胃 癌
胃癌是指起源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，其發病部位包括賁門、胃體、幽門。我國為胃癌高發國家之一，根據衛生部1992年全國人口死亡原因抽樣調查，胃腫瘤死亡率為25．6／10萬，在各種惡性腫瘤死因構成中占23．24％，位于各種惡性腫瘤的首位。胃癌的發病機制復雜，較一致的認識是多因素綜合作用的結果。其中，食物中含有的亞硝胺類化合物、多環芳香烴類化合物等化學致癌劑是主要的外界因素，遺傳因素在胃癌的發病中亦起重要作用。而慢性萎縮性胃炎、胃息肉、手術后殘胃以及胃粘膜巨大皺襞癥等被視為癌前病變，與胃癌的發生有直接的關系。臨床上以上腹痛或飽脹不適、消瘦、食欲減退、嘔吐、嘔血或黑便為主要特征。 ．
在中醫文獻中沒有胃癌的病名，但類似的記載多見于“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“噎膈”、“積聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等疾病中。漢。張仲景《金匱要略》中有“朝食暮吐．暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的記載。《臨證指南醫案》謂：“食不良久復出，或隔宿吐出者，名曰反胃。”元代朱丹溪對“噎膈反胃”作了詳細的敘述：“其近咽之下，水飲可引，食物難入，名之曰噎；其槁在下，與胃為近，食雖可入，良久復出，名之曰膈。”《素問。邪氣臟腑病形篇》謂： “胃病者腹脹，胃脘當心而痛……膈咽不通，食飲不下。”與現代胃脘痛相似。明代張景岳指出：“少年少見此癥，而惟中衰耗傷者多之。”并提出病機為“食人反出者陽虛不能化，……食不得下者以氣結不能行。”治療上主張溫陽及疏氣。明。張介賓在《景岳全書》中也強調，“治反胃之法，當辨其新久及所致之因，……虛在上焦，……若寒痰勝者，宜小半夏湯之類主之。虛在中焦，……宜五君子煎、理中湯、溫胃飲、參術湯之類主之。虛在下焦，……宜六味回陽飲，或人參附子理陰煎，或右歸飲之類主之……。”
胃癌為臨床常見的難治性疾病之一。近30年來，國內采用中西醫結合方法治療，可明顯提高臨床療效，減輕放化療毒副反應。
[病因病理]
(一)中醫學認識
1．外感六淫 六淫外邪，從皮毛及臟腑，稽留不去，臟腑受損，阻滯氣機，痰濕內生，瘀血留滯，脾胃升降失常，當升不升，當降不降，成朝食暮吐，或暮食朝吐。《靈樞。五變篇》曰：“腸胃之間，寒溫不節。邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起，由寒氣在內所生也，氣血虛弱，風邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也。”
2．內傷七情 憂思傷脾，脾傷則氣結；惱怒傷肝，肝火橫逆犯胃；脾胃升降失和，受納運化水谷失常，而引起進食噎難下，或食人良久反吐。《素問。通評虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”
3．飲食失調 飯食失當，或饑飽失調，或恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，運化功能失常，飲食停留，終至盡吐而出。《景岳全書。反胃》曰：“以酷飲無度，傷于酒濕，或以縱食生冷，敗其真陽……總之無非內傷之甚，致損胃氣而然。”
4．正氣不足 素體虛弱，脾胃虛寒；或勞倦過度，久病脾胃受傷，均致中焦受納運化無權，水谷留滯。《醫宗必讀。反胃噎膈》中說：“大抵氣血虧虛，復因悲思優恚，則脾胃受傷，……脾胃虛傷，運行失職，不能腐熟五谷，變化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食雖人胃。復反而出，反胃所成也。”總之，胃癌的病變在脾胃，與肝腎兩臟密切相關。胃主受納，脾主運化。若因六淫外侵，七情受困，或飲食所傷，或素體不足，均致脾胃運化失常。肝主疏泄，肝郁氣滯，影響脾胃氣機的升降；疾病日久，脾腎陽虛，無法腐熟水谷，均致飲食停留。而氣滯血瘀，痰濕內阻，是本病的主要病理特點．：
(二)西醫學認識
1．病因 一般認為胃癌危險性的主要原因是環境因素，尤其是膳食，其次與幽門螺旋桿菌、胃部的慢性疾患、遺傳因素等有關。①飲食因素：胃癌高發區居民多吃煙熏的肉干、咸魚、魚露或蟹漿等高鹽食物。實驗研究證實，攝人高鹽可損傷胃粘膜，增加機體對致癌物的易感性。喜吃燙食、進食快、三餐不定時和喜吃熏腌飲食等都可能引起胃粘膜的損傷，而成為胃癌的發病原因。亞硝胺類化合物：該化合物的前身一一二級胺及亞硝酸鹽在自然界中分布很廣，也存在于某些食物里。二級胺及亞硝酸鹽可以在適宜的酸度(pH1一3)或細菌的作用下合成亞硝胺類化合物。②幽門螺旋桿菌(HP)感染是胃腺癌危險性增加的標志，與腸型胃癌發生關系更為密切，然而尚有一些值得考慮的問題：并非所有的癌癥病人都有感染HP，有超過半數的正常人存在HP感染，流行病資料僅提供HI，與胃癌相關的依據，對其間的因果關系未能作結論。③胃部疾患：如胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃粘膜上皮異型性增生等，有學者認為此類疾病有可能是癌前病變。④遺傳因素：胃癌有家庭集聚性已為一些研究證實，主要與血緣關系(直系親屬和兄弟姐妹)有關，其次才是共同生活史。
2．病理分期
(1)早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論是否有淋巴結轉移。此標準由日本內視鏡學會于1964年提出，已被普遍采用。小胃癌指癌灶最大直徑小于1cm的早期胃癌，微小胃癌指癌灶小于O．5era的早期胃癌，內鏡活檢確診為癌，但手術病理檢查未發現癌灶者稱為超微癌，屬于微小癌。“原位癌”、“粘膜癌”、“粘膜下癌”都屬于“早期胃癌”，其好發部位多位于胃竇部及胃體部。我國大體分型方案(1976)為：①隆起型：癌腫呈肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無蒂，原發或繼發于粘膜息肉者。②淺表型：沒有明顯的隆起或凹陷，也稱平坦型或胃炎型。此型又分為兩個亞型，即淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚；淺表廣泛型：癌腫直徑超過4cm以上，境界多不清楚。③凹陷型：指潰瘍深度達粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜下層者，包括潰瘍癌變及其他型早期胃癌發展而來的。
