皮質(zhì)醇增多癥
皮質(zhì)醇增多癥即庫欣綜合征(Cushing syndrome)，是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)類固醇致蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪等代謝紊亂。主要臨床表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)貌、多毛、皮膚紫紋、高血壓和骨質(zhì)疏松等。各年齡組均可發(fā)病，但成人多于兒童，女性多于男性。治療方法因病因不同而異，如治療不及時，可發(fā)生感染、心力衰竭、腦血管意外、嚴重電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。根據(jù)本病臨床上以身體肥胖、四肢無力、皮膚座瘡、煩躁易怒、骨質(zhì)不堅、女子月經(jīng)減少、甚則閉經(jīng)不育、男子陽萎早泄為其主要表現(xiàn)特點，屬于中醫(yī)學(xué)郁證、水腫、脾濕、肝旺、腎虛等證候。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認識
1．情志內(nèi)傷 《丹溪心法。六郁》中指出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。”情志不遂，惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化火，疏泄失常。憂思傷脾或肝氣犯脾，脾失健運，蘊濕生痰，久而化熱，形成痰熱互結(jié)。
2．素體陰虛 素體陰虛，肝血不足，腎陰虧損，虛火內(nèi)熾，復(fù)加情志刺激，肝郁化火，暗耗陰血，互為因果，形成肝腎雙虧。
3．外感六淫內(nèi)侵 六淫病邪侵入人體可導(dǎo)致多種病，一方面消耗人體正氣，另一方面又可由此產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物，共同致病。濕邪與邪熱是六淫中造成本病的主要原因。濕邪內(nèi)侵，內(nèi)阻中焦，脾失運化，肝氣郁滯；熱為陽邪，消耗律液，傷及肝腎，均可引發(fā)本病。
本病的主要病機是肝失條達，郁而化火，出現(xiàn)氣火亢盛為主，多表現(xiàn)為肝郁、脾濕、腎虛，三者之中又常相互兼夾，互為因果，形成復(fù)雜的病機。表現(xiàn)為煩躁失眠、顏面潮紅、皮膚座瘡、血壓升高等癥。肝氣太過，克伐脾土，脾不健運，蘊濕生痰出現(xiàn)痰濕之征，表現(xiàn)為體型肥胖、面色垢濁、惡心嘔吐、全身乏力。素體陰虛，復(fù)加肝郁不舒，易從火化，引動相火，暗耗陰精，熬灼血液，久則成瘀，出現(xiàn)皮下瘀斑或紫紋，病久陰損及陽，導(dǎo)致腎陰陽雙虧，出現(xiàn)性欲減退，男子陽萎，女子閉經(jīng)，骨質(zhì)不堅，抗病能力下降。
(二)西醫(yī)學(xué)認識
1．垂體性庫欣綜合征 即庫欣病，可發(fā)生在任何年齡，但以25--45歲為多見。因垂體性分泌過量ACTH而引起，約占庫欣綜合征患者總數(shù)的70％，我國尚無確切的流行病學(xué)資料。男女性別之比為1：3—1：8，原因尚不明。垂體分泌過量ACTH的主要原因有以下幾方面。
(1)垂體AC丁H分泌腺瘤(垂體ACTH瘤) 經(jīng)蝶竇行垂體探查手術(shù)，證實約有70％--80％的庫欣病患者存在垂體ACTH瘤，當摘除腺瘤后，有80％以上的病人獲得了臨床和內(nèi)分泌功能的完全緩解，而且其中多數(shù)病人還會出現(xiàn)暫時性的垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下。認為庫欣病人可能存在下丘腦功能異常。
垂體ACTH瘤與其他垂體瘤不同，80％以上為微腺瘤，而且其中直徑<5mm的占多數(shù)；腫瘤可向鄰近的海綿竇、蝶竇及鞍上池浸潤，局部浸潤傾向也明顯大于其他垂體瘤；極個別的垂體ACTH瘤為惡性腺癌，可向其他部位轉(zhuǎn)移。
(2)垂體AC了H細胞增生 發(fā)生的比例各家報道不一，為0—14％。北京協(xié)和醫(yī)院病理科在經(jīng)蝶竇手術(shù)的136例庫欣病患者的垂體標本中發(fā)現(xiàn)u例(8．1％)。增生的原因尚不清楚。
