重癥肌無力
重癥肌無力是一種自身免疫性受體病，主要臨床特征為受累肌肉的極易疲勞，經休息后可部分恢復，具有緩解、復發、惡化的臨床特征。全身肌肉均可受累，以眼肌為主，呼吸肌受累則出現肌無力危象，危及患者生命。近年來研究認為：重癥肌無力不僅是骨骼肌神經接頭處乙酰膽堿受體病變，而且累及心肌、食道、腸道和大腦某些乙酰膽堿受體部位。該病年發病率為8人／10萬，終生患病率為10人／10萬，是一種常見的神經內科疾病。本病可發生于任何年齡，但以兒童和青少年居多。
中醫學沒有重癥肌無力的病名，但歷代文獻中所論之“瞼廢”、“痿證”、“虛損”等與其極為相似。《圣濟總錄。卷第一百一十》稱“眼瞼垂緩”，黃庭鏡《目經大成》則直稱“瞼廢”。《素問．藏氣法時論》曰“脾病者身重，善肌肉痿”。肌無力危象則與張錫純所講的“大氣下陷”甚為一致。他說： “此氣一虛，呼吸即覺不利，且肢體酸懶、精神昏憒，腦力心思為之頓減，若其氣虛且陷或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。”根據中醫脾胃理論，有人從20世紀50年代開始就用中醫藥治療本病，并有個案報道，到70年代開始有大宗病例報道和理論探討。
重癥肌無力為世界性難治性疾病之一，至今尚無理想的根治方法。近30年來，臨床醫師采用中醫或中西醫結合方法治療，取得了較好的臨床療效。
[病因病理]
(一)中醫學認識
重癥肌無力是以肢體痿軟不能隨意運動為主要癥狀的一種疾病，導致肢體痿軟的原因十分復雜，不論內傷情志、外感濕熱、勞倦色欲都能損傷內臟精氣，．導致精脈失養，產生痿證，正如《證治準繩．痿》所說：“若會通八十一篇言，便見五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也。”
1．肺熱津傷，津液不布 感受溫熱毒邪，高熱不退，或病后余熱燔灼，傷津耗氣，皆令“肺熱葉焦”，不能輸布津液以潤五臟，遂致四肢筋脈失養，痿弱不用。此即《素問。痿論》“五臟因肺熱葉焦，發為痿蹙”之謂也。
2．濕熱浸淫，氣血不運 久處濕地，或冒雨露，浸淫經脈，使營衛運行受阻，郁遏生熱，久則氣血運行不利，筋脈肌肉失卻濡養而弛縱不收，成為痿病。即《素問．痿論》“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿。”也有因飲食不節，如過食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，損傷脾胃，內生濕熱，阻礙運化，導致脾不輸運，筋脈肌肉失養，而發生痿病。同時，陽明濕熱不清，易灼肺金，加重痿病。以上病機重點在脾胃，濕熱困脾，久則傷及中氣，轉為脾虛濕熱，虛實互見，或流注于下，傷及腎陰。
3．脾胃虧虛，精微不輸 脾胃為后天之本，素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，則受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養五臟，運行血氣，以致筋骨失養，關節不利，肌肉瘦削，肢體痿弱不用。
如果原有痿病，經久不愈，導致脾胃虛弱則痿病更加嚴重。《醫宗必讀．痿》云：“陽明者胃也，主納水谷，化精微以滋養表里，故為五臟六腑之海，而下潤宗筋……主束骨而利機關”； “陽明虛則血氣少，不能潤養宗筋，故弛縱；宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”即是造成疾病進展的原因。
4．肝腎虧損，髓枯筋痿 素來腎虛，或因房勞太過，乘醉人房，精損難復，或因勞役太過，極度傷本，陰精虧損，導致腎中水虧火旺，筋脈失其營養，而成痿病。
或因五志失調，火起于內，腎水虛不能制之，以致火爍肺金，肺失治節，不能通調津液以溉五臟，臟氣傷則肢體失養，發生痿蹙。因此，正如《儒門事親。指風痹痿厥近事差玄說》所說：“痿之為狀……由腎水不能勝心火……腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內太過而致然。”
此外，脾虛濕熱不化，流注于下，久則亦能損傷肝腎，導致筋骨失養。《脾胃論。脾胃虛弱隨時為病隨時制方》曰：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之，不然則下焦元氣竭盡而成軟癱”，所論即指這種情隊由此可見，本病病因主要與外感、濕熱、脾虛、肝腎不足密切相關，病位主要在肺、脾胃、肝、腎等臟。
(二)西醫學認識
1．病因 20世紀--=十年代，有人提出過重癥肌無力病因之箭毒中毒說、乙酰膽堿合成障礙學說及生化代謝紊亂與內分泌學說，但均未得到證實，1960年Simpson和Nastuk幾乎同時提出了重癥肌無力可能是一種自身免疫性疾病的假說。以后不久，即得到了實驗室和臨床研究的支持。1971年Miledi等用親和層析柱成功地從美洲電鰻中純化了乙酰膽堿受體(AchR)。1973年，Part，iCk等用純化的電鰻AehR反復接種家兔，制成了實驗性重癥肌無力動物模型，1975年Lennon等又制成了大白鼠和豚鼠的重癥肌無力模型，從而肯定了乙酰膽堿受體作為自身抗原在重癥肌無力中的發病學地位。
2。發病機制 ．
(1)抗乙酰膽堿受體抗體的病理損害 Almon等利用。一銀環蛇毒素(。一BGT)與AchR特異性結合的特點，首先從電鰩放電器官中提取AchR以12‘I標記。一銀環蛇毒素結合AchR為抗原建立了放射免疫沉淀法，在重癥肌無力病人的血清中測到了抗AChR抗體升高。
TOyka等用重癥肌無力病人血清中免疫球蛋白注射小鼠，引起小鼠終板的AchR數量減少，有些還出現肌無力癥狀。Oda等用濃縮的重癥肌無力血清注射小鼠，觀察到小鼠微終板電位幅度降低，用電鰻AchR免疫動物后，動物出現肌無力的體征和電生理改變，動物血清中可測到抗AchR抗體。若將這些實驗性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)動物的IgG被動輸入正常同種動物，受試動物就會出現急性EAMG的改變，并且發現受試動物肌肉AchR數目減少幾乎直接與輸入IgG量呈比例關系，隨著注射抗體量的增加而臨床體征加重。
30多年的研究證明，抗AchR抗體是重癥肌無力自身抗體，它是致病和引起神經肌肉接頭破壞的主要原因。EAMG動物和重癥肌無力病人的血清能阻斷肌肉上AchR的活性，用單隆克抗AchR抗體直接結合AchR的。一BGT結合部位，使實驗動物產生實驗性肌無力，認為抗AchR抗體結合了乙酰膽堿結合部位，從而對神經肌肉傳遞起藥理性阻斷作用。
