)治療作用。