2．異位AC丁H綜合征 研究證明，除垂體前葉外，很多臟器及組織在正常情況下，均能小量合成和分泌ACTH；而大多數(shù)腫瘤，有人甚至認為，所有腫瘤都可以合成小量的ACTH或其他多肽激素以及它們的前體分子。因此，由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的ACTH，使腎上腺皮質(zhì)細胞增生并分泌過量的皮質(zhì)醇，而由此引起的庫欣綜合征被稱為異位ACTH綜合征。近年來大系列病因分析中，異位ACTH綜合征已占10％--20％。早期報道引起異位ACTH綜合征的最常見原因為肺癌，尤其是小細胞性肺癌，約占50％，其次為胸腺瘤(10％)、胰島腫瘤(10％)、支氣管類癌(5％)等等。20世紀80年代以后報道的病例中，類癌比例增大，占36％--46％，而小細胞肺癌只占8％--20％。
異位AC丁H分泌瘤可分為顯性和隱性兩種，顯性者瘤體大，惡性度高，腫瘤較易發(fā)現(xiàn)，但常常因病程太短，典型的臨床表現(xiàn)還尚未顯現(xiàn)時，病人即已死亡；隱性者瘤體小，惡性程度低，因此有足夠的時間顯現(xiàn)出典型庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，但在臨床上卻難以與垂體性庫欣綜合征相鑒別。
3．腎上腺皮質(zhì)腫瘤 國外報道，分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腺癌比例相仿，而在我國，腺瘤的比例顯著高于腺癌。腺瘤一般為單個，較小，多數(shù)直徑為2—4cm，重10一40g，主要分泌皮質(zhì)醇，兩側(cè)的發(fā)病機率大致相等，偶有雙側(cè)腺瘤。腺癌重量多超過100g。癌組織除分泌大量皮質(zhì)醇外，還分泌一定數(shù)量的腎上腺性雄激素。不論是腺瘤還是腺癌，都自主分泌皮質(zhì)醇，因而下丘腦CRH及垂體AC了H細胞均被抑制，腫瘤以外的腎上腺組織呈萎縮狀態(tài)。
4．其他 較少見，主要有以下病因。
(1)腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)樣增生 又稱腺瘤樣增生，一般為雙側(cè)，常為多個結(jié)節(jié)融合在一起，體積可大于腺瘤。其原因不甚清楚。 ．
(2)腎上腺外腎上腺腫瘤 少數(shù)腎上腺皮質(zhì)在胚胎發(fā)育遷徙過程中，散落在途中，有些可能發(fā)展為腫瘤，腫瘤的行為與腎上腺皮質(zhì)腫瘤相同，但定位很困難。
(3)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性發(fā)育不良 很少見，見于青少年，有時在同一家庭中可有數(shù)人受累。目前認為其有點像Grave’S病，是一種腎上腺的自家免疫性疾病。
[臨床表現(xiàn)]
本病成人多于兒童，女性多于男性，腺瘤多見于女性，癌腫多發(fā)于兒童，本病的臨床表現(xiàn)系由于大量皮質(zhì)醇長期作用于體內(nèi)，引起代謝障礙所致。
1．脂代謝紊亂 患者面如滿月，紅潤多脂，毛發(fā)油膩，臉頸及軀干肥胖為本病之特征。四肢相對瘦小。向心性肥胖的發(fā)生機制尚不完全明了，可能是由于皮質(zhì)醇一方面動員脂肪9使甘油三酯分解為甘油及脂肪酸，同時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞而轉(zhuǎn)化為脂肪。另一方面還抑制葡萄糖利用，加強肝糖原異生使血糖升高，刺激胰島細胞分泌胰島素，于是由胰島素促進大量脂肪合成。因此，本病患者的脂肪動員和合成都受到促進，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2．蛋白質(zhì)代謝紊亂 皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)負氮平衡。臨床上表現(xiàn)為蛋白質(zhì)過度消耗的現(xiàn)象。皮膚變薄、紫紋，明顯乏力，四肢肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，脊椎可發(fā)生壓縮畸形，身材變矮，易發(fā)生病理性骨折，創(chuàng)口不易愈合。兒童病員生長發(fā)育受到影響。
3．糖代謝紊亂 皮質(zhì)醇抑制葡萄糖利用，促進肝糖原異生，使血糖升高。皮質(zhì)醇還可拮抗胰島素的作用，減少葡萄糖的利用，糖耐量多數(shù)減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。