(2)免疫調節異常的發病原理 免疫學研究表明，重癥肌無力是一種多元性免疫功能異常的自身免疫性疾病。呂傳真報道43例重癥肌無力免疫球蛋白測定和淋巴細胞轉化率結果，發現患者血清IgG高于正常均值，淋巴細胞轉化率均數低于對照組。周善仁還發現重癥肌無力患者腦脊液中IgG也明顯上升。Rauch和章崇杰報道重癥肌無力病人自然殺傷細胞(NK)活性降低，加入外源性白細胞介素一2(IL一2)處理后其活性恢復，認為這可能繼發于病人外周單個核細胞(PBMC)生產IL2能力的下降。ⅡL一2是一種重要的免疫調節因子，它可以增強T抑制性細胞(TS)、T輔助性細胞(7H)、NK和殺傷細胞(了C)活性，以調節免疫平衡。Smith報道，當TL一2活性降低時，TS細胞功能降低，不能有效的抑制B細胞，使其活性增高；另外，TL一2活性降低造成了C、NK細胞活性下降，不能有效地清除體內抗原已發生變異，但于正常組織仍有交叉免疫性的細胞，這些細胞的堆積刺激了B細胞，產生大量自身抗體，引起自身免疫性疾病。Berrih等與陶恩祥報道，重癥肌無力病人PBMC中OK了、細胞減少及OK7、／。KT、比值增高，提示病人TS細胞減少TH與7S平衡失調，對B細胞的抑制作用減弱，造成B細胞功能亢進，產生大量抗AchR抗體。
Nastuk早在1960年就注意到重癥肌無力病人血清補體活性與病情變化有關，當病情惡化時補體活性下降，病情緩解時活性升高，甚至比正常還高，Toyka等將重癥肌無力病人血清IgG注入小鼠，引起受試小鼠的微終板電位幅度下降和膈肌終板AchR顯著減少；注入經銀環蛇毒因子完全耗竭C9后的Ig制備，小鼠的上述反應明顯減弱。注入CQ缺乏的Ig制備則不影響結果。Engel等用過氧化物酶聯接的第2抗體定位重肌無力血清中的IgG和CQ證明了IgG和C9主要定位于突觸后膜上。以后的研究發現也有CQ在突觸后膜上沉著。在對實驗動物運動終板的超微結構研究中，觀察到在終板處有CQ和C3。C9局限于突觸后區域。其分布與IgG一樣，CQ存在于突觸間隙的細胞膜復合物中。用電子顯微鏡還觀察到突觸后膜皺折變淺，簡單化甚至消失，以過氧化物酶聯接的。一BGT定位AchR，證明了突觸后膜上AchR減少。
病理改變包括肌纖維、神經肌肉接頭和胸腺三大部分，約50％患者在病變肌肉或其他組織有淋巴細胞的集結或淋巴細胞浸潤(淋巴漏)。淋巴細胞浸潤的肌肉幾乎是正常的，但有時也看到肌纖維變性、萎縮。部分病例的心肌有淋巴細胞浸潤或壞死。80％病例有胸腺肥大，即使沒有胸腺增生的正常胸腺中亦可見到淋巴d,_ea生發中心增生。10％一20％病者伴發胸腺瘤。神經肌肉接頭處可見終板柵變細、水腫和萎縮。電鏡下可見突觸間隙增寬，皺褶加深，受體變性。免疫化學染色還可見到突觸后膜上有IgG-c3一AchR受體結合的免疫復合物沉積，后膜崩解等。
(三)中西醫結合研究
近10年來，中醫、中西醫結合工作者對本病的基礎理論研究做了大量的研究。
1．脾虛證研究 《素問．痿論》說：“脾主身之肌肉”。《素問．陰陽應象大論》說：“脾生肉”。脾主運化，可將水谷精微輸送到全身肌肉中去，使之發達豐滿，強壯有力。故《素問集注．五臟生成篇》說：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”人體的四肢同樣需要脾氣輸送營養，才能四肢發達，輕勁有力。《醫學入門》說：“脾氣壯，則能消磨水谷以營養四肢”。彭用光《體仁匯編》指出：“四肢為脾之外候。”
四肢肌肉依靠脾氣主養，脾病則四肢肌肉不用。《素問．太陰陽明篇》說：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，無氣以生，故不用焉。”說明脾失健運可引起四肢肌肉無力癥。另一方面，肌肉病后同樣可以導致脾病。《素問。刺要論篇》說：“肉傷則內動脾”，《素問．血氣形態篇》說：“病生于肉”。這些都說明了脾與肌肉病有密切關系。
脾氣虛現代研究表明，脾虛患者的握力和耐力明顯低于正常。經健脾方藥治療以后，隨著脾虛癥狀的改善，握力和耐力都得到恢復，說明脾虛病人肌肉收縮能力比正常人差。重癥肌無力是一種肌肉疾病，中醫學認為“脾主肌肉”，故該病與脾的關系最為密切。脾氣健運，肌肉強壯，脾虛不運，肌肉痿軟。大量的臨床證候分析、辨證分型調查和補脾療效驗證，都充分說明了重癥肌無力本在脾虛，脾失健運是其病理學基礎。
唾液淀粉酶活性測定與D一木糖排泄試驗為“脾主運化”提供了科學依據，為“脾失健運”提供了病理生理學的觀察指標。經過十幾年的臨床應用研究，這2項指標已在全國范圍內確定了它在脾虛診斷和療效評定中的重要地位。新近研究表明，脾氣虛唾液淀粉活性比值不僅低于正常對照組，而且也明顯低于肺氣虛與心氣虛組。故認為該指標可作為脾氣虛定性、定量和定位的參考依據。臨床觀察表明，脾虛型重癥肌無力酸刺激前后唾液淀粉酶活性比值和D一木糖排泄率明顯低于正常。用健脾方藥為主治療以后，隨著脾虛證候的改善，上述指標也明顯好轉，表明該藥有明顯的健脾益氣作用，重癥肌無力主要病機是脾胃虛損。
2．免疫學研究
(1)免疫球蛋13 Toyka等將重癥肌無力(MG)患者血清免疫球蛋白注射到小白鼠體內產生了實驗性肌無力模型，94％的病人血清能使這種被動免疫成功，并證明僅IgG有這種活性。Kao、Dr。hman和Stanley等經體內外實驗進一步證實，IgG在突觸后膜上結合引起AchR的消耗增加和退化，MG病人血清中的IgG是阻斷神經肌肉興奮傳遞，使突觸后膜變性的主要原因。李庚和報道28例MG患者IgG均值明顯高于正常對照組，這一結果在一定程度上反映了機體患病時的免疫狀況，呂傳真等報道IgG高低波動與各臨床類型有關，即眼肌型最低，延髓肌和全身肌無力型相近，且顯著地高于正常，他們還發現IgG與病程有關，即病程越短，IgG異常增高的越多，并隨病程的延長，異常增高的機會也就越小。李庚和對28例MG病人血清IgG與不同病型做了比較分析，發現II b、Ⅲ、IV型和病程小于1年者IgG均數高于工、1Ia型和1年以上者，結果與呂傳真等報道的相吻合。
(2)淋巴細胞轉化率(LB了) Simpson和Kawanami等發現MG病人的周圍血淋巴細胞對植物血凝素(PHA)和商陸分裂素(PWM)刺激反應降低，呂傳真等發現LB7顯著低于對照組，并與病程密切相關，即病程越長，LBT越低。李庚和觀察了28例LB了結果表明，MG組明顯低于正常對照組，差別有顯著性意義。Kawanami指出，MG病人T淋巴細胞對PHA反應降低可能是由于T淋巴細胞亞群的改變和T淋巴細胞對AchR被增高的Ig封閉所致。胡其樂和章崇杰等研究表明，MG患者抑制性T細胞、自然殺傷細胞和白細胞介素一2水平降低，因此，T淋巴細胞亞群成分的改變，IgG的增高和補體介導是MG發生的免疫學基礎。
(3)白細胞介素2受體(IL一2R) 張世平氏研究結果表明，脾虛型MG患者外周血IL一2R水平比正常對照組顯增高，兩者比較差異有非常顯著意義。提示MG患者機體處于高免疫反應狀態，免疫細胞活化，這與本文測定的MG患者乙酰膽堿受體抗體(Ach—Rab)水平比正常對照組明顯增高的結果是一致的，筆者認為，MG患者外周血ⅡL一2R水平增高，可能是患者機體免疫調節功能紊亂、ACh—R。b水平增高的重要原因之一。
