| 經方臨證指南81-95 81. 桂枝附子去桂加白術湯證 寒濕痹痛案 劉渡舟醫案：韓x x，男，37歲。患關節疼痛已有數年，周身關節酸楚疼痛，尤其以兩膝關節為甚，屈伸不利，行走困難。每逢天氣陰雨，疼痛加劇。舌質淡嫩而胖，脈弦遲。大便反而干燥難解。此屬寒濕邪氣外著內困，脾虛不能健運之證。 附子15克 白術15克 生姜10克 炙甘草6克 大棗12枚 六劑。服藥后，周身發癢，如蟲行皮中狀，兩膝關節出汗而粘涼，大便由難轉易。改用腎著湯，服二劑后下肢疼痛止。最后用丸藥調理，逐漸平安。 【解說】桂枝附子去桂加白術湯是桂枝附子湯的變方。桂枝附子湯即桂枝湯去芍藥加附子，它與桂枝去芍藥加附子湯不同的是，桂枝附子湯重用桂、附，意在溫經散寒除濕，專治風寒濕三氣困阻肌表，郁遏陽氣的“身體疼煩，不能自轉側”證。如果濕邪內困脾氣，脾不健運，津液不能還于胃中而反大便硬，則去桂枝而加白術以健脾運濕。因為桂枝走表，與附子合用能耗散津液，而白術與附子合用，則既能行皮內而逐水氣，又能健脾氣而行津液。這些細微的機理，正是仲景用藥配方精妙之處。本案所治，形象地再現了仲景方藥的無比正確性。服藥后周身如蟲行皮中狀而癢，即《傷寒論》所謂的“其人身如痹”，這是正氣得藥力資助，與邪氣相爭，濕氣欲出之象。服藥完畢兩膝汗粘冷，反映了寒濕邪氣由皮內而出，邪退正復，其病向愈。 82.竹葉石膏湯證 乳癰術后高熱案 劉渡舟醫案：楊x x，女，23歲。急性乳腺炎手術后，高熱39℃ 遍用各種抗菌素無效。兼見口腔粘膜層布滿霉菌。伴有心煩，嘔吐不能食，二便自調，精神尚佳。脈數而無力，舌面因涂龍膽紫無法辨認。術后耗氣傷陰，虛熱內擾陽明而胃氣上逆。治當清熱滋液，和胃扶虛。 生石膏30克 竹葉10克 麥冬20克 黨參10克 半夏10克 粳米一撮 炙甘草10克.前后共服八劑，熱退身涼，嘔止胃開而愈。 乳癰術后高熱案 劉渡舟醫案：張x x，女，25歲。乳腺炎術后發熱在38.5℃－39.5℃ 之間。經用抗菌素無效，又用“安乃近”發汗以退熱，屢退屢升，幾經周折，患者疲憊不堪。更見嘔吐不能飲食，心煩口干，頭暈而肢顫。舌質紅，苔薄黃。此乃氣陰兩傷，氣逆嘔吐，必須清熱扶虛，氣陰兩顧，方為合拍。 生石膏30克 竹葉10克 麥冬24克 黨參10克 半夏6克 粳米一撮 炙甘草10克.服藥四劑，熱退而安。過二周后，又出現往來寒熱，口苦喜嘔，心煩口渴，脈弦苔滑等證，此為外感邪氣內并少陽，用小柴胡湯加生石膏，桔便，一劑而愈。 乳癰案 劉渡舟醫案：陳x x，女，25歲。新產后十六天，高熱38.3℃，不惡寒，右乳內上方紅腫疼痛不敢觸碰。伴口苦咽干而喜飲，納呆，大便干結，四五天一次，小便黃赤短澀。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。辨為陽明、少陽郁熱內結，急當清熱開結而兩解陽明少陽之邪。 生石膏20克 竹葉，麥冬各10克 炙甘草6克 粳米一撮，柴胡6克 黃芩，銀花，連翹，丹皮，白芍，花粉，知母，夏枯草各10克 生牡蠣15克 。患者持方而歸，未及時取藥，當日下午體溫驟升至39.5℃ 并出現神昏譫語。其母又求治于西醫，被告知西藥影響母乳而不利于嬰兒。在沒辦法的情況下，只好購取中藥煎服。沒想到服一劑后，當夜則汗出而熱退，三劑服盡，右乳紅腫疼痛大減，大便通暢，納食增進。患者大喜，復診時告知乳汁不夠流暢，口干欲飲，舌質淡，脈弦無力，仍用竹葉石膏湯益氣養陰為主，兼用銀花、連翹，白芷，青皮，夏枯草，當歸等清熱散結，進退十余劑而愈。 產后眩暈案 劉渡舟醫案：劉x x，女，28歲。產后患眩暈證，發則氣逆嘔吐。經多方治療，效果不顯，病程已二月。血壓14. 7－21.3kPa (110－160mmHg )， 伴口干喉癢，心煩，夜臥不寧，納差，二便尚可，舌質紅少苔，脈弦細數。 生石膏30克 竹葉12克 麥冬35克 半夏10克 太子參12克 粳米一撮 炙甘草6克 石決明30克 白芍20克 六劑.服藥后眩暈大減，嘔止食增，精神轉佳。上方去石決明加龍骨，牡蠣各15克 續服五劑而安。 【解說】竹葉石膏湯由白虎加人參湯去知母，加麥冬，半夏，竹葉而成。