4．電解質(zhì)紊亂 皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀的作用。腎上腺皮質(zhì)癌、重癥增生型及異位ACTH綜合征患者可出現(xiàn)低鉀性堿中毒，這些患者除皮質(zhì)醇增多外，鹽皮質(zhì)激素作用的去氧皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮分泌也增多，加重低血鉀，使患者乏力加重。因潴鈉而有輕度水腫。骨質(zhì)疏松較明顯的患者，尿鈣排出增加。
5。心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓為本病常見癥狀，可能與皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮增多及血漿腎素濃度升高，從而催化產(chǎn)生較多的血管緊張素Ⅱ有關(guān)。患者常伴有動脈硬化和腎小球硬化，因而治療后部分患者血壓仍不能降至正常。長期高血壓可并發(fā)左心室肥大、心力衰竭、腦血管意外和腎功能衰竭。
6．感染的易感性增加 皮質(zhì)醇促進淋巴細胞崩解，抑制抗體形成。抑制吞噬細胞的游走和吞噬作用，從而降低抗病能力，使患者易受各種感染。且一旦感染發(fā)生，往往不易局限化而擴散至全身，形成敗血癥和毒血癥。傷口感染不易愈合，發(fā)熱等機體防御反應(yīng)被抑制，往往造成漏診與誤診，后果嚴重。
7．性功能異常 女性患者大多月經(jīng)減少、不規(guī)則或閉經(jīng)不育，不同程度的男性化，輕則多毛，眉毛及陰毛增多，呈男性分布，顏面痤瘡常見。重則乳房萎縮、生須、喉結(jié)增大，陰蒂肥大。上述癥狀出現(xiàn)要警惕腎上腺癌。男性患者性欲減退，陰莖縮小，睪丸變軟。
8．神經(jīng)、精神障礙 皮質(zhì)醇興奮大腦皮層，常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，煩躁失眠，嚴重者可發(fā)生精神分裂癥。有垂體瘤者可發(fā)生頭痛、視野縮小、偏盲、視力減退。
9．造血系統(tǒng)及血液改變 皮質(zhì)醇刺激骨髓使紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量增高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，淋巴細胞及嗜酸細胞減少。 ，
10．皮膚 異位AC尸rH綜合征者由于分泌大量ACTH物質(zhì)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)部分與黑色素細胞刺激素相似，因而出現(xiàn)皮膚色素沉著。重癥增生型患者皮膚色素也較深。由于血管壁損壞，皮下易出現(xiàn)出血點及瘀斑。 。
[輔助檢查]
1．血常規(guī) 紅細胞趨向于增多，血紅蛋白增高，白細胞正常或稍高。
2．生化檢查 空腹血糖正常或偏高，糖耐量正常或降低，可呈糖尿病型曲線。血鈉正常或稍高，1／3左右病例血鉀、血氯偏低，呈低鉀低氯性堿中毒。血鈣、磷通常在正常范圍內(nèi)，堿性磷酸酶正常或輕度升高。膽固醇常增高。
3．骨密度檢查或X線攝片 示骨質(zhì)疏松，重者可有病理性骨折。
4．皮質(zhì)醇檢測
(1)尿游離皮質(zhì)醇升高，多大于304t~mmol／24h(正常人130—304~mmol／24h)，尿17一OH類固醇正常或升高，但診斷意義不如前者。
(2)正常成人一天中血漿皮質(zhì)醇水平隨ACI'H的生理波動而呈晨高夜低的變化。下午4時約為早晨的50％左右，夜12時均值多小于140p．mm01／L。本癥患者血漿皮質(zhì)醇水平升高，晝夜節(jié)律消失。特別是夜間血皮質(zhì)醇水平升高意義較大。
(3)正常成人早晨8時血AC~I'H水平為4．5—22．5pmmol／L。腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征患者血ACTH水平降低，垂體性庫欣病血ACTH水平正常或輕度升高，異位ACTH綜合征血ACTH明顯升
高，多高于44．4pmmol／L。
5．地塞米松抑制試驗 本癥患者血、尿皮質(zhì)醇水平不被小劑量地塞米松所抑制，大劑量抑制試驗因病因不同，血、尿皮質(zhì)醇水平可被抑制或不被抑制。