臨床分型各組的IL一2R水平比較表明，成人Ⅲ型的IL一2R水平最高，其次為1I b型。據臨床觀察，Ⅲ型病人病情進展迅速，很容易由于感染等原因而誘發危象。從本實驗結果分析，可以認為是由于抗原刺激后，IL一2R的表達增多，!L一2依賴的免疫反應增強，機體處于免疫功能亢進狀態有關。實驗結果還表明，MG患者外周血IL一2R測定對于指導臨床分型，正確地估計病情的轉化和預后，都有一定意義。
中醫學認為，脾胃功能與機體的免疫功能有密切關系，實驗表明，脾虛型MG患者外周血IL一2R水平比正常對照組明顯增高，提示脾虛患者存在著免疫功能紊亂。
(4)人類白細胞相關抗原(Hu) H1．A是人類重要的免疫遺傳標志之一。其基因定位于第6號染色體短臂的6p2”。--6P“，區上。目前已知有A、B、C、D、DR、DQ，在遺傳學上，HI—A具有單倍型遺傳、高度多態性和連鎖不平衡等特點；在免疫學上，HLA與一些疾病的基因，免疫反應基因及補體Q、C4、備解素因子B的基因連鎖，并且通過雙重識別作用或作為修飾了的自身抗原在免疫反應中發揮重要作用，參與調節機體的免疫應答，因而與機體的免疫應答及機體對疾病的易感性有密切的關系。
自1967年以來，Hu與疾病的關聯及其機制得到廣泛的研究，國內也有MG與HLA關聯的研究報道，提示脾虛型MG有一定的免疫遺傳基礎。
脾虛證是MG的主要證候，古代醫籍常有“素體脾虛”的記載，臨床實踐中也觀察到脾虛與病人的體質有關。脾虛證與HLA—BW2：的顯著關聯，不同癥候的HLA分布也有趨向性的不同，實驗表明，HLA-BW4。與MG顯著關聯和Hawkins報道的香港地區結果相吻合。結果不僅表明MG與10LA抗原有關聯，而且表明脾虛證與HLA抗原有關聯，提示脾虛型MG有一定的免疫遺傳因素起作用。說明MG的脾胃虛損病機是有一定的免遺傳學基礎的。HLA抗原分型檢測可為脾虛型MG的證治提供“脾虛體質”的客觀實驗依據。
(5)微量元素 目前已知有14種微量元素如鐵(FC)、銅(Cu)、鋅(Zn)是維持機體生命活動的元素，具有重要的生理作用。如果體內某種微量元素缺乏或過剩，都可以引起相應的疾病。上海程威英氏等對脾虛證患者微量元素的研究表明：陰虛組血Zn、Cu升高，陽虛組血Zn下降，氣陰兩虛組無明顯變化，提示微量元素的變化與虛證可能有一定的聯系。張世平研究發現：成人脾虛MG男、女兩組頭發Cu的含量均比同地區的成人男女正常值明顯降低，經統計比較均有顯著性差異，兩組的鋅銅比值也有增高趨勢，提示脾虛型MG的成人患者存在著微量元素尤其是Cu代謝的障礙。
人類Cu90％與銅藍蛋白緊密結合。Cu參與體內很多重要酶的合成，如對生理功能具有重要作用的細胞色素氧化酶。多巴胺一p羥化酶等，都是Cu依賴性酶，這些酶對體內的氧化還原、組織呼吸、新陳代謝、內分泌功能以及激素和神經遞質的形成，都有重要的作用。此外，Cu還可通過Fe的途徑影響免疫功能。可見Cu是人體重要的微量元素之一。根據臨床觀察，脾虛型MG患者大都存在一定的免疫功能紊亂及肌無力的癥狀，盡管這些主要是由于其他原因引起，但從本實驗結果來看，也應考慮微量元素這一因素。
中醫學認為，脾主運化，主肌肉四肢，脾胃虛損，則吸收運化功能失常，重癥肌無力之脾胃虛損，是由于脾虛損，導致Cu的吸收、運化功能障礙，而引起成人脾虛型MG頭發Cu的含量下降。
[臨床表現]
1．臨床表現 主要表現為某些橫紋肌異常容易疲勞，多侵犯眼肌、咀嚼肌、咽肌、呼吸和骨骼肌等。運動時無力加重，經休息或用抗膽堿酯酶類藥物后減輕或恢復。
女性多于男性，約1。5：1。各種年齡均可發病，但多在20--40歲之間。晚年起病者則以男性較多，主要表現為骨骼肌的無力和易疲勞性，每天的癥狀都是波動性的，休息后減輕，活動后加重，晨輕暮重。整個病程常常也有波動。疾病早期常可自發緩解，晚期的運動障礙比較嚴重，休息后也不能完全恢復，最常受累的肌群為眼外肌，表現為眼瞼下垂、復視、眼球活動障礙。面部表情肌受累出現表情障礙、苦笑面容、閉眼示齒均無力。咀嚼肌及咽喉肌無力時，表現咀嚼和吞咽困難、進食嗆咳、言語含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。四肢肌群尤其近端肌群受累明顯，表現上肢不能持久上抬、梳頭困難、走一段路后上樓梯或繼續走路有困難。頸肌無力者，頭部傾向前，經常用手扶托。呼吸肌群受累，早期表現用力活動后氣短，嚴重時靜坐或靜臥也覺氣短、紫紺，甚至出現呼吸麻痹。偶爾影響心肌，可引起突然死亡。個別病人伴有癲癇發作、精神障礙、錐體束征，認為是AchRab作用于中樞神經系統所致。
2．．陷床分型
重癥肌無力按改良Osserman分型法分為以下幾型。
(1)工型(眼肌型) 單純眼外肌受累。
(2)ⅡA型(輕度全身型) 四肢肌肉輕度受累，常伴有眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及講話困難，生活能自理。
(3)IIa型(中度全身型) 四肢肌群中度受累，眼外肌受累，有咀嚼、吞咽及講話困難，生活自理有一定的困難。
(4)Ⅲ型(重度激進型) 急性起病，進度快，多于起病數周或數月內出現球麻痹、呼吸麻痹，常有眼外肌受累，生活不能自理。 。
(5)Ⅳ型(遲發重癥型) 多在2年逐漸由工、ⅡA、ⅡB型發展到球麻痹和呼吸麻痹。
(6)V型(肌萎縮型) 指重癥肌無力病人于起病后半年，出現肌萎縮。
3．植物神經癥狀 重癥肌無力患者伴有植物神經癥狀約占1％，主要表現：①一側瞳孔散大。②唾液分泌過盛。③小便潴留或困難。④腹痛、腹瀉，均在肌無力癥狀加重時出現。⑤大便困難。⑥嘔吐，可以頻繁嘔吐為首發癥狀，繼之出現四肢無力。上述癥狀應用皮質類固醇治療后均改善、消失。
4．重癥肌無力危象 重癥肌無力危象是指急驟發生呼吸肌嚴重無力，出現呼吸麻痹，不能維持正常換氣功能，并可危及病人生命，是該病死亡的常見原因。危象可分為：
(1)肌無力危象 為疾病發展的表現。多因感染、分娩、月經、情緒抑郁、漏服或停服抗膽堿酯酶藥物，或應用呼吸抑制劑嗎啡、神經一肌肉阻斷劑如慶大霉素而誘發。有上述誘因者靜脈注射騰喜龍2—5mg，肌無力癥狀有短暫和明顯的好轉。
(2)膽堿能危象 為抗膽堿酯酶藥物過量，使終板膜電位發生長期去極化，阻斷神經一肌肉傳導。多在l小時內有應用抗膽堿酯酶藥物史，除表現肌無力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀，表現為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌束顫動等膽堿能的M樣和N樣副作用。騰喜龍試驗出現癥狀加重或無改變，而用阿托品0．5rag靜注，癥狀好轉。
(3)反拗現象 主要見于嚴重全身型患者，多在胸腺手術后、感染、電解質紊亂或其他不明原因所引起，藥物劑量未變，但突然失效。檢查無膽堿能副作用征象，騰喜龍試驗無變化。
[并發癥]
重癥肌無力病人出現呼吸肌嚴重無力，呼吸麻痹，氣道分泌物不能正常排出時，極度易并發肺部感染，其他伴發疾病如下。