因此可以看作是白虎加人參湯的一個變方。但是白虎加人參湯證在于陽明熱邪為主，所以用知母配石膏以清熱為主；而竹葉石膏湯證則重在氣陰兩虛為主，所以易知母為麥冬，加竹葉配石膏以益氣養陰為治。妙在加半夏于大群辛涼藥中，降逆止嘔又能拮抗寒冷之藥傷胃。因此，前者用于熱邪甚而傷氣陰，后者用于余熱未盡而氣陰已傷。 仲景用竹葉石膏湯治療熱病后期，氣陰兩虛，胃氣上逆所致的虛贏少氣，氣逆欲吐，不欲飲食等，病機仍未離于陽明，所以，臨床上用以治療陽明經所主的乳腺病變，如急性化膿性乳腺炎，或自行潰破，或手術排膿后，證見高熱，心煩，神倦，不思飲食，惡心欲吐，舌紅，脈數等，常能取得良好效果。 83.牡垢澤瀉散證 水腫案 劉渡舟醫案：趙x x，男，55歲。患者周身腫脹，尤以腰以下為甚，小便短少不利，延綿半年，屢治不效。病初時，因咳嗽而后出現腫脹，目瞼腫如臥蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。此證肺先受邪，治節無權而三焦不利，水道不得暢通，故而腫脹。若按“開鬼門”, “潔凈府”之法治療，宣上以疏通水道則病當早愈。但前醫犯“實實”之戒，反用溫補脾腎之法，使邪氣膠固。當今之計，仍須宣肺利氣，行水消腫，使氣焦得通，小便得利則可。 牡蠣12克 澤瀉12克 花粉10克 海藻10克 杏仁10克 白蔻仁6克 苡米12克 厚樸10克 滑石12克 海金沙10克。服藥一劑后，患者意欲大便，但所下不多，卻突然遍身漐然汗出，頓覺周身輕松，如釋重負。第二日，腫脹開始消減，服三劑藥后，其病竟霍然而愈。 【解說】《傷寒論》說：“大病差后，腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。說明了本方是專為腰以下水腫而設。但本方藥力峻猛，若非邪氣盛實者，應當慎用。張仲景在方后注說“小便利，止后服”， 說明此方不宜久服。本案所治水氣之邪較重，而有潔凈府之，不料藥后反而見汗出。這是因為始病在肺，治節不行，只焦不利，水道不通則為腫脹。牡蠣澤瀉散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺氣，以行治節。藥后肺氣得利，下合于大腸則內竅開，故欲大便；三焦通暢，外合于皮毛腠理則外竅開，所以水氣之邪得以從汗而解。氣布津行，腫脹必消。 84.百合地黃湯證 百合病案 劉渡舟醫案：趙x x，女，42歲。因患病而停止工作已半年多，證見心中燥熱而煩，手足心熱，口苦而干但不欲飲。小腹發冷，或下肢覺涼，或晨起半身麻木，體乏肢軟，月經量較多，大小便基本正常。先服溫經湯，反增煩躁，夜寐不安。其人多言善語，精神呈亢奮狀態，如有神靈所作。脈細數，舌苔中黃。生地16克 百合12克。 服藥三劑后，效出意外，燥熱得安，其余各癥亦有所改善。又服三劑，躁熱亢奮現象已得控制，夜能安寐，從而他癥亦消，病人喜不自禁。最后用百合地黃湯加柴胡、黃芩各10克調理，而恢復了正常工作。 【解說】百合地黃湯能養心血，滋肺陰，涼血清熱，是治療“百合病”的主方。結合百合病的病機為邪熱在于心肺。心肺有熱，則耗傷氣血，氣血內傷，不能奉養心神，則心不能為神明之主，所以見證皆如神明所作。百合地黃湯治百合病，用之則效。《醫宗金鑒》曾經說過：“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未和，或平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病，故有如是之現證也”。印之于臨床實踐，其說確為中肯。 85. 防己黃芪湯證 浮腫案 劉渡舟醫案：李x x，女，32歲。周身浮腫已一年多，兩腿按之凹陷成坑。小便不利，食欲不振，神疲體乏。望其面色黃白虛浮。舌質淡而體胖，脈沉緩無力。初用五苓散加蒼術，附子，服二劑后略有所效，改用防己黃芪湯治療。 黃芪30克 防已10克 白術60克 生姜10克 炙甘草10克 澤瀉15克 茯苓15克 肉桂6克 車前子18克 大棗7枚 用六大碗水，煎藥成二大碗，分溫4次服完。再煎時，用三大碗水，煎成二碗，分溫3次服，二劑藥后，小便暢利而腫消。 