6．CRH(促ACTH釋放激素)興奮試驗 給垂體性庫欣病患者靜脈注射羊CRH．一4真(400弘g或lgg／ks體重)后，血ACTH及皮質(zhì)醇增高幅度均較正常人明顯；而大多數(shù)異位AC7H綜合征患者卻無反應(yīng)。所以，本試驗對這兩者的鑒別診斷有重要價值。但如異位分泌ACTH的腫瘤同時也能分泌CRH，則對外源性CRH的刺激有反應(yīng)。最近有報道用靜脈注射CRH(1,ug／kg體重)和肌肉注射AVP(10U)的聯(lián)合刺激試驗，其結(jié)果的診斷價值較單用CRH興奮試驗要可靠。
7．靜脈插管分段取血測ACTH或A-、H相關(guān)肽的水平 對鑒別異位ACTH綜合征與垂體性庫欣病，以及對異位AC了H分泌瘤的定位有診斷意義。此外，如將導(dǎo)管成功地插入垂體血運的引流靜脈一一雙側(cè)巖下靜脈，并從雙側(cè)同時抽取血標本，或靜脈注射CRH后再于雙側(cè)同時取血測定血漿AC7H濃度，則對垂體A-’H瘤在哪側(cè)有重要意義。
8．影像學(xué)檢查 對病因鑒別及腫瘤定位必不可少。
(1)腎上腺 近年來，CT掃描及B型超聲波檢查已做為首選的方法，并取代了腹膜后注氣造影。腎上腺13‘I一膽固醇掃描對區(qū)別是雙側(cè)腎上腺增生還是單側(cè)腎上腺腫瘤有益，若雙側(cè)腎上腺區(qū)均顯影，則應(yīng)檢查是否有垂體瘤或垂體以外的異位A門、H分泌瘤。
(2)垂體 對微腺瘤CT的發(fā)現(xiàn)率僅為60％。目前認為蝶鞍磁共振檢查可優(yōu)于C了。
(3)其他 由于胸部的異位AC7H分泌瘤占異位AC了H綜合征的60％左右，故應(yīng)常規(guī)拍攝胸部X線片，如有可疑，則進一步做體層像或CT掃描。其他應(yīng)注意的部位是胰腺、肝、腎上腺、性腺等，應(yīng)結(jié)合臨床決定檢查部位。
[診斷要點]
本病的診斷可分為兩步進行，首先是功能診斷，即有無腎上腺皮質(zhì)功能亢進；然后是病因診斷，即明確功能亢進的原因是增生、腫瘤或異位AC了H綜合征等。
1．功能診斷 可依據(jù)以下各項分析判斷。
(1)臨床表現(xiàn) 如典型體態(tài)、乏力、高血壓、性功能改變、糖耐量異常等。 ．
(2)血漿皮質(zhì)醇水平升高，晝夜節(jié)律消失。
(3)小劑量地塞米松過夜抑制試驗血漿皮質(zhì)醇水平末被抑制。
(4)24小時尿游離皮質(zhì)醇升高或17一OH類固醇濃度升高。
如上述檢查結(jié)果異常，可診斷為皮質(zhì)醇增多癥；如結(jié)果正常，可排除診斷；如結(jié)果可疑，應(yīng)加做2日法小劑量地塞米松抑制試驗。
2．病因診斷
(1)大劑量地塞米松抑制試驗 地塞米松2mg每6小時口服1次，共2天，第2 Et測尿17．羥類固醇降至對照值的50％以下者為被抑制。增生型皮質(zhì)醇增多癥多數(shù)能被抑制，腫瘤型與異源AC了H征不能被抑制。
(2)低鉀性堿中毒 多見于腎上腺皮質(zhì)癌和異源ACTH綜合征。
(3)血漿AC丁H濃度 腎上腺皮質(zhì)增生輕度升高；異源AC7H綜合征明顯升高；柯興綜合征低于正常。
(4)腎上腺B超或C7 腎上腺皮質(zhì)增生和異源AC了H綜合征顯示兩側(cè)腎上腺腫大；腫瘤時顯示腫瘤。
[鑒別診斷]
1．有肥胖臨床表現(xiàn)的其他疾患 如單純性肥胖、肥胖性生殖無能癥、顱骨內(nèi)板增生癥、雙側(cè)多囊卵巢綜合征等。上述疾病除肥胖外均有其相應(yīng)的其他臨床表現(xiàn)，尿游離皮質(zhì)醇正常，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在，且可被小劑量地塞米松抑制試驗所抑制。
2．伴皮質(zhì)醇水平增高的其他疾患
(1)各種重癥急慢性疾患病人可伴有血、尿皮質(zhì)醇水平增高，且不被lmg地塞米松過夜抑制試驗所抑制。但病人無皮質(zhì)醇增多的臨床表現(xiàn)。腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多是由應(yīng)激所致，病人應(yīng)激狀態(tài)緩解后再重復(fù)進行檢查，血、尿皮質(zhì)醇水平恢復(fù)正常。 ．
(2)單純性肥胖 患者尿17一羥類固醇水平常升高，其中約15％的人血皮質(zhì)醇水平不被小劑量地塞米松過夜抑制試驗所抑制。但24小時尿游離皮質(zhì)醇濃度正常，且能被2日法小劑量地塞米松抑制試驗所抑制。