1．胸腺瘤 隨著CT掃描廣泛應用，胸腺瘤和胸腺增生的發現率增多，故早年和近期文獻中胸腺瘤發生率有很大差異，可有9％--61％不等。osterhuis等(1982年)報道胸腺瘤發生率為19％。胸腺瘤在20歲以下患者伴發少見，一般在40-60歲多見。一般說來伴有胸腺瘤的患者癥狀嚴重。
2。心臟損害 重癥肌無力患者的心臟問題已引起注意。Hofsad等(1984年)發現16％患者有心律失常，尸解中發現有局限性心肌炎。也有報道左心室功能損害。心臟Doppler檢查發現舒張峰充盈率降低，用吡啶斯的明可以改善充盈率。所以重癥肌無力患者突然死亡時應考慮到呼吸道的阻塞和呼吸功能衰竭以外，尚有心臟損害的原因。
3。自身免疫病和重癥肌無力 重癥肌無力患者有自身免疫病發生率報道不一，平均約為12．9％。一般認為女性比男性多見。重癥肌無力伴發自身免疫病的種類有甲狀腺病、風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、自身免疫性胃炎和惡性貧血、肉樣瘤病干燥綜合征、溶血性貧血、潰瘍性結腸炎、Crohn病、多發性肌炎、硬皮病、天皰瘡、腎炎、自身免疫性血小板減少癥、有胸腺瘤的單純紅細胞性貧血、原發性卵巢功能減退、胸腺瘤伴白細胞減少等。
在甲狀腺疾病中由于甲狀腺炎造成的甲狀功能亢進，其發生率為2．2％一16．9％。而在重癥肌無力尸解中19％有甲狀腺炎。所以有全身型肌無力和眼肌型患者應考慮到重癥肌無力伴發甲狀腺功能亢進。甲狀腺功能亢進越嚴重則可加重肌無力。
4．重癥肌無力伴發其他疾病 在年輕患者中可有脫發、毛囊錯構瘤。多發性硬化和重癥肌無力伴發。Paratetas等(1971年)報道重癥肌無力患者除伴發胸腺瘤以外的惡性腫瘤，其發生率為6％一7％。Hoefer等(1958年)曾報道重癥肌無力伴發癲癇為3．4％。
[輔助檢查]
1。肌電圖檢查
(1)重復電刺激試驗 對四肢肌肉的支配神經應用低頻或高頻刺激，都能使動作電位幅度很快地降低10％以上者為陽性。
(2)單纖維肌電圖 是用特殊的單纖維針電極通過測定“顫抖(Jitter)”研究神經一肌肉接頭的功能。重癥肌無力的病人顫抖增寬，嚴重時出現阻滯，是當前診斷重癥肌無力最為敏感的電生理手段。檢測的陽性率，全身型約為77％一100％，眼肌型為20％-67％，不僅可作為重癥肌無力的診斷，也有助于療效的判斷。
(3)微小終板電位 此電位下降，平均為正常人的1／5。
(4)終板電位 終板電位降低。
2．血液檢查 65％一85％的病人血中AchRab陽性，但病情嚴重程度與抗體滴度無關，也有少數病人該抗體檢查為陰性，約占全部MG的10％一35％。白細胞介素Ⅱ受體(IL2R)水平明顯增高，并可作為疾病活動性的標志，尤以ⅡB、Ⅲ、Ⅳ型為著。T細胞增殖與疾病程度成正比。活動期病人血清中補體含量減少，且與臨床肌無力的嚴重程度相一致。
3。免疫病理學檢查 診斷有困難的病人，還可做神經一肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺折減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數目減少。
4．胸腺的影像學檢查 5％一18％有胸腺腫瘤，70％一80％有胸腺增生，應常規做胸部正、側位照片或加側位斷層提高檢出率。縱隔CT陽性率可達90％以上。 ．
5．肌疲勞試驗 主要是使受累肌群誘發出易勞性和時好時壞的波動性變化，如用力后肌無力加重，休息后改善。 ．
眼瞼輕度下垂者，可令其快速眨眼100次，隨眨眼次數增加，眼裂逐步縮小而下垂更明顯。眼瞼明顯下垂者可令其閉合3分鐘后下垂癥狀改善，令其持續，指示光亮時下垂又加重。令患者注視一側(側向30。)物體可誘發復視。
令患者大聲朗讀(101，102，103……等)3分鐘可誘發構音不清和鼻音。用力咬牙，使患者耳內有咯咯聲100次后，咀嚼肌力明顯減小。頸肌無力的誘發，取平臥位抬頭看自己足趾工分鐘，患者抬頭動作很難維持。上下肢無力的誘發，雙上肢平舉3分鐘，可見上肢逐漸下垂。直腿高舉45。持續1分鐘以上，可見高舉腿下垂。曲膝下蹲試驗正常時可多于20分鐘(老人改為坐小椅子后站起)，患者很難完成，而下蹲起立逐漸減慢和困難。呼吸肌無力的誘發，在肺功能測定時了解最大通氣量，患者在反復過度呼吸時最大通氣量逐漸減少。
6．抗膽堿酯酶的肌力改善試驗 抗膽堿酯酶藥如依酚氯銨、新斯的明、溴吡斯的明等用后，使患者肌力改善，而安慰劑無效，對診斷不典型的重癥肌無力有意義。在抗膽堿酯酶藥用前，先用阿托品等作為安慰劑。評價時應注意關鍵癥狀(如眼瞼下垂、吞咽困難或某一組肌群等)在用藥前的力量程度的比較。如果用口服抗膽堿酯酶藥物至少要停藥24小時。
1．阿托品一新斯的明試驗 注意評價關鍵癥狀。阿托品0．5mg，靜脈或肌肉注射，30分鐘后測驗關鍵癥狀的變化。再用新斯的明0．5一1．0mg，靜脈或肌肉注射，20、30、40分鐘和2小時后測試關鍵癥狀有無改善。若癥狀改善顯著者，本病可確立診斷。
2。騰喜龍(tensilon)試驗 靜脈注射騰喜龍2mg，如無特殊反應，則再注8mg，1分鐘內癥狀好轉。
[診斷要點]
重癥肌無力的診斷主要根據病史、體檢、藥物試驗和實驗室檢查(肌電圖、血清抗AchR抗體測定、神經肌肉接頭的超微結構)。若有非神經支配和分布可解釋的肌無力的癥狀和體征，勞累后加重，休息后緩解的臨床特點，抗膽堿酯酶藥物試驗陽性，肌電圖的異常發現即可確立診斷。診斷要點如下：
(1)有疲勞現象，即運動后易引起腿外肌、吞咽肌等局部肌肉或全身肌肉的肌力下降、疲勞，休息后癥狀減輕或消失。
(2)有下列癥狀 ①眼瞼下垂；②眼運動障礙或復視；③吞咽困難；④言語障礙(構音困難)；⑤步行或運動障礙；⑥呼吸困難。癥狀在一日內有變動，晨起或休息減輕，晚間或疲勞后加重。
(3)抗膽堿酯酶藥效試驗(騰喜龍2—10mg或新斯的明0．5mg肌注)癥狀減輕。
(4)肌電圖檢查有異常發現。
(5)不伴有錐體束征和感覺障礙。
［鑒別診斷]
臨床上可根據肌無力朝輕夕重、反復運動癥狀加重、病情波動、既往史、神經系統體征以及重癥肌無力的疲勞試驗、新斯的明試驗等不難與神經衰弱、癔病、眼肌型肌營養不良、先天性眼肌麻痹、多發性肌炎、肌萎縮、紅斑狼瘡、后組顱神經病變等疾病作鑒別，但還須注意下列的疾病情況。
1．糖尿病以神經損害為首發癥狀者 糖尿病后出現的神經損害易于診斷。但以神經損害為首發癥狀者易與本病混淆。糖尿病的周圍神經炎的主要為感覺障礙、過敏、發麻、疼、腱反射減退以及自主神經功能障礙等臨床表現。糖尿病的顱神經損害以眼肌麻痹為多見，它可以突然發病，常伴有頭痛及空腹血糖、尿糖增高。
2．甲狀腺功能亢進發生重癥肌無力 本病發生重癥肌無力約1％，而重癥肌無力并發甲亢者6。7％。如果甲亢發生肌無力，可有肌萎縮，休息后癥狀不能緩解。