【解說】在《金匱要略?水氣病脈證并治》中，防己黃芪湯是用來治療衛虛的風水證。“風水”的病機關鍵在于脾氣內虛，不能運化水濕，水邪外潰皮內而為腫。本案由于腫勢較嚴重，所以合用《石室秘錄》中的“分水丹”法，使方藥構成三補一瀉之法，并且制大其劑，使其迅速奏效。除了治療風水證以外，防己黃芪湯的幾種加減方法在臨床上也很有講究：如脾胃虛弱，血脈不和所致的腹痛，加芍藥；水濕傷肺作喘加麻黃，水寒上沖加桂枝；以及下有陳寒積冷時加細辛等等，皆不可忽略。 葦莖湯證 痰濕胸痛案 劉渡舟醫案：某男，頸之兩旁弊悶作疼，掣及前胸與兩臂，疼痛或有劇時。脈沉弦，舌尖瘀斑。西醫診斷為冠心病，中醫辨證屬心肺兩臟氣血瘀滯，痹而不通。苡米30克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁12克 浙貝15克 射干10克 郁金15克。服三劑后，疼痛減半。上方又加桔梗，枳殼各10克 丹參18克 再服三劑而痛止。 痰濕胸痛案 劉渡舟醫案：于x x，男。46歲。患喘咳病，喘平而仍咳，胸痛胸滿，惡心欲嘔，飲食不香。六脈弦滑，舌苔厚膩，痰濕上閉，肺氣不利。 苡米10克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁12克 杏仁12克 貝母10克 郁金10克 菖蒲10克 陳皮10克 佩蘭10克 通草10克。三劑而安。 濕熱痰咳案 劉渡舟醫案：王x x，男，37歲。患咳嗽，吐黃粘稠痰已三月，偶見胸痛。舌體胖大苔白，脈弦滑。濕熱蘊結胸肺，日久阻絡。 苡米30克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁10克 杏仁10克 桔梗10克 馬兜玲10克 枳殼6克 滑石12克 通草3克。服六劑咳止。 【解說】葦莖湯為治療肺癰“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯”而立。方中葦莖能清肺泄熱，利肺滑痰；配冬瓜仁滌痰散結，配苡米能利濕排濁。桃仁活血祛瘀，通經絡之閉阻，且能瀉血分熱毒。全方具有瀉熱散結，滌痰行瘀之功。臨床經驗證明，凡病在上焦心肺胸中，屬于痰濕或濕熱上痹，阻閉脈絡，以胸中滿悶疼痛為主證，服之有特效。一般重用蘆根，冬瓜仁及苡米，如疼痛較重者，加郁金，射干，貝母理氣開痹；或咳吐濁痰，泛惡欲吐者，加杏仁，枳殼，桔梗上宣肺氣；加通草，滑石則下行濕濁。 86.旋復花湯證 脅痛案 劉渡舟醫案：白x x，男，27歲。左脅疼痛以夜間發作為主，伴見心下痞，噯氣，患疾已2年，自稱每每以手自擊其脅可使疼痛減緩。舌質絳而苔白，脈弦緩。此證名為“肝著”，非旋復花湯不能治。 旋復花15克 紅花6克 桃仁6克 青蔥管10克 紫降香6克 片姜黃10克 當歸尾10克 柏子仁10克 服藥三劑，脅痛若失。因其大便不爽，上方加糖瓜蔞30克 。 【解說】旋復花湯由旋復花，蔥白，新絳三物組成，功能舒肝利肺，下氣散結，活血化瘀。主治肝失疏泄，氣血郁滯而留著于肝絡所致的“肝著”證。“肝著”的證候特點是胸脅痞悶或脹痛不休，而其臨床辨證的著眼處則是“其人常欲蹈其胸上”。本案即是抓住這一特點加以施治。新絳藥店不售，因此常以紅花，茜草等代替。本案加降香行氣以助旋復花之力；加紅花，桃仁，當歸尾，片姜黃活血化瘀以代新絳之用；加柏子仁養血柔肝以緩肝之急。合而觀之，似比旋復花湯為重。 87.甘姜苓術湯證 腎著病案 劉渡舟醫案：劉氏之妻，37歲。患腰部酸楚疼痛，白帶淋漓，味臭難聞。脈沉緩無力，尺部脈更弱，舌體胖大而嫩。其人形體雖肥但氣怯乏力。此乃寒濕下困腎陽，即《金匱要略》所謂的“腎著”病。干姜12克 茯苓18克 白術12克 炙甘草6克 杜仲10克 續斷10克。三劑而愈。 帶下案 劉渡舟醫案：李x x，女，23歲。患帶下如崩，淚淚然不可止。病已半月，腰酸腿沉，體疲不堪，面色淡白無華。舌質淡，脈沉。其人久處寒濕陰冷之地，以致脾虛不運，濕濁下注。干姜10克 茯苓15克 白術30克 黨參10克 黃芪10克 車前子10克 炒樗根白皮15克。共服五劑，帶止而安。 