(3)在妊娠期、使用避孕藥、口服雌激素等情況下，因體內(nèi)雌激素水平升高，使皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加，故血漿總皮質(zhì)醇測定值高于正常，且不被小劑量地塞米松過夜抑制試驗所抑制。但病人無皮質(zhì)醇增多的臨床表現(xiàn)，尿游離皮質(zhì)醇正常，能被2 Et法小劑量地塞米松抑制試驗所抑制。
(4)長期酗酒 患者可出現(xiàn)類似庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)(酒精引起的假性庫欣綜合征)，血皮質(zhì)醇水平升高，生理波動消失，尿游離皮質(zhì)醇增多，且不被小劑量地塞米松抑制試驗所抑制。但有酗酒史可資鑒別，上述異常在戒酒后可恢復(fù)正常。
(5)抑郁癥 患者常伴有血、尿皮質(zhì)醇水平升高，但能被2日法地塞米松抑制試驗所抑制，抑郁癥緩解后血、尿皮質(zhì)醇水平恢復(fù)正常。
[防治方法]
一、一般措施
(1)培養(yǎng)良好的性格情操，保持心情舒暢，避免精神刺激。
(2)注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生，避免進食含致癌物的食品。
(3)積極鍛煉身體，提高機體免疫力，注意保暖，防止著涼和外感。
(4)定期進行身體檢查，早期消除癌腫隱患。由藥物引起的甲狀腺功能減退，應(yīng)注意及時調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量或停藥，也可酌情補充甲狀腺制劑。
(5)妥善安排生活，不可過度疲勞，避免精神刺激。
(6)注意作息起居，避免創(chuàng)傷、感染，以免傷口不易愈合或感染。避免跌打損傷，以免骨折。
(7)手術(shù)前后注意補充皮質(zhì)醇。檢測血電解質(zhì)，預(yù)防低鉀、低氯性堿中毒。
二、飲食調(diào)護
注意選擇高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。保持低熱量膳食，預(yù)防體重增加。對并發(fā)糖尿病患者，應(yīng)控制飲食，進行胰島素治療。還可選用下列食療方。
韭菜炒豬腰：鮮韭菜lOOg，豬腰1個。豬腰洗凈切成薄片，鮮韭菜洗凈切碎片，加生油、黃酒同炒熟。本品有補腎強腰之功效，對本病腎陰虧虛和陰陽兩虧者有良好輔助治療效果。
辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．肝郁脾濕，瘀熱內(nèi)阻
主癥：患者情緒焦慮抑郁，心情不暢，頭昏脹痛，胸脅脹悶，顏面垢濁、皮膚菲薄，可見紫紋、瘀斑，倦怠乏力，睡眠不安，身體浮腫，納呆腹脹，口粘口苦，大便粘滯不爽，婦女月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少，舌邊紅或有瘀點、苦厚膩，脈沉弦或弦數(shù)。
治法：疏肝解郁，健脾化濕。
方藥：逍遙散合平胃散加減。方中柴胡、當歸、厚樸、蒼術(shù)各lOg，赤芍、白術(shù)、茯苓各15g。柴胡疏肝理氣，當歸、赤芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾理氣，厚樸、蒼術(shù)行氣燥濕。若熱象明顯，加用丹皮15g、梔子lOg清熱涼血；瘀血重，皮膚瘀斑明顯，加丹參20g，桃仁、紅花各10g等活血化痰之品；若患者脾濕癥狀為主，肢體浮腫，可選用萆蘚lOg，防己lOg滲濕。
2．肝膽濕熱，陽火上犯
主癥：患者形體肥胖，四肢消瘦，面部色紅，痤瘡，皮膚瘀斑，頭昏脹痛，目眩耳鳴，性情急躁易怒，狂妄多夢，手抖肌顫，胸悶，口渴口苦，多飲易饑，便秘，小便頻數(shù)赤熱，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)有力。
治法：清利肝膽，瀉熱平?jīng)_。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。柴胡、當歸、白芍、白術(shù)各9—12g，茯苓15g，煨姜6—9g，薄荷6—8g，甘草6g，山梔、黃芩、生地、龍膽草、澤瀉各10—12g，木通3—6g，車前子10—15g。柴胡、薄荷舒肝解郁；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾利濕；煨姜溫脾燥濕；龍膽草、木通、澤瀉、車前子清利肝經(jīng)濕熱；當歸、生地養(yǎng)血滋陰；柴胡舒肝清熱；山梔清利三焦之濕熱；黃芩清熱燥濕。惡心嘔吐重者加半夏、竹茹各10—12g和胃止嘔；失眠加遠志祛痰安神；若消渴引飲者，可加石膏20g，知母、天花粉各12g；若心煩不寐者，可加黃連、竹茹、枳實各lOg；若精神失常，狂妄躁動者，可加人生鐵落、磁石各30g等重鎮(zhèn)子肝藥或膽星、菖蒲、茯神等清熱化痰、開心竅的藥物。