早期胃癌的病理組織學基本同進行期胃癌的組織學類型(見進展期的胃癌組織病理學)，但粘液腺癌少見。早期胃癌的預后與許多因素相關，如癌腫的大體形態、組織學類型、浸潤的深度，淋巴結轉移的有無、病期長短、手術術式以及患者的免疫狀態等等，從病理學角度看，其浸潤濃度對預后的影響是最重要的。多數報告認為，徹底切除術后的5年生存率都在90％以上，我國統計的5年生存率略低于國外．，
(2)進展期胃癌 癌組織浸潤達肌層或漿膜，也稱中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超出面層稱為晚期胃癌。按照國際通用的Borrmann分型：①工型(結節蕈傘型)：呈結節、息肉狀，表面可有潰瘍，但潰瘍較淺，主要向腔內生長，切面界限較清楚。②Ⅱ型(潰瘍浸潤型)：潰瘍較深，邊緣隆起，腫物較限局，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。③Ⅲ型(潰瘍浸潤型)：潰瘍底盤較大，邊緣不整齊，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。④Ⅳ型(彌漫浸潤型)：癌組織在胃壁內彌漫浸潤生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，有時伴淺潰瘍。若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。
3．組織病理學 世界衛生組織(WHO)于1979年發表了胃癌的國際分型。
(1)腺癌 ①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戒細胞癌。
(2)腺鱗癌。
(3)鱗狀細胞癌。
(4)類癌。
(5)未分化癌。
胃癌可直接侵犯鄰近器官或經組織、淋巴道和血道轉移。胃癌向胃壁浸潤時，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌組織還可侵入自然腔道，亦可沿組織間隙、脈管向周圍組織浸潤而直接蔓延。淋巴管有癌栓形成，容易有淋巴結轉移；血管有癌栓，則引起器官轉移。①淋巴道轉移：一般按淋巴引流順序，即由近及遠、由淺及深地發生淋巴結轉移。尚可出現跳躍式轉移，即近處淋巴結尚未出現轉移時，遠處淋巴結已發生轉移，如癌細胞經胸導管逆行轉移至左鎖骨上淋巴結，常常為臨床上首發病癥或體征。而后才追查出胃癌。②血道轉移：多發生在晚期，肝轉移是胃癌轉移中最常見的部位，其次可見肺、骨髓、腦、腎一卜腺或全身皮膚等部位也常受累及。③腹腔種植性轉移：胃癌侵及漿膜后可脫落至腹腔引起種植，轉移性淋巴結破裂于腹腔內播散，亦可形成癌性腹膜炎，并伴大量積壓性腹水，累及器官主要為卵巢。
(三)中西醫結合研究
l．腫瘤舌診研究 李佩文等通過臨床研究提出早期食管賁門癌以淡紅舌為多，而晚期紫舌為多見，占35．6％，居各種舌色之首。并觀察到紫舌患者紅細胞體積增大，含血紅蛋白量偏高，微循環可見毛細血管形態異常，管袢瘀血擴張，血流速度減慢，血流量明顯低于紅舌，由此可能使組織缺氧，是紫舌的成因之…。李氏還指出舌色“紫”的程度變化常和腫瘤惡化程度一致，紫色越深，病情越重。西醫對食管下段及賁門癌的分期和病情進展有時估計不足，在手術中常因廣泛轉移而被迫放棄根治性切除，如果在術前能夠借鑒舌診的經驗，見紫舌則可提醒外科醫生慎重考慮手術方案。同樣治療過程中舌色及舌苔的變化可反映出治療效果的好壞。舌苔在中醫望診中占有重要地位。《形色外診簡摩》說：“若推其專義，必當以舌苔主六腑，以舌質主五臟。……故治病必察舌苔，而察病人吉兇，則關乎舌質也。”中醫學的“胃氣”泛指胃腸為主的消化功能。人以胃氣為本，意即消化功能在一定程度上代表病人的抗病能力，而舌苔又是由胃氣所生。從某種意義講，舌苔的變化更直接反映了消化系統的功能和病變。熊氏等在1986年首創了唾液癌胚抗原(CEA)的檢測，并發現胃癌高發區白苔與唾液CEA關系密切。近來他們又進一步探討了唾液、血清、血清I 3種CEA檢查在中醫研究中的意義，較理想的檢測方法是唾液單克隆CEA，其均值上的差異有非常顯著的意義，而白苔區別于其他對照組。此外，還認為白苔的滋潤與干燥與唾液腺的分泌量有關，分泌太過與不足均是病態。研究者通過對唾液及血清單克隆CEA的測定值來判斷患癌的可能性，若血CEAl8~28ptg／ml，唾液80一]00~g／ml則有較大可能患有癌癥。由此可見，腫瘤舌診研究對辨病病證、選擇治療、判斷病情和預后等有一定參考價值。
2．中醫辨證分型與西醫病理形態關系 脾腎陽虛、氣血雙虧型80％以上的癌腫>4cm，而肝胃不和型只有47％的癌腫>4cm；肝胃不和型3年、5年存活率分別為70％和64％，顯著高于陰虛內熱、脾腎陽虛、氣血雙虧型；而臨床分期肝胃不和型多為胃癌的早期證型，氣滯血瘀多為中期，其他3種類型多為晚期證型。資料分析結果表明：中醫分型與癌腫大小、術后存活率及臨床分期均有一定的關系。
3．胃癌瘀血機制的現代研究
(1)血液流變學的異常 劉文富等對41例病人進行了有關檢測，”結果表明胃癌病人處于明顯的高凝狀態，諸如血小板聚集性增高，與血小板粘附、聚集有關的血槳因子Ⅷ相關抗原(ⅧR：Ag)含量增加相關，而參與滅活凝血酶的抗凝血酶Ⅶ(ATⅢ)減低，有抑制血小板聚集作用。加強吞噬清除激活的凝血物質血漿纖維結合蛋白含量(Fn)也減低，因此造成促成凝和抗凝物質的動態平衡，提示胃癌病人血瘀證的存在。但這種血瘀證不是孤立存在的，而是與脾胃氣虛、脾胃氣滯、胃津不足等辨證分型相兼夾。研究還發現，脾胃氣滯型病人在凝血活性增強的同時，抗凝活性明顯減低，與其他兩型相比有顯著差異；胃津不足型病人則主要表現為凝血性增高；脾胃氣虛型病人似以凝血與抗凝過程的低水平失衡為特點，即凝血活性雖有增高，但較其他兩型為低，而抗凝活性有所減低，但不顯著。由此可見，中醫不同的證型所致的血瘀在微觀上是有區別的，均為辨證治療中應用活血化瘀藥物提供了一定的理論依據，經驗證明，在辨證論治的基礎上配合活血化瘀藥物，對消除血瘀兼證、減輕疼痛、縮小腫塊乃至由血瘀所致嘔血便血等癥的治療有重要意義。