腰腿疼痛案 劉渡舟醫案：劉x x，女，26歲。患右側腰臀及大腿酸重疼痛，而且帶下極多。脈沉遲，舌質淡嫩而苔白，此寒濕下注腰腎，脾陽不能溫焙之證。干姜12克 茯苓16克 白術12克 炙甘草6克 杜仲10克 續斷10克。四劑后，腰腿疼痛止，帶下減七八。后以腎氣丸鞏固。 【解說】甘姜苓術湯是治療“腎著”病的主方，所以又稱腎著湯。《金匱要略》對腎著病的特點描述為“身體重，腰中冷，如坐水中”，注家皆以為腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根據臨床觀察和治療經驗，“如坐水中”一句注家認為應另有所指。即女子則見帶下多，在男子則見陰部潮濕，不論帶下或陰部潮濕，皆為水類，因其處在下身，而又特別多，非一般所能比，所以仲景以肖妙之語形容為“如坐水中”。這對于臨床治病很有指導意義，臨床所見腎著病以婦女為多見，但亦有見于男子。曾治一男子，腰膝酸軟無力，陰囊潮濕如水漬，每日三換其內褲，因投以腎著湯而愈。 腎著病的病機是脾腎陽虛而寒濕下著于腰腎，其辨證關鍵要抓住二點：一是“腰以下冷痛”，如腰膝酸軟，冷痛無力等；二是“如坐水中”，即婦女之帶下或男子之陰濕甚重。參合舌質淡嫩，苔白，脈沉遲等特點，往往準確無誤。 88.酸棗仁湯證 失眠案 劉渡舟醫案：齊x x，男，18歲。二年前在學校與同學爭吵之后，精神受到刺激，從而哭笑無常，打罵不分親疏，被診為精神分裂癥而住院治療二個多月。近半年來，自覺頭暈昏沉，心煩不得眠，獨居室內而惡見他人。脈弦細，舌質淡紅苔白。證屬肝郁血虛，肝失條達而燥熱內生。酸棗仁30克 川芎12克 知母12克 茯苓15克 炙甘草10克 珍珠母30克 夜交藤15克。服藥七劑后，頭暈減，夜寐安。上方去珍珠母，夜交藤，又進十二劑，基本恢復正常，主動要求返校讀書。 【解說】本案病證始于情志所傷，肝郁為患。肝有郁結，則氣不調暢，氣不行則郁而為火，火能耗血，所以日久肝血為其所傷。肝血不足，不能柔養肝體，則使肝氣更郁。這就是所謂的肝郁能致血虛，血虛又能導致肝郁的病理過程。酸棗仁湯能養肝血，柔肝氣，專門治療肝郁血虛所致的神魂不安證，所以服用后效如俘鼓。 89.射干麻黃湯證 喘咳案 劉渡舟醫案：王x x，男，47歲。久患喘促，冬季寒冷時發作尤為嚴重。每晨起漱口時常嘔吐痰涎盈碗，清稀如雞子白，夜臥時則喉中漉漉作響，口干，兩眼周圍出現黑圈，舌質淡胖，苔白潤，脈沉弦而滑。 射干10克 麻黃10克 紫苑10克 款冬花10克 半夏15克 生姜15克 干姜3克 五味子4.5克 細辛4.5克 炙甘草3克 大棗7枚 服一劑喘咳減輕，嘔吐止。將方中干姜加至6克 又服二劑而安。 喘咳案 劉渡舟醫案：周x x，男，47歲。咳喘多年，至深秋及冬令之時始作。發作時咳吐白色泡沫痰，喉中氣鳴作響，甚則不能平臥，面色黑，舌苔白滑，脈沉弦。射干10克 麻黃10克 紫苑6克 款冬花6克 半夏12克 生姜12克 五味子3克 細辛6克 大棗7枚 服六劑，咳喘大減。改服小青龍湯三劑，藥后周身微似汗出，氣機暢調，諸癥悉除。 【解說】射干麻黃湯善治水寒上閉之喘咳，是治療寒飲郁肺，咳而上氣，喉中水雞聲的主方。本方與小青龍湯，皆為治療寒飲咳喘而設，用藥同有麻黃，細辛，五味子，半夏，從臨床上觀察，這二個方證都可見到咳逆倚息不得臥，咳唾清稀泡沫樣痰，而有水斑，舌苔白潤或水滑等。這為正確地掌握其不同的臨床運用帶來了一定的困難。那么，應如何區別這二個方證的不同之處呢？首先，從病機角度看，小青龍湯證是外寒內飲俱重，而射干麻黃湯則以內有寒飲為重；前者以水飲為主，故能隨氣機之升降而變動不居，后者以痰飲為主，故能郁閉肺氣，阻塞氣道。其次，從癥候表現來看，小青龍湯證可有明顯的風寒表證，如發熱，惡寒，身疼痛等；而射干麻黃湯則以喉中水鳴聲為特征性表現。最后，從方藥組成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒飲；后者用射干以開閉利氣，加紫苑，款冬花以化痰利喉。盡管有如此種種不同，但在臨床運用時還可互相取法，比如王氏案因寒飲內盛而加干姜；周氏案經治后喉中不響而改用小青龍湯。 