3．肝腎明虧，相火妄動
主癥：患者體胖，面紅，頭昏目眩，或視力模糊，耳鳴，咽喉干燥，喜飲而飲不解渴，心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟無力，皮下瘀斑，大便秘結(jié)，婦女月經(jīng)稀少或閉經(jīng)不孕，男子遺精滑泄，舌邊尖紅、苔少而干，脈弦細數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎，培補相火。
方藥：知柏地黃九加減。熟地黃10—15g，山藥、萸肉肉、丹皮、茯苓、澤瀉各10-12g，當歸、白芍、柴胡、山梔、大棗各lOg。方中熟地黃、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉滋補腎陰，壯水以制火；山梔、柴胡清瀉肝火；當歸、白芍、大棗養(yǎng)血生精。若閉經(jīng)或皮下紫斑者可加用益母草30g，澤蘭、川芎各lOg，活血化瘀；大便秘結(jié)者可加大白芍用量，或加火麻仁10—15g，潤腸通便；乏力肢軟者加用黃芪30g，黨參lOg，補中益氣。患者腰膝酸痛可加桑寄生、川續(xù)斷各15g，以補腎強腰；若失眠多夢者加夜交藤20g、酸棗仁15g以定神。
4．腎中陰陽兩虛
主癥：患者體胖但四肢消瘦乏力，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，下肢或全身浮腫，口干不欲飲，畏寒肢冷，骨質(zhì)不堅，易受創(chuàng)傷，機體抵抗力弱，易感外邪，性生殖功能減退，女子閉經(jīng)不孕，男子陽萎早泄，舌淡暗或舌體胖有齒痕、苔薄膩，脈沉細。
治法：治以溫陽滋陰。
方藥：金匱腎氣丸加減。熟地黃10—15g，山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉各10—12g，肉桂、附子3--10g。方中六味地黃養(yǎng)腎陰；肉桂、附子溫腎陽。伴水腫者加豬苓、冬瓜皮、赤小豆各10一30g利水消腫；骨質(zhì)不堅，腰痛膝軟者加骨碎補、桑寄生各工0—15g壯腰健骨；不耐風(fēng)寒者加用玉屏風(fēng)散；閉經(jīng)或陽萎者加用紫河車、鹿茸、鹿角霜各lO~12g壯陽益腎；水腫明顯加用真武湯。以上方藥，水煎服，每日1劑。
劉氏認為增生型皮質(zhì)醇增多癥主要是由于肝腎兩臟陰陽消長失去乎衡所致。因而治療應(yīng)從肝腎人手。對于肝腎陰虛，肝陽偏亢者，治宜滋陰潛陽，方用六味地黃丸隨證加用葛根、牛膝、‘鉤藤、當歸、赤芍等治療。認為本方對于改善腎功能，治療神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能障礙，均能收到良好的效果。通過病例說明本方對腎上腺皮質(zhì)亢進確有抑制作用。對于肝陽偏亢，痰火內(nèi)盛患者，治宜平肝潛陽，清化痰熱。藥物選用珍珠母、石決明、黃連、梔子、膽星、瓜蔞、大黃、玄參、葛根、羅布麻加減。患服藥半年余，癥狀大有改善，逐漸向愈。丁濟南老中醫(yī)積50余年臨床經(jīng)驗，運用中醫(yī)中藥，使用辨證與辨病相結(jié)合的方法，對皮質(zhì)醇增多癥從肺郁論治，取得了較好的療效。選用桑葉、桑皮、桔梗、蟬蛻、荊芥、麻黃等宣肺走表的藥物為基礎(chǔ)，以開膜原、宣肺氣為主，佐以理氣、清熱化濕及活血調(diào)經(jīng)。治療從宣肺解郁人手，根據(jù)夾雜的不同病機配合化濕利濕、清熱除煩、活血行血等藥物。并舉驗案4例，都收到滿意效果。包氏治以補益肝腎，助陽滋陰。藥用：黨參、刺五加各30g，白術(shù)、當歸、熟地、山藥、山萸肉、枸杞lOg，仙靈脾30g，菟絲子，豬茯苓30g，澤瀉lOg，黃柏12g，肉桂4g，熟附片lOg為主。根據(jù)兼證，先后加減應(yīng)用茯苓皮30g，車前子12g，懷牛膝lOg，鹿角膠、阿膠各12g。服藥1個月，癥狀好轉(zhuǎn)，共服藥200多劑而痊愈。
四、專病專方
