甘溫真能除大熱——發熱心悸5年余
診斷現場
代某，女，40歲，初診日期2006年5月25日，身發熱，心悸5年余。
2001年2月宮外孕破裂，行患側輸卵管切除后逐漸出現身陣陣發熱感，僅自購六味地黃丸等藥物服用，無明顯效果。發熱時輕時重，但均能忍受。一年前發熱加重，晝夜不停，久時持續三兩小時不等，短時十余分鐘即過。發時自覺頭面烘熱，身熱如烤，頻頻發作。夜間熱起時立即掀被，而熱退后即覺身冷難耐。發熱病起不久即出現心悸、心慌，其慌每于困倦至極，昏然欲睡時發生。發時胸悶氣短，夜間發作時難受至不能睡臥，必起床不斷繞室行走方可漸漸平息。
曾于某醫科大學附院作動態心電圖，報告為：心動過緩，心律不齊。血細胞分析報告：白細胞3.0109/L，血小板68109/L。
先后就診于多所醫院。服西藥（藥名不詳），癥狀無明顯改善，已遍服中藥知柏地黃丸、左歸丸、青蒿鱉甲湯、天王補心丹、大補陰丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黃丸遵醫囑作基礎用方，購成藥整箱長期服用達八個月之久，均時似有緩解，而復如故。至既懼白日發熱而心神不寧之煎熬，更恐夜間發熱而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻診：晝夜陣發發熱，無汗，心悸心慌時作，下肢腫脹，頭昏倦怠，晨間面浮，大便秘結。面蒼黃少華，脈遲細，舌正。
辨證論治
學生甲：這例病人若單從癥狀看，完全符合絕經前后諸證之臨床表現。而其發病始初，年齡尚未至35歲。《素問?上古天真論》云“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”，說明縱然在人均壽命甚短的古代，三十五歲也還只是陽明脈氣血開始衰弱，面部逐漸憔悴，頭發開始脫落的起點年齡。而當今社會，人均年齡已登耄耋壽域，三十四五正值體魄健壯的年齡階段，怎么就會有經絕并由之而導致的“諸證”發生呢？此其一。其二，經絕前后諸證的發病原因為腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸將絕，精血不足，陰陽失衡，本質為腎虛致病。而此病人潮熱的同時，伴見的是心悸肢脹，倦怠頭昏等心脾見癥。
學生乙：不僅如此，從其治療經歷看，也不支持經絕前后諸證。觀其歷用知柏地黃丸、左歸丸、大補陰煎、天王補心丹等，并無一方見效，也說明對其辨治應作方向上的重新考慮。
老師：本案的大體情況，你們已作了合符臨床的分析。現在只缺該怎樣重新辨析的環節了。
學生丙：還是請老師講講怎樣對其辨析吧。
老師：本例病人發熱5年余，從病程到癥狀均表明，其熱為內傷發熱。線分明的輪廓，即“果為傷寒傷風及寒疫也，則用仲景法;果為溫病及瘟疫也，則用河間法;果為氣虛也，則用東垣法;果為陰虛也，則用丹溪法。”并強調“如是則庶無差異以害人矣。”那么，本例當屬上述所舉之哪類呢？其熱雖甚，而不貪涼索飲，且有夜間發熱時掀被而片刻即冷之表現，熱非屬實乃屬虛熱也，倦怠、神疲、心悸，氣虛之征也;面浮足脹，脾虛濕停之候也;脈遲細者，陽虛氣弱也。顯然其病之治，當宗東垣法。東垣認為，這類病人之病機，乃為脾胃虛弱，營氣不升，谷氣下流，下焦陰火被擾，上乘陽位。并為之創立了一個著名之臨床治法——甘溫除熱法，一個著名方劑——補中益氣湯。揆之，本病與其甚為合拍。
診為發熱，心悸。
補中益氣湯加味
白參12g
柴胡10g
鱉甲15g
炙草12g
水煎，日1劑，5劑。
6月1日二診。藥后諸癥均大減，夜間安臥，唯便秘，改炒白術為生白術40g，4劑。
6月8日三診。發熱，心悸消失，精神轉好，腫脹消失，但雙下肢膝以下發冷。
初診方加鹿茸5g（沖服），3劑。