大黃牡丹湯證 痛經案 劉渡舟醫案：肖x x，女，20歲。右少腹疼痛，按之有塊，每逢經期更甚。大便干，小便赤，脈滑數有力，舌苔黃白雜膩。 大黃12克 丹皮12克 桃仁9克 冬瓜仁30克 苡米9克 赤芍9克 枳實9克。服三劑，塊消痛止。 腸痛案 劉渡舟醫案：徐x x，男，44歲。先作痔瘡手術，后又用藥物灌腸，因而引發右少腹疼痛，痛勢劇烈，上抵脅胃，摸之有一索狀物。大便下利，每日五、六次，糞如爛肉挾有粘液，但泄而不爽，飲食日減，體疲乏力。舌質絳，苔黃，脈弦滑。 大黃12克 丹皮12克 桃仁12克 冬瓜仁30克 苡米30克 柴胡12克 青皮6克 陳皮6克 敗醬草10克。三劑后，瀉出穢物甚多，隨之而疼痛大減。轉用桂枝茯苓丸加柴胡，大黃等，前后二十余劑而安。 【解說】大黃牡丹湯是治療腸癰的一張名方，仲景謂“膿未成，可下之，當有血”, “膿已成，不可下也”。但本方具有瀉熱逐瘀，涼血消腫，推陳致新的作用，所以，無論有膿無膿，凡腸癰熱毒實者，都可以用本方加減治療。 90.澤瀉湯證(劉渡舟醫案) 眩暈案一：劉渡舟醫案：王x x，女，18歲。頭暈眩冒，神疲不振，伴見帶下極多。舌體胖大，脈沉而弦。心下有支飲，阻遏陽氣不升。處方：澤瀉24克 白術10克。服三劑而安。 眩暈案二：劉渡舟醫案：魏x x，男，60歲。頭目眩暈，耳鳴，舌體胖大，脈弦。飲氣為病。處方：澤瀉24克 白術10克。五劑后，眩鳴減去七、八，轉服苓桂術甘湯而收功。 眩暈案三：劉渡舟醫案：朱x x，男，52歲。患眩暈，兩目懶睜，雙手顫抖，終日昏昏若處云霧之中。其人舌體碩大異常，苔白滑根部膩，脈弦大無力。處方：澤瀉24克 白術10克。煎藥成，溫分3次服。初服無反應，再服后不久，周身似有汗出，眩暈頓覺減輕，自覺兩目有神。三服盡，續得小汗，從此頭目清爽，后以五苓散，苓桂術甘湯配合服用十余劑而愈。 眩暈案四：劉渡舟醫案：李x x，男，45歲。患眩暈數年，大凡平肝潛陽，滋陰降火，疏風散寒，補脾升清，安神定志等方藥遍服而無效。詢知眩暈甚時胸悶汪惡，四肢略顫，舌苔水滑，脈沉弦而滑，此病屬飲家，澤瀉湯主之。澤瀉24克 白術10克。服二劑已頗見功效。因其惡心欲吐，而改用小半夏加茯苓湯化飲和中。又服二劑，眩暈基本已消。轉服溫膽湯善后。 頭痛案：劉渡舟醫案：董x x，女，32歲。頭痛而沉重，如戴鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。澤瀉18克 白術9克 天麻9克。服四劑頭痛止。 脅痛案：劉渡舟醫案：王x x，男，35歲。患慢性肝炎數年，右脅經常性疼痛。伴有頭暈目眩而下肢浮腫，舌體肥胖，脈弦大無力。此為肝失疏泄，脾濕內盛，清陽不升所致。澤瀉24克 白術12克 川楝10克 延胡10克。三劑，服藥后小便暢利，腫消暈止，脅痛亦安， 脅痛案：劉渡舟醫案：常x x，女，48歲。證見脅痛，頭暈而顏面浮腫，舌苔水滑，脈弦略沉。西醫診斷為脂肪肝。澤瀉15克 白術15克 川楝10克 延胡10克 守方服十余劑，腫消暈止，脅痛明顯減輕。 【解說】澤瀉湯見于《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》，治療“心下有支飲，其人苦眩冒”，“支飲”證屬四飲中的一種，臨床表現比較復雜，治法也比較多。除澤瀉湯證外，還有木防已湯治療膈間支飲，厚樸大黃湯治療“支飲胸瞞”，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上犯頭目而出現眩暈，臨朱療效的確很好，但是，《金匱要略》對本證的記述過于簡單，臨床上較難掌握。根據臨床經驗，特作如下補充。“苦眩冒”一證是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同于普通的頭目眩暈，終日昏昏若處云霧之中，或頭沉如戴鐵盔等。其次，望舌對診斷本證有特殊意義。一般來說，水飲之舌質必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往是特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等。 