1．大承氣湯加味 藥物組成：大黃、芒硝、厚樸、枳實各6g，生何首烏、龍膽草、黃精各15g，以上l劑水煎2次，共濾取藥汁300~400ml，分3次空腹溫服，每次以藥汁沖服芒硝2g。該方瀉熱利濁，滋補肝腎。臨床資料顯示6例患者均為女性，年齡17~29歲，1例已婚。病程最短4個月，最長7年。5例為腎上腺皮質(zhì)增生，l例為右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤。均有不同程度的糖代謝紊亂，并除外真性糖尿病。認為該方對皮質(zhì)醇增多癥兼有糖代謝紊亂者有較好的調(diào)節(jié)、改善和治療作用。對于減少或消除皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致代謝紊亂，合并糖尿病昏迷，甚至導(dǎo)致死亡等不良后果有一定積極意義。
2．參加湯 由黨參、仙靈脾、刺五加、豬苓、茯苓各30g，白術(shù)、當歸、熟地、山藥、澤瀉、山萸肉、枸杞、熟附片各lOg，菟絲子、黃柏各12g，肉桂4g。水煎服，日1劑。該方具有補益肝腎、補陽益陰、滲利濕濁之功。
3。龍膽瀉肝九 每服6g，日服2次。用于肝膽濕熱者。
4．逍遙丸 每服6g，日服2次，用于肝旺脾濕之證候。
5．六味地黃丸 每服l丸，日服2次。用于肝腎陰虛型。
6．金匱腎氣九 每服l丸，日服2次。用于陰陽兩虛型。
五、針灸及其他治療
1．針灸 早期可取章門、脾俞、期門等穴，用瀉法。中、晚期可針腎俞、脾俞、中脘、足三里、三陰交等穴，用補法。
2．耳穴埋針 交替選用內(nèi)分泌、胃、脾、腎點，每次取l穴，埋針3—5日。
3。梅花針 施用體針同時，隔1—2日以梅花針叩刺夾脊。
六、西醫(yī)藥治療
皮質(zhì)醇增多癥治療目的是去除引起本癥的病因，從而糾正皮質(zhì)醇增多的狀態(tài)，盡量不損害垂體及腎上腺的功能。
1．庫欣病 治療關(guān)鍵在于控制垂體分泌過多的ACTH，包括手術(shù)切除垂體腺瘤，放療以及藥物抑制ACTH的分泌，至于手術(shù)切除腎上腺或藥物抑制皮質(zhì)醇的分泌，多在上述方法失敗后酌情使用。
(1)經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，是治療本癥的首選方法，于大部分病人可找到微腺瘤，摘除腺瘤可治愈。對垂體大腺瘤者可做開顱手術(shù)治療，盡可能切除腫瘤。對不能完全切除者應(yīng)輔以放射治療。本癥患者術(shù)后可發(fā)生暫時性垂體一腎上腺皮質(zhì)功能不足，需補充糖皮質(zhì)激素至垂體一腎上腺功能恢復(fù)正常。
(2)如經(jīng)蝶竇手術(shù)未發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤，或因某種原因不能行垂體手術(shù)，可行垂體放射治療。經(jīng)放射治療后3—6月，癥狀可有好轉(zhuǎn)，體征逐漸消失。對病情嚴重需迅速緩解癥狀者，可行一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部切除術(shù)，術(shù)后做垂體放療。
(3)某些藥物如賽庚定、利血平、溴隱亭等可減少垂體AC丁H的分泌，可用于治療庫欣病，但療效較差，僅可作為輔助用藥，也可酌情使用抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物(見后)。
(4)上述方法治療失敗，可行雙側(cè)腎上腺全切，終身服用糖皮質(zhì)激素替代治療。
2．腎上腺皮質(zhì)腺瘤 手術(shù)切除腎上腺腺瘤預(yù)后良好。由于長期皮質(zhì)醇增多致下丘腦、垂體以及腺瘤對側(cè)的腎上腺組織均處于受抑制狀態(tài)，故術(shù)后極易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足。因此術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意補充糖皮質(zhì)激素，一般術(shù)中可用氫化可的松100 200mg加于5％糖鹽水500—1000ml中靜脈滴注，手術(shù)日一般可靜滴200—300mg。后繼續(xù)靜滴，每日100—200mg，手術(shù)后6—7日，改為口服潑尼松5—7。5mg，每日2—3次。1周后逐漸減量直至5—7．5mg／d的維持量，術(shù)后服藥時間3—6月不等，個別患者需超過1年。術(shù)后應(yīng)定期觀察患者有無腎上腺皮質(zhì)功能低下表現(xiàn)，以便調(diào)整潑尼松劑量。