(2)血栓形成與胃癌的生長和轉移 熊樹民等測定了2]例胃癌患者血漿中凝血和抗凝纖溶的有關指標，并對術前術后檢測結果進行了對比，發現胃癌患者中血栓烷B2、6一酮一前列腺素F．。含量增高，二者比例失調，血漿中VwF相關抗原(VwF：Ag)升高，VwF：Ag／VH：C比值減低，凝血因子Ⅱ活動度增高，抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ：A)活性、血漿蛋白(、活性明顯下降，提示胃癌患者血液處于血栓前狀態，而纖維蛋白原降解產物術前明顯升高，提示這些變化可能與胃癌的生長和轉移有關。
4．胃癌前病變的研究 中醫學認為，脾胃虛弱，氣虛無力推動血液運行，導致氣虛血瘀，或濕熱內蘊，氣壅血瘀，日久可導致胃絡受傷。現代醫學認為，胃粘膜微循環障礙，缺血缺氧，胃絡受傷，胃運動分泌功能紊亂，是出現腸化生和異型增生的基礎。近年來普遍認為，幽門螺桿菌(HP)與胃粘膜萎縮乃至胃癌有密切的關系。而中醫學認為HI’感染與濕熱邪毒有關，并有研究表明，清熱解毒、化濕導滯、活血化瘀藥對HP有殺滅作用。
[臨床表現]
(一)癥狀
上腹痛或飽脹不適、消瘦、食欲減退及嘔吐、嘔血或黑便最常見，部分病例消化道癥狀不明顯，而以腹部腫塊或轉移灶的癥狀為主訴，甚或初次發病就表現為急腹癥者。
根據國內報道及北京市胃癌協作組1686例的資料分析，起病癥狀以上腹痛或上腹不適為最常見，約占84．8％；其次為消瘦占73．8％；食欲減退及嘔吐也頗為常見，分別為58．5％及57．2％；其他為黑便及腫塊等。
1．胃脘痛 胃脘痛是胃癌最常見的癥狀，也是常易被忽視的癥狀。據分析，即使病變僅局限于粘膜或粘膜下的早期胃癌，除少數無癥狀外，在有癥狀的病例中也以心窩部痛為常見，大約占有50％以上。北京報道的45例早期表淺型胃癌中，有胃脘痛癥狀的占88．9％，而且有的病例疼痛癥狀較嚴重，陳紅縐等報道的1609例進展胃癌中，中年組有腹痛的占63。56％，青年組約占66．66％，老年組由于痛覺遲鈍等原因，比率較低，但仍占29．79％。
胃脘痛的癥狀初起時往往不明顯，可能僅為上腹部的不適、脹膨或重壓感，有時心窩部隱隱作痛，而在一段很長的時期內被當作胃炎、消化不良或潰瘍病等治療，尤其是胃癌的好發部是胃竇部，而胃竇部的病灶也常能引起十二指腸功能的改變，也可以發生節律性的疼痛。也有的胃癌癥狀雖較明顯，但病史較短，患者一般情況較好，誤認為是胃炎、胃痙攣。更值得提高警惕的是，這些病例當注意飲食或按胃炎、胃潰瘍等予以治療后癥狀也能緩解，因此而漏診。直至胃痛程度日漸加劇，發作間歇期愈來愈短，或持續不解，或改變其節律，甚至出現嘔血或黑便時才引起注意。必須重視胃痛這一普通的癥狀，有些病例經過治療其節律性疼痛雖可得到暫時緩解，但發作仍較頻繁時，必須引起警惕。不應拘泥于所謂胃痛無節律性、進食也不緩解的胃癌典型癥狀而延誤了診斷。當胃癌侵及胰腺時則不但疼痛劇烈，持續不解，而且往往向腰、背部放射。胃癌穿孔引起腹膜炎時，則有全腹疼痛等急腹癥表現。
2．食欲減退、逐漸消瘦 這些癥狀雖非胃癌所特有。但在胃癌患者頗為常見，僅次于胃脘痛，而且在胃癌早期時即可出現，多數胃癌患者首先出現食后飲脹、噯氣，常在多食之后發生，以后發作較頻，因此患者常自動限制飲食，體重逐漸減輕，但常不為人重視，以后出現明顯的厭食，特別是厭惡肉類食物，初起時用調味劑食欲可略有好轉，但日久則無效。當癌瘤進展，進食減少時，患者則日益消瘦、乏力及貧血等，甚至出現惡病質。
3．惡心、嘔吐 早期患者可能僅有食后飽脹及輕度惡心感受，隨腫瘤的增長可出現嘔吐。嘔吐的發生與癌瘤生長的部位有關。胃竇部腫瘤增長到一定程度后可出現幽門梗阻，食物積聚于胃內，先是胃極度擴張而后引起嘔吐。因此，食物常在胃內停留時間較久，嘔吐物常為隔夜宿食，加之胃酸的缺乏，常可呈腐敗臭味。有時胃小彎部癌瘤，雖無幽門梗阻，也可因胃動力紊亂而出現嘔吐癥狀。賁門部腫瘤或胃底腫瘤擴張至賁門時，則可出現賁門梗阻癥狀，開始時出現進食不順利感，以后隨著病情進展而發生吞咽困難及食物反流。
4．嘔血、黑便 胃癌出血多為小量出血，發生率為30％，當癌腫侵及中等以上血管或血運豐富的粘膜下層受到廣泛破壞時，可大量出血，嘔血的發生率為6．9％。但嘔血不一定表明是晚期胃癌，早期胃癌亦可出現大嘔血或便血。故即使消化道大出血的病人，也須積極治療。
5．其他癥狀 患者有時可因缺乏胃酸或胃排空快而腹瀉，有的則可表現為便秘及下腹痛，故常被誤診為結腸疾患。也有僅表現為貧血及乏力的，有時患者尚可出現午后低熱。如伴有大便隱血及消瘦時應予以注意。
6．轉移灶的表現 如發生肝、肺、卵巢、臍、腹膜等部位的轉移，可產生相應的癥狀。必須指出，某些病例可以轉移灶的癥狀為首發表現，如卵巢腫塊、臍部腫塊等。
(二)體征
一般胃癌皆無明顯體征，多數患者僅于腹部捫診時，可在上腹部觸及深壓痛或輕度肌張力增強感。部分病人可有以下體征，對診斷有意義。
1．腹部壓痛 部分患者上腹部偏右有輕度壓痛，當病變范圍較大，累及肌層、漿膜或漿膜外層時，病人上腹拒按，可出現肌緊張和反跳痛。
2．腫塊 上腹部相當胃區的任何部位都可捫及腫塊，胃竇部癌以右上腹部多見，腫塊堅實，呈結節狀，當瘤體向周圍組織浸潤時，活動明顯受限，應爭取手術治療。如原發腫瘤伴有周圍淋巴轉移或盆腔腫瘤種植時，經肛門直腸可以捫及膀胱或子宮直腸轉移結節，皆為晚期，不宜手術切除。
3．轉移淋巴結 除了腹內瘤旁淋巴結外，左鎖骨上淋巴結轉移率最高，可達10％左右，腋淋巴結約占2％。臨床上也可見到少數右鎖骨上和臍周圍轉移癌。