清人林豐禮曾說：“心者陽中之陽，頭者諸陽之會。人之有陽氣，猶天之有日也，天以日而光明，猶人之陽氣會于頭，而目能明視也。夫心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽被遏，不能上會于巔，故有頭冒目眩之病，……故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣，而能制水；一莖直上，能從下而上，同氣相求，領水飲之氣從下走。然猶恐水氣下而復上，故用白術之甘溫，崇土制水者以堵之，猶治水者必筑堤防也”。這段話生動地反映了澤瀉湯的病機與治療意義。 既然水飲為病，為什么不用苓桂術甘湯溫藥以化飲？這是因為澤瀉湯藥少力專，能單刀直人而使飲去。如果用苓桂術甘湯，則嫌其甘緩而戀濕。但服澤瀉湯后，水飲之邪已減，則苓桂術甘湯甘溫之法，也不能全廢。 梅核氣案 劉渡舟醫案：張x x，女，41歲。自覺咽喉部位有異物梗阻難忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋悶，或伴胸滿，時時噯氣，諸癥以午后為甚。左脈沉右脈弦滑。此屬痰凝氣郁，肺氣不利之證。半夏15克 厚樸15克 生姜10克 茯苓15克 紫蘇10克 桂枝9克。 服藥五劑后，異物梗阻感減輕，因其舌質紅絳而減去桂枝，加竹茹12克 竹葉6克。燈芯草1克，又服五劑而愈。 【解說】半夏厚樸湯主治婦女“咽中如有炙臠”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋悶，難以忍受，又稱為“梅核氣”。本方解郁化痰，理氣開結，確為治療本病的良方。案中加用桂枝，有下氣降逆散結的作用。據《神農本草經》記載，桂枝有三氣之功，一、能補中益氣；二、能降逆下氣；三、能散結行氣。具體地說，例如：桂枝甘草湯，炙甘草湯中桂枝能溫補心氣；桂枝湯，小建中湯中的桂枝能和脾胃以健中氣；而桂枝加桂湯，苓桂術甘湯等方中桂枝又能降逆下氣平沖；而桃核承氣湯中桂枝則能散結行氣以治蓄血，臨床實踐證明，用半夏厚樸湯治療痰氣交郁的梅核氣，如不能取效時，加上桂枝每每能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散結氣，降逆氣之功。 91. 桂枝茯苓丸證 月經淋漓案 劉渡舟醫案：宋x x, 女，30歲。患月經淋漓不斷，少腹脹痛不堪，婦科診斷為“功能性子宮出血”。脈沉滑，舌苔薄白。此瘀血積在胞宮，阻閉經脈，新血不得歸經。桂枝6克 茯苓12克 桃仁6克 紅花6克 川芎6克 當歸10克 赤芍10克 生地10克 三劑. 囑告病家，服藥后當下血塊，血來反多，此乃瘀血去而新血方能歸經之佳象。不幾日，果然經血自止。 痛經案 劉渡舟醫案：思x x，女，27歲。月經前后不定期，每逢月經來潮，腹痛如錐刺，腰痛如折。舌質紫暗。此氣血失和，宜通而忌補。 桂枝10克 茯苓24克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮10克.三劑而痛止。 【解說】桂枝茯苓丸是仲景治療婦女妊娠而有瘀積的方劑，具有活血化瘀，散結消癥的作用，所以治妊娠癥積，要用蜜制為丸，每服一丸。如改為湯劑，用來治療婦女經血失調，內有瘀血阻絡，而以少腹刺痛為主證者，臨床每獲良效。若將本方與當歸芍藥散交替服用，治療婦女子宮肌瘤，堅持服用，也能獲得比較滿意的效果。 92.當歸芍藥散證 腰痛案 劉渡舟醫案：劉x x, 女，29歲。腰痛如折，帶下來多，頭暈而氣短，月經衍期量少。脈弦滑按之無力，舌苔白。此肝脾失調，氣血不利，內傷沖任之證。當歸10克 白芍16克 川芎6克 澤瀉10克 茯苓12克 白術20克.服藥五劑后，腰痛減輕，仍守上方服用，共進十四劑而痛止，帶下消失。 浮腫案 劉渡舟醫案：高x x，女，42歲。身腫面浮，帶下多，左側少腹疼痛，經期更甚。自覺陰道內灼熱，體倦乏力。脈沉滑而大，舌苔白膩。此乃脾濕太盛而肝不疏泄氣血凝滯之證。