3．腎上腺皮質(zhì)腺癌 治療效果較差，因為確診時多數(shù)已有轉(zhuǎn)移，除手術(shù)切除外，也可使用下列藥物抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成。
(1)米托坦(雙氯苯二氯乙烷O，P，一DDD) 可抑制皮質(zhì)醇合成中的多種酶，直接作用于腎上腺細胞，使皮質(zhì)醇合成減少。用于治療轉(zhuǎn)移癌、切除后的復(fù)發(fā)癌或不可切除的皮質(zhì)癌，也可作為皮質(zhì)癌切除后的輔助治療。一般初用量為2—6g／d，分3次口服，逐漸增大劑量，最大劑量為8—10g／d，起效后漸減至1g，每日3次。療效較確切，約80％病人服藥后數(shù)周至數(shù)月血皮質(zhì)醇逐漸下降，轉(zhuǎn)移癌可縮小，但停藥后易復(fù)發(fā)，且副作用嚴重，可有惡心、嘔吐、皮疹、視物模糊、嗜睡、運動失調(diào)等。
(2)酮康唑、美替拉酮(甲毗酮)、氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)等藥 均為腎上腺皮質(zhì)酶抑制劑，通過抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成酶的活性而減少皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮的合成。如無0，P，DDD，或用之無效，或病人不能耐受時，可試用這類藥物。酮康唑200~400mg，1日2次口服，多數(shù)病人有效，于用藥后1—2周血皮質(zhì)醇水平逐漸下降，副作用較少(主要是肝毒性)。也可用美替拉酮(2~6g／d)加氨魯米特(0．75一lg／d)分次口服，也有一定療效，但價格昂貴且副作用較大。
4．結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生 如系A(chǔ)CTH依賴性(多數(shù)為大結(jié)節(jié)性增生)，則治療原則與庫欣病一致。如系非AC丁H依賴性，不論是大結(jié)節(jié)性還是小結(jié)節(jié)性增生，均應(yīng)行雙側(cè)腎上腺全切手術(shù)，術(shù)后終生服用糖皮質(zhì)激素替代治療。
5．異位AC了H綜合征 如能切除原發(fā)腫瘤則預(yù)后較好。如腫瘤已轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，則只能用藥物治療減少皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，如酮康唑、美替拉酮、氨魯米特、0，P’一DD0等，要注意監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能，避免過低。對嚴重低血鉀者可用鉀鹽口服，并加用安體舒通以對抗鹽皮質(zhì)激素過多。
[研究述評]
(1)皮質(zhì)醇增多癥是腎上腺皮質(zhì)功能亢進中最常見的一種，主要由于腎上腺皮質(zhì)增生、皮質(zhì)腺瘤或癌腫以及垂體瘤所致，臨床以手術(shù)切除為主要治療方法。中醫(yī)藥在治療本病過程中，對于改善癥狀，穩(wěn)定病情，起到了積極作用，并成為不宜手術(shù)及手術(shù)效果不滿意患者的主要治療方法之一。此外，中醫(yī)藥還可作為本病的輔助治療，用于減輕或消除放療或化療過程中出現(xiàn)的副作用，防止和治療醫(yī)源性柯興綜合征等。在診治過程中，辨別熱之虛實、氣郁輕重、濕蘊多少，及有無夾瘀是辨證關(guān)鍵，根據(jù)辨證采用補瀉疏利等不同的方法。 ．
(2)實驗研究顯示，補腎中藥能部分拮抗地塞米松對腎上腺皮質(zhì)功能起抑制作用外，尚能對HPA軸起到一定保護作用。觀察皮質(zhì)醇增多癥患者經(jīng)中藥治療后，尿17-羥皮質(zhì)類固醇、17一酮類固醇、游離皮質(zhì)醇排量和血皮質(zhì)醇含量均得到改善，并趨向或恢復(fù)正常。但研究多側(cè)重于藥物引起的皮質(zhì)醇增多癥。
(3)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，是目前治療本病的良好途徑。中西醫(yī)結(jié)合治療皮質(zhì)醇增多癥也是一項值得進一步探討的課題。 ．