4．廣泛種植轉移 胃癌晚期可發生血行性的肝、肺、腎、骨和神經系統的轉移；當腫瘤侵犯漿膜外，癌細胞脫落發生廣泛性腹膜種植轉移時，可有腹水，并可查到癌細胞。病情進一步惡化則出現消瘦、出血、貧血；或幽門及腸管梗阻；或肝腫大、黃疸、腹水和惡病質。
早期胃癌體檢無陽性所見，遇以下陽性體征時應做精檢及鑒別診斷。
(1)上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。
(2)鎖骨上窩淋巴結腫大。
(3)肛查觸及腫塊。
[并發癥]
當腫瘤向胃壁深層浸潤穿透胃壁而侵及鄰近組織器官時，可引起出血、穿孔、梗阻、胃周圍粘連及膿腫形成等并發癥。
[輔助檢查]
1．影像學檢查
(1)X線鋇餐檢查 采用氣鋇雙重對比造影法，能較好地觀察胃粘膜的細胞變化，鋇餐檢查對胃癌診斷的準確性有了明顯的提高．在確定病變的范圍、大小、病變和全胃的關系，以及外界腫物對胃壁的壓迫等方面也能更好地發揮其獨到的優點。
(2)(”I、檢查 由于早期胃癌局限于粘膜和粘膜卜層，通常較小，而且與胃壁的密度相近，所以CT對早期胃癌的診斷受到．一定的限制，．一一般不作為胃癌診斷的首選方法。(：丁對中晚期胃癌的診斷有以下特點：①能明確了解胃癌浸潤的深度和范圍；②確定是否侵及鄰近器官和有無淋巴結轉移；③確定有無肝、肺、腦等外轉移；④為臨床分期依據，結合胃鏡或鋇餐檢查對確定手術方案有參考價值．。
(3)MRI(核磁共振)成像檢查 早期胃癌由于腫塊小，核磁共振圖像上顯示不滿意。當腫瘤侵犯胃壁或突破胃壁侵及鄰近器官時，核磁共振可清晰地顯示腫瘤的大小和浸潤情況。因此，核磁共振不宜作胃癌的診斷方法，而可以作為胃鏡、鋇餐檢查的輔助手段，提供確切的有關腫塊浸潤深度和轉移情況的資料，為確定外科手術方案及其他治療提供依據。
2．纖維胃鏡檢查與直視活檢 目前臨床上常用有導光纖維胃鏡和電子胃鏡，叮直接觀察胃的各個部位，并叮攝影、沖洗、涂片、鉗取活檢，大大提高廠早期胃癌的診斷率，該法對胃癌的確診率達89％、90％．。
3．實驗室檢查
(!)胃液分析 胃癌患者胃液分析缺酸或低酸者多，胃液內混有血液。
(2)糞便潛血試驗 60~A，一80％胃癌患者糞便潛血為陽性，這種陽性率的高低與胃癌部位有關，胃體部陽性率最高，賁門部次之．多呈持續性，經內科治療后很少轉陰。
(3)生化免疫檢查 CEA、IJ)H、AFI，、AI。P等僅做參考指征，不能僅依此確診。如CEA；血清檢測胃癌組織陽性率21．5％， ，正常組陰性。胃液檢測非癌組44．3±44．34／~g／ml，胃癌組340．8±294。96ILg／ml；胃粘膜組織中胃癌組87．2％陽性，正常組15％陽性．、
4。淋巴結穿刺涂片和活組織檢查 在需確診是否為轉移癌灶時采用．．
5。B型超聲檢查 判定胃癌轉移狀況，包括肝、胰、膽系、腹腔淋巴結。
此外，尚有四環素熒光試驗、胃液極普分析等，均有一．定參考意義．．
[診斷要點]
(1)凡遇有上腹脹滿刁<適、隱痛，食欲減退，進行性消瘦，嘔血，黑便或大便潛血陽性者，特別是40歲以上患者應密切注意、、
(2)在體檢中見有上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊，鎖骨上窩淋巴結腫大，肛查觸及腫塊等應高度警惕．，
(3)X線氣鋇雙重對造影、纖維胃鏡檢查與直視活檢、胃液分析等對診斷有重要價值．
[鑒別診斷]
!．胃潰瘍 較常見于青年與中年，病程較長，反復發作，疼痛有典型的節律性，進食、制酸劑可使疼痛暫緩解，嘔吐較少見，無食欲減退，一般情況良好，腹內無腫塊，胃液分析呈胃酸過多或正常，大便隱血試驗陽性，治療后可轉為陰性，胃鏡檢查為典型的良性潰瘍。
2．良性腫瘤 較常見的胃良性腫瘤主要分為兩類，即來源于上皮細胞的腫瘤和來源于結締組織的腫瘤。前者占胃良性腫瘤的50％-60％，后者占30％ 40％。上皮性良性腫瘤包括腺瘤或腺性息肉和乳突狀瘤；結締組織腫瘤包括各種平滑肌瘤、血管瘤、纖維瘤、神經膜瘤、神經纖維瘤、脂肪瘤等。由于較常見的胃良性腫瘤也有惡性變傾向，臨床鑒別不絕對可靠，所以在診斷胃良性腫瘤時，應經常考慮到惡性腫瘤的可能。
3．胃肉瘤 胃肉瘤與胃癌在臨床上很難區別。但鑒別診斷有一定的重要性。因為有些胃惡性腫瘤體檢時可以捫得較大腫塊，或手術時發現范圍較廣，如為胃癌多已無根治切除的可能，如為肉瘤則常能切除，甚至町以治愈或有較好的姑息效果。所以，如患者年齡較輕，病程較短，全身情況較好而病變過大或范圍過廣時，仍可考慮為肉瘤。確診仍需在手術中采取腫瘤組織或可切除標本做病理檢查。
4．慢性胃炎 可由于一時性痙攣或嚴重胃竇炎引起的痙攣，在X線鎖餐檢查時出現充盈缺損，常被診為胃癌，有懷疑時應在使用解痙劑后重復作鋇餐檢查。胃鏡檢查有鑒別診斷價值．，另外，在慢性肥厚性胃炎時，由于胃粘膜皺壁肥大增厚，胃酸缺乏，病變有時可局限于胃的…部分而常不易與胃癌鑒別，臨床上有困難時需做胃鏡活檢以明確診斷、、
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極正確地治療胃潰瘍、萎縮性胃炎、多發性胃息肉、惡性貧血等胃部疾患。
(2)普查早治 ①早期發現：加強基層醫療單位的建設是早期發現的關鍵，應熟悉和掌握胃癌危險人群，尤其對有胃癌家庭史，4()歲以上胃病久治不愈者，應定期觀察。②早期診斷：通過氣鋇雙重造影、纖維胃鏡檢查和胃粘膜活檢對胃粘膜異型增生、不完全型腸化生等高危病人定期進行檢查，一般胃癌均可獲得早期診斷。③早期治療：胃癌一經確診，應及早爭取手術治療，術后根據病情進行恰當地綜合治療．
二、飲食調護
胃癌患者飲食宜清淡，營養豐富，忌食煎炒燥熱、肥甘厚昧、寒濕生冷及辛辣刺激之品，術后必須選擇營養豐富而容易消化吸收的食物，少吃多餐．．同時可辨證食用藥膳方。
1．香附猴頭菇湯 取香附子9g，猴頭菇30g．先將香附子煎湯，去渣后入猴頭菇煮熟，食鹽調味服食．。本食療方舒肝和胃、降逆止嘔，適用于肝胃和，兩脅脹痛者．，
2．田七藕蛋 取田七末3g，藕汁30ml，雞蛋1個，白糖少許。先將雞蛋打破，倒人碗中攪拌，將鮮藕洗凈，榨取其汁，人田匕未，奉食療力‘痰消食、祛瘀散結，適用于胃脘脹痛、嘔葉痰食。
3．姜韭牛奶羹 取韭菜25()g，生姜25g洗凈。切碎搗爛，用紗布絞取汁液，放人鍋內，再加牛奶250m1，加適量水煮沸，趁熱飲服．、本方溫中散寒、健脾和胃。適用于脾胃虛寒，時嘔清水．，