3。類重癥肌無力(Lambert—Eaton綜合征) 此綜合征多數伴發于燕麥細胞型支氣管肺癌，偶也可見于胸腔、胃、前列腺以及直腸等部位腫瘤。男性多見，50~70歲發病為多。臨床表現主要是肢體近端(特別是骨盆帶)和軀干肌力的無力，一般很少侵犯眼外肌及延髓所支配的肌肉。肌肉在活動后雖易疲勞，但繼續活動數秒鐘后，肌力可獲得暫時改善，同時腱反射亦可出現。肌電圖的特征性改變是單個電刺激所誘發的動作電位波幅低于正常，而高頻刺激時則見其動作電位波幅明顯增高。治療上抗膽堿酯．酶藥物無效，而鹽酸胍是有效的對癥藥物。
4．肌無力危象和膽堿能危象相區別 二者均表現為肌無力的迅速進行性加劇，后者因膽堿酯酶抑制劑過量而致乙酰膽堿在神經能突處積聚過多而引起以下三類反應。①毒蕈堿樣作用：表現有惡心、嘔吐、上腹部不適或腹痛、腹瀉、出汗、流涎、瞳孑乙縮小，心率緩慢、支氣管分泌物增多或肺水腫等類似副交感神經興奮增高的癥狀。②煙堿樣作用：表現有肌纖維、肌束震顫、肌痙攣等橫紋肌癥狀。③中樞神經系統癥狀：表現有頭痛、緊張、焦慮、失眠、多夢、精神錯亂以及昏迷、抽搐等。
兩種危象的區別除了詳細了解危象發生前的用藥情況(過量還是不是)、有無感染、外傷等誘因外，還可采用下列藥物試驗來區別。①騰喜龍(7ensilon)試驗：用騰喜龍10mg先靜脈注射2mg，如無不良反應，再注8mg。一般注射后30--60秒鐘內，即見肌無力好轉，持續2—4分鐘左右，則為肌無力危象。如注射后肌無力加重，則可能為膽堿能危象。②阿托品試驗：用阿托品0．5一lmg靜脈注射，如肌無力癥狀及毒蕈堿樣作用好轉，則屬膽堿能危象，反之為肌無力現象。
應用以上藥物試驗仍不能鑒別危象的性質，也不能停藥或加大抗膽堿酯酶藥物來控制危象時，則屬于反拗性危象。
5．感染性多發性神經炎
該病急驟發生時有時與暴發型重癥肌無力的危象相混淆。除仔細詢問病史常可區別外，重癥肌無力的腱反射始終存在，而本病則消失。必要時做電刺激試驗。
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極預防上呼吸道感染的發作，可酌情使用玉屏風顆粒沖劑、百令膠囊，以提高機體正氣，增強抗病能力。
(2)注意休息，慎防勞累太過，注意生活起居，居室保持空氣流通。
(3)調情志，注意精神舒暢，樹立戰勝疾病的信心。
(4)節制房事，以免耗傷精氣。
二、飲食調護
忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、西瓜、豆腐等性味寒涼的食物；可常食牛肉、羊肉等血肉有情之品，可選用下列食療方服之。
1．紫河車粉 每次3g，每日1次，氣候偏涼時間斷服之，適用于陽氣虧虛，體質虛弱者。
2．冬蟲夏草湯 冬蟲夏草lOg，鴨1只或胎盤工具，燉食之，每周1—2次，益氣壯陽，扶正固本，久服可強身健體。
3．杞芪大棗荼 枸杞15g，黃芪50g，大棗10枚，煮水2000ml當茶飲，每日1劑，常服可益氣生精。
辨證論治治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．脾氣虛弱
主癥：疲倦無力，眼瞼下垂，面色萎黃，語聲低微，食少納呆，腹脹喜按，大便溏薄，舌質淡，舌體胖嫩，舌苔薄白，脈細弱。
治法：健脾益氣。
方藥：補中益氣湯加減。黃芪50g，黨參、白術各30g，丹參、升麻、柴胡、當歸、茯苓各lOg，甘草5g。若痰多胸悶、頭身困重，加枳殼、蘇葉各log；若脾虛生濕加苡仁；食少納呆、運化失健者加麥芽、砂仁；若衛表不固、汗多者加防風、糯稻根；若咽痛咳嗽加玄參、桔梗、浙貝母。
2．脾腎陽虛
主癥：四肢倦怠乏力，抬頭困難，形寒肢冷，面色咣白，顏面虛浮，腰膝酸軟，少腹冷痛，下利清谷，小便清長，舌淡胖邊有齒痕，脈沉遲少力。
治法：溫補脾腎。
方藥：右歸飲加減。熟地、黃芪、山藥、黨參各30g，山萸肉、枸杞子、杜仲、附片、白術各lOg，炙甘草5g。若見頭暈眼花、復視、耳鳴者，加龜板、鱉甲、首烏；形寒肢冷、陽虛明顯者，加鹿角霜、仙靈脾、巴戟天；下利清谷者加茯苓、肉豆蔻、補骨脂。
3．肝血不足
主癥：凝視斜視，睜眼不能，肌肉瘦削，面色少華，爪甲不榮，頭暈，舌質微紅或暗紅，舌體瘦小，舌苔薄白或少苔，脈細弱。
治法：補益肝血。
方藥：四物湯合當歸補血湯加味。熟地、黃芪、首烏各30g，當歸、白芍、川芎、阿膠、枸杞子各10g，甘草5g。若見失眠多夢者加酸棗仁、夜交藤；手足麻木者加雞血藤、丹參；大便秘結者加火麻仁、玄參。
4。脾腎陰虛
主癥：倦怠乏力，眼瞼下垂，復視，口干，納呆，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠健忘，饑不欲食，大便干結，舌質偏紅，舌苔花剝或少苔，脈細弱或細數。
治法：滋陰填精。
方藥：一貫煎加減。生地30g，沙參、龜板膠、酸棗仁、麥冬各15g，當歸、枸杞子、山萸肉、淮山、川楝子各10g，甘草5g。兼陽亢者加石決明、鉤藤；有虛熱或汗多者加石斛；兩足痿軟加牛膝。以上方藥，每日1劑，分2次煎熬服，每服3個月為1療程，一般連續2—3個療程，待病情穩定后可制成丸藥，繼續服用，總療程1—1．5年左右。
關于重癥肌無力辨證論治的思路與法則，各家總結了許多成功的體驗，其基本思路如下：
(1)脾臟虛損為本 大量的臨床實踐表明，眼瞼下垂、四肢乏力、舌淡脈細為重癥肌無力最常見癥狀，其他構音不清、吞咽困難、心悸氣促等癥狀多是在上述基礎上發展演變而來，即使有些病人構音不清，吞咽困難表現比較突出，但多伴明顯的四肢乏力、納差脈細弱等脾虛癥狀，且病情多隨四肢乏力癥狀的輕重有無而變化，故鄧鐵濤教授明確指出：“本癥是虛證，以脾虛為主”。綜觀各癥，其本在脾，脾氣即虛，諸癥從生。故對于重癥肌無力的治療，應以補脾益損為主線，貫穿于整個治療過程之中。
(2)多元調治為要 臨床重癥肌無力患者，除了主要有脾胃虛弱的癥狀之外，往往兼有腰酸夜尿(腎病)，或心悸失眠(心病)，或復視斜視(肝病)，或胸悶氣促(肺病)。故重癥肌無力的治療，鄧氏指出：“脾為土臟，灌溉四旁，所以五臟都有脾胃之氣，而脾胃之中也有五臟之氣，所謂‘互為相使，，五臟有可分和不可分的關系，因此，善治脾者，能調理五臟，即可治脾胃。”重癥肌無力本在脾虛，關聯四臟，四臟當中，又以與腎的關系更為密切。中醫學認為，“氣”屬于功能的范疇，人體的一切功能活動都有賴于氣的推動。脾氣虛弱，無力主持肌肉四肢，則表現懈怠乏力，故《內經》說：“脾氣虛則四肢不用。”肌力雖為脾氣屬司，但脾氣有賴腎氣溫煦，才能更好地發揮作用，因為腎主精，藏元真元陽之氣，為生命之根。脾與腎相互信賴，相互影響，重癥肌無力病情纏綿，經久難愈，久病則窮極于腎，故李東垣在《脾胃論》中說：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力”，重癥肌無力在治脾的同時要兼補腎虛，可酌情選用狗脊、杜仲、巴戟天、枸杞子、山萸肉等益腎之品。對于重癥肌無力經久不愈，病情嚴重者，脾腎同治能明顯提高療效。