當歸10克 白芍18克 川芎15克 茯苓12克 澤瀉12克 白術12克 川楝6克 延胡6克 服二劑腫消腹痛減，帶下減少。上方加香附，郁金各6克 再服二劑，大便排出紅色粘凍物不少，腹中頓覺寬松，又加桃仁6克 服三劑，適逢月經來潮而諸癥不見發作，從此告愈。 不孕案 劉渡舟醫案：劉x x，女，30歲。經期腹痛，白帶多。結婚8年未孕。舌苔黃。肝脾失和，濕阻沖任。 處方：當歸12克 白芍20克 川芎9克 白術30克 茯苓20克 澤瀉12克 黃柏3克。服藥十二劑后，腹痛止，帶下減。上方去黃柏，續十二劑。病人攜藥回家，半年后來信致謝，已懷身孕。 【解說】當歸芍藥散是仲景治療婦人病的一張名方。方中芍藥，當歸，川芎養血和血以調肝；茯苓，澤瀉，白術利水滲濕以健脾。具有調和肝脾，和血利濕之功。婦女以氣血為本，所以病變往往以氣血失調為主。脾為氣血生化之源，肝為藏血調氣之臟，肝脾一旦失調，則氣血為病，由此而生。或肝氣不柔，橫犯脾土而致脾濕不運；或脾濕內盛。壅遏木氣而使肝失條達。肝脾失和，氣血逆亂，則使婦人患經帶之證。所以，大凡婦人病變，或帶下，或月經不調，或痛經，或不孕等，都可用此方為主進行治療。血瘀加桃仁；氣郁加郁金、香附；帶下多則重用白術；腰腹疼痛嚴重則多用芍藥；加柴胡疏肝已具消遙散之規模，但不能加熟地，因其呆滯而破壞全方之妙用。 肝寒嘔惡案 劉渡舟醫案：靳x x，女，28歲。患干嘔惡心，時吐苦水，以晨起為甚已3年，月經前期，伴腰腹疼痛發涼，白帶多。舌苔滑。 吳茱萸7克 當歸10克 白芍15克 桂枝10克 川芎6克 丹皮6克 生姜12克 半夏12克 阿膠10克 黨參9克 麥冬15克 炙甘草9克。服六劑后，除帶下略多外，余癥悉消。轉用溫膽湯化痰濕以止帶下，又服六劑而安。 月經淋漓案 劉渡舟醫案：盧x x，女，40歲。月經淋漓不絕，偶停而又復來，血中多挾瘀塊。少腹冷痛，腰腿酸楚。或發寒熱，兩顴潮紅，手心熱，唇口干燥。脈沉弦無力，舌苔白而略膩。寒凝血海，沖任陰陽失調，先以溫經湯暖胞宮，散寒邪，和氣血。 吳茱萸6克 川芎15克 當歸10克 白芍10克 黨參10克 桂枝10克 半夏10克 生姜10克 丹皮10克 阿膠10克 麥冬18克 炙甘草15克 服六劑后，經淋己止，少腹冷痛減輕。但帶下仍多。此脾濕下注，谷精流失，改服當歸芍藥散調養肝脾，六劑而帶下止。 【解說】溫經湯集溫、潤藥物于一體，能陰陽兼顧，有二方面治療作用：一是溫經散寒，屬氣煦為陽的一面；二是滋陰養血，屬血濡為陰的一面。能使寒者溫而燥者潤，瘀者行而下者斷，務使氣血溫和，沖任得養，肝膽得潤為制方之宗旨。所以，本方治療婦女沖任虛損，月經不調，或經多不斷，或崩中下血，以及半產漏下，瘀血停留，少腹急痛，手掌煩熱，唇口干燥，久不受孕等證，都有較好的療效。根據臨床經驗，凡用溫經湯，必須重用麥冬以滋肺胃之津液，又能通心脈而養營血，同時，還能監制吳茱萸，桂枝等溫燥而避免耗陰，可以減少服藥后引起的頭暈，咽干，心煩等副作用。 氣脹案 劉渡舟醫案：董××，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷。腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現如栗子大小包塊十余個，按之軟，隨按而沒，抬手叉起。腹部皮膚發涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為“氣分”，屬寒邪內搏氣機所致。桂枝9克 生姜15克 大棗10枚 炙甘草6克 麻黃6克 細辛4．5克 附子9克 川椒3克 服三劑后腹中氣動有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。 血痹 劉渡舟醫案：融×x，男，6，歲。患頭暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側肢體麻木不仁。經多方醫治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。