4。冬菇雞蓉粟米羹 取冬菇5個，雞肉60g，粟米片30g，蔥1根．，先將冬菇浸軟，洗凈，切細粒；粟米片用清水適量凋糊；雞肉洗凈，切粒；蔥去須洗凈，切蔥花，調勻后把粟米糊放入沸即可，隨量飲用．，本食療方補氣養血．，適用于氣血虧虛，面色蒼白者．， ．
一．辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．肝胃不和
主癥：胃脘脹痛，串及兩脅，噯氣陳腐或嘔吐反胃，飲食減少，進行性消瘦，口苦心煩，大便干結。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。
治法：舒肝和胃，降逆止嘔。
方藥：四逆散(張仲景《傷寒論》)加味。柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，炙甘草6g，旋復花(包)10g，代赭石15g、郁金15g，法半夏12g，白花蛇舌草30g，穿破石15g，腫節風15g，竹茹10g。水煎服，每日1劑。方中柴胡、郁金疏肝理氣；枳殼、旋復花、代赭石、法半夏、竹茹降逆止嘔；白芍、甘草柔肝和中；白花蛇舌草、穿破石、腫節風消瘀散結。共奏疏肝理氣、降逆止嘔之效。若納差，不思飲食者，加白術、云苓、焦三仙；月經不調者，加香附、澤蘭；大便干結者，加火麻仁、大黃、芒硝。
2。痰食瘀阻
主癥：胃脘脹痛，固定不移，或有腫塊，按之堅硬，厭惡肉食，頻頻噯腐，嘔吐痰食，精神疲憊，形體羸瘦，大便干澀，或有嘔血便血。舌質暗紅或見瘀點，苔白，脈弦。
治法：化痰消食，祛瘀散結。 ．
方藥：香砂枳術丸(中醫研究院中藥研究所《中藥制劑手冊》)加味。木香6g(后下)，砂仁6g(后下)，神曲10g，麥芽30g，枳實15g，白術15g，橘紅5g，香附10g，穿破石15g，蒲黃10g，五靈脂10g，法夏12g。水煎服，每日1劑。方中木香、砂仁、枳實、白術、橘紅、香附、法夏理氣化痰；神曲、麥芽、山楂健脾消食；穿破石、蒲黃、．、五靈脂祛瘀散結。大便干結者，加火麻仁、大黃、芒硝(溶服)；嘔血者，加白茅根、仙鶴草、血余炭；便血者，加地榆、棕櫚炭、地稔根。
3．脾胃虛寒
主癥：胃脘隱痛，喜按就溫，或朝食暮吐，暮食朝吐，時嘔清水，面色蒼白，神疲肢冷，納呆短氣，便溏腹瀉。舌質淡胖，邊有齒印，苔白潤，脈沉細或沉緩。
治法：溫中散寒，健脾和胃。
方藥：附桂理中丸(閻忠孝《閻氏小兒方論》)加味。附子lOg，肉桂3g(煱服)，炙甘草6g，黨參15g，白術15g，干姜6g，腫節風15g，穿破石15g，吳茱萸lOg，法半夏12g，陳皮6g,砂仁6g(后下)。水煎服，每日1劑。方中黨參、白術、陳皮、砂仁健脾和胃，行氣止痛；附子、肉桂、干姜、法半夏、吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔；腫節風、穿破石消癥散結。便溏者，加石榴皮、罌粟殼；腹脹者，加大腹皮、萊菔子；胃脘痛者，加延胡索、臺烏、降香。
4．氣血虧虛 ．
主癥：面色蒼白，顏面虛腫，畏寒身冷，神疲乏力，心悸氣短，頭暈目眩，心下痞塊，納少自汗，骨瘦如柴。舌質淡暗，苔少，脈細弱無力。
治法：補氣養血，健脾補腎。
方藥：八珍湯(薛已《正體類要》)加減。黨參15g，茯苓15g，白術15g，熟地黃15g，白芍15g，黃芪30g，首烏25g，黃精25g，腫節風15g，女貞子15g，紫河車15g，麥芽30g，阿膠15g{烊化)。水煎服，每日1劑。方中黃芪、黨參、茯苓、白術、黃精健脾益氣；熟地、白芍、阿膠滋陰補血；紫河車大補元氣，補腎填精；麥芽健脾和胃。若口干津少者，加石斛、知母；嘔吐者，加丁香、竹茹；頸部腫核者，加貓爪草、海蛤殼、炮山甲等。
在胃癌的辨證論治中，初期病邪尚淺，正氣未虛(臨床上此類病人多已手術切除癌瘤)，多見氣機不暢，升降失常，治宜理氣和胃為主。中期，胃氣已虛，虛多實少，寒多熱少，治宜健脾益氣、降逆和胃為主。末期，氣血虛衰，脾腎虛寒，治宜滋陰養血或補益脾腎。
近年來，對胃癌辨證施治或在其基礎上與化療合用進行了有關研究。黎氏辨證治療20例晚期胃癌，其中脾胃不和者用四君子湯加減治療，陰虛胃熱者用麥門冬湯加減，氣血兩虛者用八珍湯加減，氣滯血瘀者用四物湯加減，各型均用抗癌中草藥(半枝蓮，七葉一枝花，土茯苓)。水煎服，每日1劑，連用。2個月。結果完全緩解者3例，部分緩解6例，穩定3例，進展8例，中位生存期1．5年。戴氏等將胃癌分為5型：氣虛型用四君子湯加味，氣陰兩虛型用四君子合生脈散加味，氣血兩虛型用八珍湯加味，腎陽虛衰型用當歸飲合四君子湯加味，肝腎陰虛型用圣愈湯合六味地黃湯加減，與化療合用，用MDF方案共治30例，生存期1年2例占9．52％，1—2年者6例(占28．57％)，3—5年9例(占42．87％)，6—8年的4例(占19．04％)。 ．
四、專病專方
1．胃癌術后方 生黃芪30g、黨參15g，陳皮10g，枳殼10g，半夏10g，厚樸10g，石斛15g，砂仁g，內金10g，生三仙30g，甘草4g。水煎服，具有健脾益氣、理氣化痰作用。上藥加水700m1．煎汁300ml，每日1劑分服，連用2周。
2．胃癌化療期間方 生黃芪30g，半夏12g，茯苓20g，太子參20g，雞血藤30g，黃精、白術、沙參、女貞子、枸杞子；菟絲子、焦三仙各15g。水煎服，、具有健脾和胃、滋補肝腎作用。水煎服，日1劑，分2次服，化療后開始服，連服3周。可減輕化療毒副反應，增加體重，提高血清胃泌素含量。
3。胃癌放療期間方 北沙參30g，麥冬、石斛、竹茹、女貞子各15g，雞血藤30g，五竹、陳皮、木瓜、內金各10g，砂仁6g，甘草5g。水煎服，具和胃降逆、益氣養陰作用，水煎服，日1劑，分2次服，放療期間服，連服3周。可減輕放療反應。
4．龍血散 主要由血蝎、參三七、大黃、烏賊骨等組成，治療晚期胃癌36例，每次2—4g，每日3次。結果36例的1、2、3、年生存率分別為44．4％、28．0％、16．7％。