(3)因病隨癥施治 重癥肌無力可與紅斑性狼瘡、多發性肌炎、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、胸腺瘤、甲狀腺功能亢進等10多種疾病伴存。按照中醫理論，這些疾病都可在脾胃虛損的基礎上發展而來。故治療時仍當以治脾虛為主；但若伴有它病，又有其特殊的一面，兼病不愈，其本難固，故對于重癥肌無力伴有其他病證的治療，當治本以顧標，治標以護本，理脾為主，標本同治，對于這類病人的治療，應遵健脾益損之旨，在辨證論治的基礎上因不同病癥加減用藥，如伴甲狀腺功能亢進者，合消瘰丸加山慈茹；伴乙型肝炎者，合慢肝六味飲(四君子湯加川萆蘚、黃皮樹葉)；伴高血壓者，加草決明、牛膝、鱉甲，遣方用藥總是以治脾為主，隨癥加減。
(4)妙在有方有守 重癥肌無力是一種慢性頑固性疾病，屬于中醫虛損的范疇，虛損不同于一般的虛證，它有虛弱與損壞的雙重含義。虛弱著眼于功能，損壞著眼于形體。故虛損是對各種慢性疾病發展到形體與功能都受到嚴重損害的概括。重癥肌無力主要是脾病后肌肉虛損。肌肉從功能虛弱到實質性損害，是一個長期漸變的過程，故其修復也非旦夕可功。故醫生要告誡病人樹立信心，堅持治療，即使癥狀完全消失后，尚需服藥l一2年，才有可能完全治愈，癥狀消失是大劑藥物治療下功能方面得到暫時恢復，但肌肉方面的損害難能短期修復，若中斷治療，極易感邪復發。
重癥肌無力患者體質虛弱，衛外功能低下，極易感受外邪，按照急則治標的原則，一般應先治感冒，再治本病，鄧氏根據張仲景“四季脾旺不受邪”理論，對于重癥肌無力感冒病人，既不用荊防銀翹之類，也不用參蘇飲類方，因為荊防類祛邪而不扶正，參蘇飲雖扶正解表，但重在益肺衛之虛，祛胸中之痰，重癥肌無力病人是脾虛受邪。根據“培土生金”的原則，仍守補中益氣大法。另加稀薟草、桑葉之屬，健脾益氣，祛風解表，按上法論治重癥肌無力感冒患者，一般1—3劑藥即可告愈。鄧氏非常強調重癥肌無力治療用藥的連續性，即使有肺部感染等炎癥時，也不輕易更方，越是病人出現咳嗽痰多氣促等危象時，越是加大黃芪用量，充分體現了治病求本、有方有守的精神。
總之，本病的治療應遵循“宜持久調治，不宜急切；宜滋補，不宜苦寒；宜固體，不宜通利；宜調息，不宜煩勞”的總原則。
四、專病專方
1．健脾益肝湯 黃芪、黨參、楮實子各30g，山萸肉、白術、山藥、升麻、柴胡、當歸各lOg，甘草5g。氣虛明顯者加五爪龍、牛大力；復視斜視明顯者加首烏、枸杞子；腰背酸軟者加狗脊、菟絲子；夜尿多者加益智仁、桑螵蛸；腎陽虛明顯者加巴戟、鎖陽；口干口苦者加石斛；吞咽困難者加陳皮、桔梗；苔白膩加茯苓、苡仁；多眠多夢者加酸棗仁、夜交藤。用該方加減治療33例重癥肌無力病人，總有效率為94％。
2．加味補中益氣湯 黃芪60g，黨參30g，白術15g，升麻、柴胡、陳皮、附片、當歸、葛根各lOg，甘草5g。腎陽虛明顯者，加肉桂、巴戟天；肢體無力者，加雞血藤、地龍；呼吸不暢者，加桂枝；口干咽干者，加生地黃、麥冬。
3．保元湯 黨參15g，黃芪、柴胡、升麻、干姜、肉桂、甘草各5g，防風、赤芍、白芍、地龍各lOg。若畏光、流淚、納呆加蒼術、羌活；復視、斜視、眼球活動受限者加川芎、全蝎、蜈蚣；病程長，反復發作，四肢欠溫加熟附片、鹿角霜；舌紅苔黃去防風、干姜，加仙鶴草、旱蓮草。該方制成“目復丹”沖劑，治療65例眼肌型重癥肌無力患者，臨床總有效率92．5％，治愈率平均天數41天，好轉平均天數13天。
4．加減六味地黃湯 生地、熟地各15g，山藥、茯苓、山茱萸、黨參、麥冬、菟絲子、枸杞子、白芍、白術、當歸各lOg。若陰虛火旺者加玄參、知母各lOg。 ，
5．加減右歸丸 黨參、黃芪、熟地各15g，附片、鹿角膠、山藥、山萸肉、枸杞子、當歸各10g，肉桂3g。腰膝酸軟加桑寄生、杜仲；腰膝寒冷加巴戟天、鎖陽；五更泄加補骨脂、肉豆蔻。用該方治療脾腎陽虛型重癥肌無力51例，總有效率94。9％，其中痊愈35％。
五、中藥成藥
重癥肌無力主要以扶正為主，大多選用健脾益氣、滋陰益腎之品，但呼吸肌無力并發肺部感染時也要用一些清熱消炎藥物。 ．
1。補中益氣丸 每次9g，每日3次，適用于氣虛證。
2．陳夏六君子丸 每次6g，每日3次，適用于脾虛濕困證。
3．金匱腎氣丸 每次9g，每日3次，適用于腎氣不足證。
4．六味地黃丸 每次9g，每日3次，適用于腎陰虛證。
5．強肌健力膠囊 每次6粒，每日3次，適用于脾虛及各型重癥肌無力。
6。參麥注射液 20~60mg，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于氣陰兩虛證。
7．黃芪注射液 20~40ml，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，靜脈滴注，每曰1次，適用于氣虛證。
8．參附注射液 20ml，加入10％葡萄糖注射液250—500ral，靜脈滴注，每日1次，適用于陽虛證。 、
9．穿琥寧注射液 20ml，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，靜脈滴注，每日1次，適用于痰熱咳嗽。
10．雙黃連粉針劑 3g加入5％葡萄糖注射液250~500ml,靜脈滴注，每Et 1次，適用于感冒發熱、痰熱阻肺證。
11．清開靈口服液 每次1—2支，每日3次，適用于感冒咳嗽、痰熱蘊肺證。
六、針灸治療
運用針灸治療本病，．亦取得良好效果，特別是眼肌型重癥肌無力患者。蔡抗四局部取陽白、四白、攢竹、睛明等穴為主，循經取合谷穴配合，根據病情輕重施以旋燃術和雀啄術，留針20~30分鐘，每周2次，治療5例，2例中途中斷治療，余3例全部治愈。陳衛康針劑治療24例該病患者，其中雙側上眼瞼下垂者13例，單側上眼瞼下垂者n例，伴復視者工2例。主穴取攢竹、陽白、魚腰；配穴取足三里、三陰交、太陽，復視者加睛明、風池、四白；每次選4—5穴，輕淺刺激，各穴交替選用，每日2次，足三里、三陰交針后加灸。整個治療過程，針刺次數最少9次，最多37次。蔡宗敏采用循經選取遠端穴位和氣至病所法，以合谷、外關、內關、三陰交、光明、太沖等穴為主，每次手足經主穴各1對，再根據癥狀配穴1—2對，強刺激，力爭氣感達到眼部，留針半小時，共治療8例，痊愈2例，好轉5例，無效1例。
殷克敬用針刺治療單純眼肌型重癥肌無力癥，取攢竹、睛明疏調局部經氣，太倉健脾通絡，配陷谷、合谷助之。眼區局部平補平瀉，余穴用補法。留針30分鐘，經兩次治療恢復正常，以后隨訪未再復發。鐘新淵報道用健脾補腎法配合灸脾俞、胃俞、腎俞治療重癥肌無力(全身型)，經70余天治愈。
張文華治一眼肌型重癥肌無力患者，以補腎柔肝熄風為治，取穴：一組為太沖，睛明、內關、公孫；另一組為風池、外關、肝俞、腎俞、太溪，腎俞、太溪用補法；睛明、公孫子補平瀉，余均用瀉法，留針30分鐘，針后施以元寸灸各3壯，每日1次，每次工組，交替針灸，共針灸40次而愈。
七、西醫藥治療
1．抗膽堿酯酶藥物