6月16日，諸癥消失，查心電圖正常，白細胞升至3.8109/L，血小板升至113109/L，脈緩，舌正。續上方5劑，以鞏固療效。
病名
發熱，心悸
倦怠神疲，面浮足腫
陰火上乘
思辨解惑
學生甲：對于甘溫除熱法，過去我也曾使用，但限于單純脾胃氣虛而有某種熱象者，不敢貿投于“大熱”患者，更沒有像這類病涉多經，病情較重，病程甚長患者的使用經驗。本例藥僅5劑，即見大效，確如李東垣先生出補中益氣湯后所發的經驗之談：“如傷之重者，不過二服而愈。”看來對甘溫除熱還得有一個深入的認識，才能真正進入東垣先生為我們開啟的這道臨床法門。
老師：荀子謂：“善學者盡其理，善行者究其難。”欲明此道，還得盡悉東垣立論思想和邏輯演論。東垣認為，元氣充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。故脾胃受傷，元氣則失于充養，這是諸多疾病發生之根由。舉凡飲食不節，寒溫不適，喜怒無度皆會導致脾胃受傷。而其所傷是有一定規律可循的，即飲食過度先傷胃，胃傷及脾;勞倦過度則先傷脾，然后及胃。飲食傷為有余，勞倦傷為不足，不足與有余又可依一定情況而轉化。如傷食有余之證，卻可導致脾虛而陰火上灼；勞倦傷脾不足之證，卻能使胃津不布，谷氣下流。而不論哪種情況，東垣認為“內傷脾胃，乃傷其氣……傷其內為不足，不足者補之”，如何補呢？遵《內經》“勞者溫之，損者益之”之旨，采用甘溫之劑補益胃氣，升發脾陽，輔以味甘性寒之藥以瀉陰火。在這種理論認識的基礎上，東垣創制了補中益氣湯。該方的深義在于，明確宣稱芪參草三味是“除濕熱煩熱之圣藥。”說明熱之能除靠此三味。而三味俱為補藥，可見，甘溫除熱的治療基礎在一個“補”字。用平常對于退熱有礙的補益藥作退熱藥，這是在特殊病理情況下藥物才能發揮的特殊作用，因而，它就成了區別于其他所有退熱法的根本所在，故特稱之謂“甘溫除熱”。而方中其他藥則意在升舉清氣，流通氣機。與前三藥合用則使脾胃之氣得以恢復，下陷之清氣得以升騰，僭越之陰火降息歸位，這樣，氣機在氣之升降中被疏通，邪氣在氣之升降中被蕩除。正復邪卻，發熱乃至大熱焉能不退。
學生乙：剛才三次提到陰火，一為病理上陰火上灼，一為治則上當降息陰火，一為治法上必瀉其陰火。看來陰火在東垣脾胃學說中占有重要位置。雖然老師在“半生折磨，竟然被一方解決”篇里已有解說，而我還是不明白陰火真的為火嗎？既為火，又為什么要以屬性相反的“陰”字加以限制呢？
老師：準確地說，不是限制，而在于與實（陽）火相鑒別。縱觀東垣涉及陰火的論述，我們可以看到，導致其發生的原因為脾氣虛弱，元氣不足;其病機為清氣下陷，陰火上乘土位;其癥狀為“有時而顯火上行獨燎其面”的身熱口干等表現;其危害為“火與元氣不兩立”，火盛則元虛更傷;其治療：特殊病機，特殊治法，當打破常規臟腑辨證用藥，而采用升降浮沉補瀉法，具體用甘寒以瀉火。可見，陰火乃由脾胃氣虛，運化無力，清氣下流肝腎，迫使相火離位之故。實質為中寒而表現于外的某種熱象。由于其與實火有著本質上的不同，故以陰火稱之以便區別。
學生丙：這樣看來，陰火其實指因虛而致的假熱現象，本質屬真寒假熱證。而《傷寒論》之格陽證、戴陽證乃真寒假熱之代表證，因而，它們在病理上應該有著相同之處。但這種相同，不僅不能模糊我們的治療視線，更應該成為在辨識真寒假熱證時的注意點，是這樣嗎？
老師：既同為真寒假熱，當然有其相同點。這種相同點有三個方面：一是皆為離位之火;二是皆因臟寒而生;三是皆表現于身體某部分發熱。但絕不能因此而將它們視若同一證候。這是因為陰火與格陽戴陽各有其根本不同的發病基礎。關于陰火，已如前述，而關于格陽戴陽，《傷寒論》論之甚詳，無需再贅。所要注意的是，前者用氣藥而補氣之不足以治，后者用大辛大熱之姜附以破陰回陽。這是萬萬不可混淆的。