5。四君升血湯 紅參12g、白術15g、茯苓20g、炙甘草10g、陳皮10g、法半夏12g、紫河車lZg、女貞子15g、山萸肉12g、枸杞子15g、何首烏30g、山楂30g。本方健脾補胃，益氣養血。每．s 1劑，水煎2次，分早晚服用，．1個月為1療程。治療胃癌貧血30例。并與口服安慰劑血寶膠襄30例進行比較，結果服用四君升血湯后，觀察組病例貧血顯著改善，臨床癥狀緩解，體重增加，淋巴細胞轉化率(LB7)提高，各項指標與治療前比較、與對照組治療后比較，差異均有統計學意義。
6．腫瘤和方 白花蛇舌草、淮山藥、茯苓、半邊蓮、半枝蓮、陳皮、甘草各適量。神疲加黃芪、太子參；胃脘不舒加內金、蠶砂、佩蘭、柿蒂；寐煩加夜交藤、合歡皮、生龍牡、棗仁；小便不利加海金砂、萆蘚、車前子；解毒通絡加白花蛇(另燉沖)；消食加羊肚棗；疼痛加云南白藥{另沖)。水煎服，每日1劑，分2次服。本方理氣健脾、解毒抗癌，可用治胃癌康復期。本方明顯改善患者的臨床癥狀，縮小瘤體，并提高生存質量。經治療的20例中，顯效10例(臨床癥狀明顯改善，腫瘤縮小或穩定，體質好轉，存活期在2年以上)，有效8例(腫瘤得以控制，臨床癥狀改善6個月以上，患者生存1年以上)，無效2例(腫瘤繼續擴大，病情惡化死亡)，總有效率為90％。
7．抑癌散 白術、半夏、瓦楞子、木香、血蝎、雄黃。水煎，每日工劑，分2次服。本方健脾益氣、理氣活血、散結消癥，可用于不宜采用手術、放療及化療的患者。本方近期療效明顯，在減輕腹痛、腹脹，改善食欲、睡眠、惡心嘔吐和便秘方面尤為突出；可抑制腫瘤的生長，調整機體的不平衡，改善胃癌諸癥狀對不適宜于西藥治療的晚期胃癌有一定療效。
8。黃白胃癌湯 炙黃芪、西洋參、黃精、枸杞子、制龜板、沙參、白花蛇舌草、黃藥子、苦參、砂仁、白蔻仁、白芍、姜半夏、瓦楞子、內金、神曲、甘草等。大便隱血陽性者加仙鶴草、白及。水煎，每日1劑，分2次服。本方扶正祛邪、軟堅散結，適用于中、晚期免疫力低下的胃癌患者。結果，一般服用3—6劑后癥狀開始緩解，18~30劑后癥狀明顯好轉，對中、晚期胃癌經化療治療無效，免疫功能低下的患者有較好療效。本品尚有升血紅蛋白、白細胞及血小板的作用。
五、中藥成藥
1．平消片 制馬錢子、郁金、白礬、火硝、五靈脂、干漆、仙鶴草等。口服，每次6—8片，每日3次，1—3月為1療程。具有活血化瘀、止痛散結、清熱解毒、扶正驅邪的功效，與化療藥物聯合使用，可取得較好的療效。彭氏報道用平消片，并聯合口服卡莫氟200rag，每日1次，連用8周治療晚期胃癌20例，結果完全緩解1例，部分緩解6例，無效8例，進展5例。
2．喜樹堿注射液 為中草藥旱蓮屬植物喜樹中提取的抗癌藥，用喜樹堿加人生理鹽水40ml靜注，每日1次，連續治療10天，休息10天為1周期，兩周期為1療程。本藥具殺蟲、清熱解毒散結功效，可配合中藥治療晚期胃癌。據陳氏等人觀察，本藥配合中藥治療晚期胃癌，近期有效率63．6％，6個月生存率68．!％，對照組(單純服中藥組)分別為31．5％和36．8％，兩組差異有顯著意義(尸<o．05)，說明本藥具有抗腫瘤作用。
3。參芪注射液 每支20ml(含黃芪、黨參提取物3．25g)加入5％葡萄糖鹽水200ml中，靜滴，每F-I!次，5周為1療程，具健脾益氣作用，可配合化療治療胃癌。據吳氏等人觀察，該藥配合化療，有改善化療藥物引起的消化道反應如骨髓抑制，并有提高免疫功能作用，對化療藥物有增效作用。 ．
4．神農膠囊 由黃芪、女貞子、山慈菇、七葉一枝花、蜈蚣、乳香、沒藥、延胡索、蘇子、僵蠶、大黃等藥物提煉而成。口服，每次4粒(飯后半小時溫水送服)，每日3次。共用4周為1療程<j具有扶正祛邪、行氣活血、化痰散結、消腫止痛功能，可用治胃癌等惡性腫瘤。據西安神農醫藥研究院觀察，用該藥治療的患者，瘤體縮小50％以上者占3．2％，不到50％者占]6。4％，瘤體穩定者占65．!％，瘤體發展者占15．27％，而對照組(化療組)分別為2．¨％、29．47％：51．58％和27．37％．，治療組作用明顯優于對照組。 ．
5．參麥注射液 每支原液10ml含人參、麥冬生藥各!g，在化療前3天或化療開始同時使用，每次40—60ml。加入10％GS 250ml中靜滴，每口!次，連用10天為!療程。具益氣養陰功效，可配合化療藥物治療胃癌．、據林氏等人觀察，該藥可改善患者免疫功能(C1h／C1．h、SII．一2R、NK、LAK)，有助于化療的施行、，
6。鴉膽子制劑 10％鴉膽子油乳劑，每次30ml，加入5‘x，(：S 500ml中靜脈點滴，每日1次，30天為!療程．，具清熱解毒、消積化食、提高免疫功能，用于治療食道癌、肝癌、胃癌、肺癌。
六、針灸及其他治法
!．針灸療法
(!)針刺止痛 主穴：中脘、下脘、章廣]、脾俞、胃俞、膈俞、足二里、三陰交；配穴：豐隆、公．孫、腎俞(’)
(2)艾灸止痛 穴位：中脘、下脘、胃俞、脾俞、關元、神闕、足三里、三陰交。
(3)術后頑固性呃逆或重癥患者呃逆 ①按壓百會穴．，患者坐臥位均可，操作者左手扶頭，右手中指指端點按白‘會穴f：，施以揉壓，由輕漸重，至產生較強酸脹感為度。②拇指按壓膻中穴。③按壓止呃穴、巨闕穴。
(4)針刺止呃 ①針刺雙側內關、足：二單。平補平瀉法，留針40分鐘，每口!次；②針刺迎香穴；
③針刺缺盆穴。
(5)耳針．止呃 上穴：膈、胃、肝、脾、交感；配穴：神門、皮質下、腎叫泉，
(6)穴位封閉止呃法 用維生素H．、凡各2ml，或滅吐靈20rag，取雙側山關或JX足：：三單作穴位封閉，有效率在95％以卜、，
2．外治 ．
(!)中約止痛抗癌膏 二L、蚤休、延胡索、黃荮于各10g，蘆根20g，／II鳥6H，冰片蠅，紫皮大蒜l()0g，麝香適量。，大蒜取汁，余藥研為細粉過100 H篩，用大蒜汁將荮粉調成膏劑貼于痛點，或經絡Ji；Afli部位，隔口2貼．止痛效果好，無刁；良反應、，
(2)蟾酥膏 以蟾酥、q：jI!烏、網面針、丁香、肉桂、細辛、 匕葉一．枝花、紅花等加]：制成橡皮膏，外貼癌件疼痛處，24小時換藥!次，7天為!療程．、
(3)金仙膏(又名開郁積膏) 是由蒼術、白術、川嗎、塵半夏、生大黃、生靈脂、牛延胡、枳實、當門、黃芩、巴暖仁、莪術十二棱、連翹、防風、芫花、大戟等百余種中約制成的約膏，按病情分次攤膏紙J：，外敷病處或選穴外貼。