(1)吡啶斯的明 起效溫和、平穩、作用時間較長(2—8小時)和逐漸減效，口服2小時達高峰，蓄積作用小。對延髓支配的肌肉無力效果較好。最近有人報道用霧化吸人治療，對吞咽困難有良好療效且副作用小。
糖衣片含60mg，口服60—180mg，每日2—4次，病情嚴重者可酌情加量。緩釋片劑180mg／~，睡前服為佳，而白天服用易影響吸收率。
副作用很緩和，一般無需加用阿托品，因會加強嗎啡及其衍生物和巴比妥類的作用，合并應用時須注意。個別病人有腹痛不能耐受，可減量或用小量阿托品對抗其M一膽堿系副作用。
(2)新斯的明 對肢體無力效果好。甲基硫酸新斯的明溶液定性好，供注射，一般用0．5mg。口服后大部分于腸內破壞，只有未被破壞的部分才被吸收，故口服的有效劑量為注射劑量的30倍，常用溴化新斯的明15mg。
溴化新斯的明，口服約15分鐘起效，30—60分鐘作用達高峰，持續約2—6小時，其后迅速消失，故用量及每2次用藥的間期需因人而異。自135mg／d至180mg／d，常用150mg／d，每日3次至2小時1次，可在進餐前15~30分鐘口服15mgo新斯的明若靜脈注射有時可致嚴重心動過緩，甚至心跳驟停，應盡量避免靜注。
(3)美斯的明 15rng／~，作用一般持續4—6小時，副作用小。最近砂田等發現美斯的明具有促進胰島素分泌的作用，因而可導致低血鉀癥，應引起注意。
2．腎上腺皮質激素 適用于各型重癥肌無力，特別是胸腺切除前后，對病情惡化又不宜于或拒絕用胸腺摘除的重癥肌無力病人，眼型的患者更應首選。治療的有效率達96％，其中緩解和顯效率89％，對40歲以上的患者療效最好，至少應用6個月仍無改善才可認為無效。
(1)沖擊療法 適應于住院病人的危重病例、已用氣管插管和人工呼吸機者，以及為爭取短期內取得療效者。實驗證明，甲基強的松龍在強的松結構上引入1、2雙鍵，6位再人甲基，使其作用比強的松強10倍及半衰期延長。可在沖擊治療后迅速減少劑量而易于撤離，縮短激素治療時間。
方法：甲基強的松龍1000mg／d，靜脈滴人，連續3—5天。改地塞米松10—15mg／d，靜脈滴人，連續5—7天后，可酌情繼續用地塞米松8mg／d，5—7天，若吞咽有力或病情穩定，停用地塞米松，改為強的松121服100mg／d時，每晨頓服。癥狀基本消失，每周減2次，每次減10mg，減至60mg／d時，每次減5mg。減至40mg／d時，開始減隔日量，每周減5mg，如1、3、5、7服40rag，隔日的2、4、6服35mg，而下一周隔日量減為30mg，依次類推，直至隔日量減為0。以后每隔1天晨頓服40rag，作為維持量，維持用藥1年172~，無病情反復，可以將維持量每月減5mg，直到完全停用。若中途有病情反復，則需隨時調整劑量。若胸腺摘除術后，則一般需要用維持量(隔日晨頓服，成人40~60mg，2—4年)。
(2)一般療法 適用于工、ⅡA、V型門診治療，或胸腺手術后復發，癥狀表現如工型或ⅡA、型及ⅡB型病情穩定期，胸腺摘除術術前治療。
方法：成人經確診后，給予強的松60~80mg，隔日晨頓服，直至癥狀基本消失或明顯好轉開始減量，每1二2月減5mg。工型患者通常用1年左右可停藥；IIA型用藥至少1年以上，如減藥時癥狀反復，還需調整到能控制病情的最小劑量，待癥狀再次消失或基本消失，每2個月減5mg至停藥；胸腺瘤術后用維持量同(1)；IIB型在生活可基本自理時，每2—3個月減2．5mg，至完全停藥；胸腺摘除術前治療，如為胸腺增生，用藥2個月以上癥狀改善即可盡快減量，每周減10~20mg，停藥后手術。
胸腺瘤患者，用藥1—2月，癥狀有無改善均須盡快手術。也有人主張，胸腺瘤術前不用激素治療。
副作用：約有66％的病人有不同程度的副作用，主要有向心性肥胖、高血壓、糖尿病、白內障、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、精神癥狀、胃潰瘍。可與H2受體拮抗劑如雷尼替丁等合用。甲基強的松龍沖擊治療的副作用甚少，且輕，對癥處理易于緩解。氯化鉀口服可改善膜電位。預防骨質疏松和股骨頭無菌性壞死可給予維生素D和鈣劑，后者還有促進乙酰膽堿釋放的作用。為促進蛋白合成，抑制蛋白分解，可給予苯丙酸諾龍。
3．免疫抑制劑
(1)環磷酰胺 大劑量沖擊療法主要抑制體液免疫，靜脈點滴1000mg,5日1次，連用10—20次，或200mg／~，每周2—3次，總量10—30g。小劑量長期療法主要抑制細胞免疫，lOOmg／d服用，總量10g。Perez報道總量越大，療程越長，其療效越好，總量達lOg以上，90％有效；達30g或30g以上，100％有效；療程達33個月可使100％患者癥狀完全消失，達到穩定的緩解。適用于對皮質類固醇療法無效、療效緩慢、不能耐受或減量后即復發者，以及胸腺切除術效果不佳者。當血白細胞<10×10，幾時減量；<3×10’／L或血小板<6×10’／L時停用。
(2)硫唑嘌呤 在體內先降解為6一巰基嘌呤，再轉成活性物質6一巰基嘌呤核糖苷。此活性物質與正常核酸代謝所需的肌苷酸結構相似，故與肌苷酸競爭酶類而抑制DNA及RNA合成，由于主要抑制T細胞的功能。成人150—200mg／d，長期應用，100mg／d時有復發，而50mg／d則多復發。適應癥與環磷酰胺相同。副作用常見脫發、血小板及白細胞數減少。白細胞<2。5×10，幾減量，<2．0×10’／L則停藥。
(3)環孢菌素 目前臨床應用認為，對某些重癥肌無力可能是一種有效的治療。它對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，主要影響細胞免疫，抑制TH細胞的功能，允許．L的激活和表達。60歲以上，有高血壓史，血清肌酐達88--149．6／~mol／L者有引起腎中毒的危險，應慎用。口服6mg／kg．d一，以后根據藥物的血漿濃度(維持在400--600／~g／L)和腎功能情況(肌酐≤176tunol／L)調節藥物劑量，療程12個月，2周可獲改善，獲最大改善的時間平均3。6個月(工一6個月)。副作用有惡心、一過性感覺異常、心悸、腎中毒等。
(4)VEP療法 即長春新堿、環磷酰胺、氫化潑尼松(vincristine enoloxanp rednesolone)聯合療法。主要利用其抗腫瘤作用和免疫抑制作用，可試用于伴胸腺腫瘤而不適于手術治療的患者。
4．血液療法
(1)血漿交換療法 能清除血漿中抗AchR抗體及免疫復合物，起效迅速，但不持久，療效維持1周一2個月，之后隨抗體水平逐漸增高而癥狀復現。適用于危象和難治型重癥肌無力。具體方法，取全血，分離去除血漿，再將血細胞與新鮮的正常血漿或其他交換液一起輸回，每小時交換lOOml，每次換血漿量2000--3000ml，隔日1次，3—4次為1療程。如與類固醇皮質激素等免疫抑制劑合用，取長補短，可獲長期緩解。對于老人由于有血液動力學不穩定，低血壓休克和血管通路難以保持而受到限制。