生黃芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克 大棗7枚 六劑 服藥后頭暈咀顯好轉，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為50克，另加當歸10克，再進六劑后，諸癥全部消失。三個月后追訪，沒見反復。 血痹 劉渡舟醫案：李×，男，49歲。一年多前，患者開始發現四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經CT檢查，發現C2—C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術治療。由于患者有所顧慮而轉請中醫治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹”之證。 生黃芪40克 桂枝10克 白芍10克 生姜15克 大棗l2枚 上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎上加木瓜lO克，另開澤瀉15克，白術10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復正常工作。半年后來信致謝，病情一直沒有復發。 【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現的病證，其病機在于營衛不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該患者的脈象以虛澀微緊或浮夫無力為主。治療應采用調補營衛，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調和營衛并能解肌祛風。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由于黃芪甘溫，補衛氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三．桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關鍵，不可忽視。 93.附一：苓掛杏苡湯證 苓桂術甘湯去白術、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因為患，證見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚．頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動。不思肥甘之物而欲素食。舌質淡苔白膩，脈弦緩無力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑后諸證均明好轉，轉用異功散善后。 94. 附二：苓桂芥甘湯證 苓桂術甘湯去白術，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯。主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發滿，入夜為甚，頭暈目眩，心悸氣短，暖氣頻作，心煩易怒。來月經時。小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓梓芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，暖氣不作，其余各癥也明濕減輕。轉用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調治而獲痊愈。 95. 附三：苓桂茜紅湯證 苓桂術甘湯去白術、甘草，加茜草、紅花，名日苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及后背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸癥平息而安。 |