(4)復方荊芥液 荊芥、川烏、草烏各20g，細辛5(Ig，川芎、蓽茇各30g，馬錢子15g。、研成細末，浸泡于75％酒精40(hnl內密閉7曰，濾渣取液再放人冰片粉]5g備用。用棉球蘸藥液涂抹痛處，每日!次或數次，用藥后一般10—20秒町見到止痛效果。 ．
七、西醫治療
l．外科治療 外科手術治療至今仍是胃癌的主要手段．外科手術在胃癌治療小的作用主要有：①早期和部分進展胃癌的切除；②難以根治胃癌的姑息性手術；③對胃癌并發癥，急癥的處理(如胃癌穿孔，大出血等)；④通過手術為術后各種綜合治療創造條件(術中銀夾定位等)；⑤各種根治術后并發癥的處理。手術方式包括根治性手術治療和姑息性手術治療．，根治性手術治療包括遠端胃大部分切除術，近端胃大部分切除術，全胃切除及全胃合并脾、胰體尾切除術，Applepy術，胃癌合并受累臟器聯合切除術，復發病人的再手術，殘胃癌的手術治療．．姑息性手術治療足因胃癌局部浸潤，腹膜播散，遠處淋巴結轉移或血道轉移而失去根治性手術的機會，只能作姑息性子術切除以減少出血、穿孔、梗阻等嚴重并發癥的發生。內窺鏡手術、腹腔鏡手術、放免導向手術均為近年來開展的新方法．，胃癌術后的5年生存率，…般仍徘徊于2()％…3()％．
2．放射治療 由于大多數胃癌患者確診時已為晚期。 f術很難切底陰除，對此C／給尹適當的姑息性放療、，
(1)術前放疔 適用于U、[u期估計根治性切除有…定剛難的病人，病灶內：徑在60n1以內為穴．照射劑量35—40(；Y／4—4。5周，若為未分化癌30…35(；Y／3、3．5周，放疔2 J閑f術，最遲不超過3周。
(2)術后放療 適用于胃癌姑息性甽涂有明確殘留病灶或病理詛：實切端灶癰，均i．J產術后放療，劑撾40GY／20次，縮野追加劑量至50(；Y／5．5—6周； ．般在術后2—3周開始，最長刁；超過2個月， (3)術．{-1放療 腫瘤切除后的癇床及淋巴引流區的預防照射或對殘留以及未能切除的病灶給)：治療性照射，劑譴20—30(：Y／次為宜。，如晚期原灶無法切除，劑鼠35(；Y．術前放療提高乎術切除率!()％、14％，提高5年士存率!()％一15％，術后放療5午’卜仵率為2()％…3()％．、
3．化學治療 主要適肘：廠中晚期胃癌中非根治f術，刁；能F術或f術后復發、轉移者，常剛聯介化疔，方案如下：
(!)FAM力．案 5一FLJ5()0mg／m!，靜滴，第]、3人；AI)M5()一60mg／m2，靜注，第!大；MM(’10mg／n1，，靜汴，第1天。每3周為!周期，每2—3周期為!療程、，
(2)UVl、M方案 UF!、3—4片，門服，3次／I]；MM(、10mR／m2。靜注，第!大+每3周為!周期，每2—3周期為!療程．
(3)5一FU+CF方案 5一FU300n矚／1111，靜淌，第!…5大；(’FI()Onlg／m，，靜滴，第卜一5大；、每3周為!周期，每2—3周期為!療程．，
4。生物治療 胃癌患者隨著瞞腫的發展，抵抗力降低，加卜化疔約物的應用．j]起免疫抑制，故應用…雌't-物反應調＼寧劑很有益處、．①II．-2／I．AK細胞聯介靜脈7i-射：!!，一2靜脈注射]051J／kg，8h!次，15分鐘完成，第1、5大．，第6一!¨天每人進行!次淋巴細胞抽吸，分離得到的淋巴細胞川II．．2溫畝產生大鏈I．AK細胞．第¨大起每人叫輸溫育的I．AK細胞，每次心力：21)分鐘以!：，!司寸靜脈汁射人利量!L一2，劑址同．這．．過程需要4、5天，每．療程：茍14大．，據報道，單川![．一2治療46例斗癌，7例有效。有效率16％、，經!I．一2治療157例晚期胃癌，完全緩解8例，部分緩解15例，輕度緩解10例．有效率增加至21％、．①云芝多糖(PSK)，每次2H，，J服海門3次、，㈠本報道W煽根治術后川MM(、+V1207組，其5午，仁存率明馳高r MM(’十07(／’<0．05)．共存活率t址明顯肉J：MM(’斗F1207(／’<()．()!)、。③抗胃癌核酸臨床卜亦有心用，右．定的治療效果．巾對晚期胃癌介／j：腹水片，，叮腹腔內jr射給約，II．一2200萬U／次，每周2次，能對腫瘤細胞有陌按殺傷作J小臨床應川t取得．定效果．，
5．內分泌治療 胃癌的發牛率和死亡：率男性明顯高：)：女們：，4i,7：者發現部分胃癌的發十‘孑雌激素(ER)有關、．．1'okunaga等于1986年分析廠86例胃癌ER的檢測結果，ER剛性率為20％，有意義的是作者發現ER陽性者多為!~,rmumlylV型(皮革胃)，未發現ER的性別差肄．．Malsui等在]992年的研究報告中認為，ER陽性的胃癌是激素依賴性的，H預后刁；良。
在ER陽性的胃癌患者中，應用抗雌激素控制治療可以控制腫瘤細胞的發展而取得明顯的療效。①三苯氧胺(7AM)：了AM是一種非甾體炎抗雌激素藥物。用法用量：7AMlomg，El服，2次／N，連用2—3年。②氨苯哌酮(氨基導眠能，AG)：AG具有抑制腎上腺皮質激素合成作用，并能阻止雄激素轉變為雌激素。它還是一種強力的芳香酶抑制劑，對該酶轉變為雌激素有抑制作用，若同時合用氫化考的松可阻帶ACTH的抗AG作用。用法用量：250mg，口服，2次／日，連用2周，2周后改為3--4／H，但每日劑量不超過lg。氫化考的松與AG同時服用，開始每日100mg(早晚各20mg，晚上睡前再服．60mg)，2周后減量，每日40mg(早、晚10mg，睡前再服20rag)。
八、中西醫結合治療