(2)大劑量靜脈注射免疫球蛋白 免疫抑制和血漿交換療法的副作用使人們需要一種更有效和更安全的治療。首次報道在1984年，5例均大劑量應用而出現可喜的反應。1991年Durelli等給10例連續5天0．4g&g。d一，病情迅速好轉，治療后的實驗結論：外源性IgG使AchRab的結合功能發生紊亂，并非由于AchRab滴度下降。Ballow經體內外試驗指出，大劑量免疫球蛋白的免疫調節作用，是選擇性直接作用于T細胞亞群CD8，使之活化增加，從而抑制了B細胞的分化和抗體的合成；Kamolvarin等用于2例危象，測定作為補體激活一種敏感指標的血漿快移動(：3C(qC是C3的降解產物)的變化。臨床上取得明顯好轉者幾乎均伴血漿C3C相應降低，提示其補體激活的調節可能是大劑量靜脈注射免疫蛋白治療重癥肌無力的機制之一。Arsura報道，單獨應用大劑量免疫蛋白治療的病人65％有效。用法，5日l療程，總劑量為1~2g,／kg或每日400mg／kg，靜脈注射。作為緩解疾病進程起到輔助性治療的作用。其副作用輕微，發生率3％一12％，表現為發熱、皮疹、偶有頭痛，對癥處理可減輕。
5．危象的急救 重癥肌無力危象，是指重癥肌無力患者本身病情加重或治療不當引起吞咽和呼吸肌的進行性無力，以至不能排出分泌物和維持足夠的換氣功能的嚴重呼吸困難狀態，是臨床上最緊急的狀態，往往需要氣管切開，并根據不同的危象采取相應措施。
(1)肌無力性危象 一旦確診即給新斯的明lmg，每隔半小時注射0。5mg，好轉后逐漸改口服適當劑量。肌無力危象多因感染誘發或呼吸困難時氣管分泌物潴留合并肺部感染。
(2)膽堿能性危象 靜脈注射阿托品1--2mg，根據病情可每小時重復1次，直至出現輕度阿托品化現象時，再根據騰喜龍試驗的反應，開始給新斯的明，并謹慎地調整劑量。
(3)反拗性危象 應停用有關藥物，給予人工呼吸和靜脈補液。注意穩定生命體征，保持電解質平衡。2--3天后，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量。
近年來對危象的搶救也有很多新的見解，如給予大劑量ACTH和皮質類固醇，取得明顯療效，激素用量越大，自主呼吸恢復越快，首選甲基強的松龍的沖擊療法。因有輔助呼吸，激素使用早期出現無力加重現象也可繼續用。有人強調合用環磷酰胺的積極意義。血漿置換法在危象搶救中也有療效顯著、起作用快的優點。1963年Ossermman首先主張早期氣管切開，正壓式輔助呼吸，同時減用以至停用膽堿酯酶抑制劑(ChEl)72小時，稱“干涸”療法，同時加用激素等免疫抑制療法，效果顯著。自20世紀70年代后期我國開始采用這種療法，多數學者的報道結果與Ossermman的結論相符。Glaser(1966)和Rowland(1980)發現ChEl不可能終止肌無力危象，此時停用可使運動終板得到休息，增加乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性。膽堿能危象時停用所有藥物，大約經過72小時所有的藥物毒性作用可消失。故在控制呼吸的情況下，無需用騰喜龍試驗來判斷，使得3種危象的鑒別診斷、治療都變得簡單、方便。有利于贏得搶救的時機，提高成功率。同時須精心護理與增強體質，保證患者有足夠的營養，防止水電解質和酸堿平衡紊亂。
6．避用慎用的藥物 對于影響神經肌肉接頭傳遞功能、降低肌細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物，如新霉素、卡那霉素、多粘菌素、奎寧、嗎啡、度冷丁等，均應避用。此外，四環素、金霉素、鏈霉素均應慎用，非那根、魯米那、安定等鎮靜劑也能抑制呼吸，盡可能不用。
八、中西醫結合治療
姜京明等采用針藥并用，以針刺承泣、攢竹、手三里、足三里、曲池、合谷等為主，1次／d，每次選12—16穴，補瀉兼施，刺激強度偏強，快速提插捻轉不留針，輔助補中益氣湯為主，隨癥加減，配合西藥21金維他、氯化鉀、維生素C、維生素B等3個月為l療程。結果為單純眼肌型、輕度全身型較急性進展型效果好，較晚發性全身肌無力型、肌無力伴萎縮型更好。
九、常見并發癥的治療
重癥肌無力最常見的并發癥是呼吸肌無力繼發肺部感染，此時可用青霉素和先鋒類抗生素治療。
[研究述評] ，
(1)人們對于重癥肌無力臨床癥狀的認識已有數百年之久，經過漫長的探索，終于在1960年獲得了重大突破。隨著免疫學研究的不斷深入，重癥肌無力病因病理和診斷治療都揭開了新的一面，使該病的病死率從20多年前的35％至今天幾乎降到了零，治療后有75％--85％的患者可獲得顯著改善或完全緩解。但仍有很多問題有待解決，如免疫的激發機制尚不清楚；目前，治療重癥肌無力方法雖多，但多數藥物療效不夠滿意，存在著療效低、副作用多、復發率高等許多有待解決的問題。
動物實驗證明，長期大量使用膽堿酯酶抑制劑，其神經肌肉接頭處病理改變比非治療組嚴重得多。該類藥物與血漿置換療法不影響抗AchR抗體的生成，不能改善胸腺病理過程，因而不是重癥肌無力的根治方法。皮質激素治療有66．7％的病人有不同程度的副作用，有48％的病人在使用早期有一過性加重，皮質激素治療重癥肌無力停藥后的復發率也很高。細胞毒劑可有白細胞和血小板減少、脫發、出血性膀胱炎等。放療最常見的副作用是放射性皮炎、食管疼痛不適，甚至出現放射性肺炎。涂氏報道的病例中91％放療后白細胞減少，78％淋巴細胞減少。由于放療必定會損傷胸腺鄰近組織，副作用較大，療效又不肯定，故國際上已棄用。
(2)中醫藥治療重癥肌無力療效確實，無毒副作用，從20世紀50年代開始就有人運用中醫脾胃理論指導本病治療，經過幾十年的醫療實踐，各家積累了豐富的臨床經驗，并在理論上不斷創新，中藥對免疫功能的雙向調節作用，是西藥之單純免疫抑制療法所不能比擬的。中醫治療該病仍以辨證論治為主，但各家根據臨床經驗有所側重。鄧鐵濤教授認為重癥肌無力是一種慢性虛損性疾病，主要病機是脾胃虛損，但與五臟相關，治宜補虛益損，健脾升陽，重溫補，忌寒涼，強調頑癥痼疾要有方有守。自擬強肌健力飲治療252例臨床觀察表明，總有效率為98。8％，并經肌電圖、血清抗乙酰膽堿受體抗體、免疫學指標治療前后觀察，證實其療效確切。陳貫一認為該病屬脾腎陰虛者不少，若有自汗，往往陰虛盜汗而兼自汗，不能作為陽虛自汗，雖伴納呆，大多不宜用補中益氣湯升舉清陽，此方久服可使陰虛癥候更甚。各家所言均強調辨證論治當絲絲如扣的重要性。
(3)中西醫治療重癥肌無力各有優勢和特色，一般來說，重癥全身型、肌無力危象、并發肺部感染等均宜以西醫為主治療；輕型，特別是單純眼肌型，穩定期適合于單純中醫藥治療，中醫見效慢，但療效穩定，復發率低。
(4)中醫治療重癥肌無力的文獻報道不少，但多局限于一般的療效觀察，缺乏嚴格的對照設計和有效指標的科學論證。療效標準的隨意性和病例選擇的不同性使各家報道的療效差異很大，與西醫相比總體偏高。中醫藥對該病的研究遠不夠系統深入，如療效標準的統一，作用機制的客觀化研究，有效中藥制劑的開發都有待進一步提高。