扶正抗癌相結合是治療胃癌的理想途徑，中西醫可互相取長補短，中醫扶正通過調整機體，平衡陰陽，預防和治療由抗癌西藥引起的毒副反應，提高其臨床療效和生存率。邢氏等對25例Ⅲ期胃癌術后化療及化療后2—4周患者結合用中藥<西洋參、茯苓、白術、黃芪、黃連、半夏、草河車、山慈菇、刀豆子、黃芪、生姜、干姜、生甘草、炙甘草)治療，并與Ⅲ期胃癌術后15例對照，結果5年生存率分別為47％和21％。崔氏分別用中藥配合化療、中藥治療和單純化療治療晚期胃癌29、26和3工例，中藥治療配方為黃芪、黨參、茯苓、制香附、菟絲子、女貞子、白術、郁金、薏苡仁，化療期間加用雞血藤、黃精，間歇期間加用白花蛇舌草、半枝蓮，每日1劑，水煎服，每周5劑。化療采用UFTM、EAP、5一Fu 4-CF方案，3—4周1次。結果近期有效分別為48．2％、34．6％和48．4％，進展分別為24．1％、19．2％、25．8％，中位生存期為9、10、8個月。彭氏用平消片(藥用郁金、白礬、火硝、五靈脂、干漆、馬錢子、仙鶴草)每次服4—8片，每日2—3次，并聯合口服卡莫氟200mg，每日1次，連用8周治療晚期胃癌20例，結果完全緩解1例，部分緩解6例，無效8例，進展5例。王冠庭等觀察中藥配合化療治療晚期胃癌效果。應用扶正抗癌沖劑(黨參、生黃芪、生白術、補骨脂、石見穿、蛇舌草、蚤休、生薏仁等)，每次1包，每日2次。從化療開始服至化療后2周。結果扶正抗癌沖劑結合化療組患者生活質量顯著改善，1、2、3年生存率顯著提高，分別為73．3％、53。3％、23。3％，中位生存期顯著延長，為13。44月，而單純化療組分別為40．4％、23．3％、3．3％，中位生存期6，12月。該藥治療后，患者細胞免疫功能顯著改善，免疫調節因子(1L一2、IL一2R、IFN)水平提高，免疫抑制因子S廠L-2R明顯下降，NK細胞活性增強。說明扶正抗癌沖劑具有扶正與抗癌雙重功能，與化療合用有增效作用。宋霖等觀察中藥扶正培本沖劑配合化療治療老年性胃癌，結果使用扶正培本沖劑能改善虛證型患者的臨床癥狀，提高生活質量，增進食欲，消除疲乏，減輕胃腸道反應，提高血清總蛋白和白蛋白，減輕化療引起的白細胞、粒細胞和血小板下降的幅度。服用本沖劑后的NK細胞活性可上升，CD4／CIY水平可上升，還可改善化療患者的體質，為下一次化療做準備。觀察病例中無1例中斷化療。
九、常見并發癥的治療
需要說明的是：①急性穿孔、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫等并發癥，中醫藥目前尚無有效方法，故宜以西醫藥及手術治療為主；②對于合并消化道出血、梗阻等，可采用中醫藥治療，但仍應配合西醫藥治療及隨時準備手術治療，以提高療效。
1．上消化道出血(熱傷血絡) 患者多有口干、口苦、口臭、苔黃等癥，辨證多屬熱傷血絡，治宜涼血止血為主。
(1)生地榆、白及、仙鶴草各30g，生槐花15g，煎湯取汁200m1．置涼后頻服，每日1劑。
(2)紫地合劑250ml冰凍胃內灌冼，冼凈后可口服紫地合劑25ml，多次口服。
(3)云南白藥0．5一lg，4小時吞服1次。
西藥可選用安絡血、止血芳酸、止血敏、6一氨基己酸、立止血及輸血等治療。
2．梗阻 患者出現嘔吐，尤其是食后即吐或吐宿食，伴腹脹，停止排便、排氣，治擬通里攻下，行氣散結。方以大承氣湯、硝菔通結湯、小承氣湯加減。同時可采用中藥肛滴：將枳實15g、川樸 15g、生大黃15g(后下)、芒硝12g(沖)，煎成200ml，病人右側臥位，每分鐘約60滴，從肛門滴人作保留灌腸。
[研究述評]
(1)中醫治療胃的癌前病變的進展扭轉了慢性萎縮胃炎的病變難以逆轉的觀點，使胃癌的藥物預防成為可能，為非手術預防胃癌開辟了新途徑。李氏把慢性萎縮性胃炎分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃不和、脾胃濕熱4例，分別予以香砂六君子湯、沙參麥冬湯、柴胡疏肝散、藿樸夏苓湯加減治療，其中伴腸上皮化生30例，伴不典型增生8例，治療后腸上皮化生消失21例，異型增生消失6例。董氏等將癌前病變為分氣陰兩虛、虛火灼胃、脾胃虛弱3型，分別予甘平養胃方(太子參、炙百合、烏藥、雞內金、香椽皮等)、酸甘益胃方(沙參、麥冬、丹參、石斛、烏梅、佛手等)、甘溫健脾方(黨參、黃芪、白術、茯苓、大香、當歸、三七粉等)治療。第1階段觀察50例，服用以上3種方藥的湯劑或沖劑，第2階段觀察104例，均用沖劑，觀察3—6個月，第1、2階段的總有效率分別為94％、96．15％。有研究表明，活血化瘀藥可增加胃粘膜血流量，改善微循環，降低毛細血管通透性，可減少炎性滲出，促進炎癥吸收。另外，對增生性病變也有不同程度的軟化和促進吸收功能，故對胃粘膜固有腺體的再生、腸化生有一定的改善作用。中藥研究提示，黃芪、太子參、百合等藥物能調整胃泌素的分泌功能，調節胃蛋白酶的活力，提高機體免疫功能，改善整體功能狀態。健脾方藥可調節植物神經和機體免疫功能，升高cAMP／cGMP比值，可改善臨床癥狀，同時某些健脾藥可加快血液循環，促進新陳代謝，修復組織損傷。王緒霖等通過實驗發現，黃芩、黃連、黃柏、大黃、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、良姜、烏梅、山楂等對HP有較強的抑菌作用。
(2)中西醫結合治療胃癌對于提高療效、減輕毒副反應、改善臨床癥狀、提高生活質量等方面顯示了一定的優勢，進展期胃癌特別是已侵及胃壁全層的胃癌，由于已有脫落的癌細胞，單純的手術治療是不夠的，通常需要合用放療、化療。中醫治療在術前術后調理、減輕放化療毒副作用、支持病人順利完成全過程治療等方面顯示了其重要性。眾多研究者設立單純西醫治療的對照組，探討比較加中藥治療的療效和一系列微觀變化。據張代釗等統計近年來病例總結，中西醫結合組之療程完成率在70％一90％之間，兩組相比有統計學差異，且中西醫結合組放化療副反應明顯輕于單純化療組，生存質量也優于單純放化療組。王曉稼等對20例中晚期胃癌根治術后化療對外周血象及免疫指標的影像進行了觀察，結果表明：術后輔助化療同時對宿主的骨髓造血功能及免疫防御系統有明顯影響；有時這些影響可能長時間無法恢復，在使用ADM、MMC化療的患者中血象下降非常明顯，免疫指標NK活性均有所下降。
(3)中醫治療胃癌注重扶正與祛邪相結合，調整機體平衡，一方面使腫瘤長速度減慢，甚至使腫瘤縮小，另一方面機體適應新的內在環境，減少腫瘤給機體帶來的損傷。臨床常見長服中藥的患者。盡管腫瘤發展已經相當廣泛，但自覺癥狀仍不甚明顯，生存質量較高，可見重視整體是中醫治療腫瘤的特點；改善生存質量、減輕患者痛苦、延長患者壽命及延緩腫瘤的發展正是中醫的長處。但是，目前沿用的腫瘤療效評定方法是西醫的以測量瘤體大小為主要指標的方法，無法反映中醫的特點，對判斷晚期胃癌的療效有很大的局限性，所以制定一套中西醫結合的治療胃癌的療效標準也是一項很緊迫的科研任務。