學生甲：還有一個問題，本案身發熱不久即發現心悸心慌，運用補中益氣湯加味治療，發熱止息的同時，心悸亦愈，難道二癥本為一體。
老師：其熱由元氣虧虛而起。元氣虧虛則不能溫養心脈，心脈失養則心悸不安，故發熱不久即心悸心慌病起。可見，發熱與心悸表現雖異，而其有緊密的內在發病聯系，因而具有一體性。《傷寒明理論?悸》篇云：“其氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也。”所用補中益氣湯直指元氣虧虛這一病機，而加桂枝、附片以溫通心陽，則為治療心悸起了必要的輔助作用。可見，甘溫除熱法非僅能退熱，而對同一病機所導致的諸多不同臨床見癥，均有一併治療作用。因而，其用之難，并不難在伴見癥之差異或復雜，而難在對其易被忽視的病機的應有重視和準確把握。
方向不等于道路——頑固性失眠
診斷現場
劉某，女，38歲，初診日期2005年11月17日。
持續失眠兩年多。
兩年前開始無明顯誘因之失眠，每夜僅睡三四小時，自購柏子養心丸、朱砂安神丸等久服不效。漸至常通宵無眠，最好時每晚僅淺睡二三小時，伴見心悸心煩、頭脹、雙目難睜之感。甚時大腦空虛、麻木感。先后輾轉求治，已存復印處方一摞。索方觀之，多為天王補心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暫服用血府逐瘀湯，而均無效果。西醫則以谷維素、安定類治療。初時安定每晚服5mg尚能入睡三五小時，后漸增至12.5mg亦無良好效果。近兩月來癥狀加重，常通宵不眠，服大劑安定后亦僅迷糊二三小時。
刻診：連續一周通宵不眠，心煩意亂，形神萎頓，心慌心悸，頭昏腦脹，大便干結。月經量少，色微黯。
脈細數，舌正。
辨證論治
學生甲：失眠古稱不寐，為一古老而多發之疾病。從《內經》到《金匱要略》都有論述，后之醫著更是均列專章討論。其理論研究不可謂不深，治療方藥不可謂不豐富。而驗之臨床，有效者固然甚多，無效者亦復不少。尤其當今社會生活節奏不斷加快，生存競爭空前激烈，頻繁遷徏奔勞者甚眾，深夜恣食狂飲者成族。失眠患者不僅因之而陡增，臨床癥狀也普遍呈頑重。同時，病因病機上亦似有某種潛移隱變，因而，探索研究新的治療方藥，已成了十分迫切的臨床課題。
老師：東漢末年傷寒流行而成就《傷寒論》巨著，金代餓殍成群而有了《脾胃論》，元代大規模騎兵作戰而促進了骨科發展，清代瘟疫流行而催生了溫病學派的誕生。凡此種種，皆說明特定時代于無形中會決定醫學發展的方向，而醫者的建樹，亦在于在該社會環境中對疾病進行新的理論思考和治療探求。這似應成為身處巨變時代的醫學研究者所特別需要注意之處，甚至可以說是巨變時代對醫者學術素質的特殊要求。
失眠一證，卻如張景岳所說：“證雖病有不一，然唯邪正二字則盡之矣。”長期以來，我悉心觀察，正虛者雖不在少數，但因其虛均在營血，治皆重于心脾，故治療相對容易。然由邪而致者情況就復雜了。僅為便于論述和區別，文獻列條分述者，即有：宜以宣散治之的風寒，以涼解治之的火熱，以溫化治之的痰飲，以消導治之的飲食，以分利治之的水濕，以行氣治之的氣逆和以溫中治之的陰寒等。更何況這些邪氣大多相兼相雜，因而，臨床還遠非止上述類型。準確辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安則進一步加重衛氣獨行其外而不得入于陰，陰陽由病初的失調到各自獨行其道之淆亂，此多數頑固失眠之由也。
學生乙：看來因邪實而致之失眠，致病之邪種類繁多。雖然如此，若深入分析，多數邪氣從理論上講，只要辨析準確，是易于消散的。如寒之易散，熱之易清，食之易消，氣之易行。一般說來，僅化痰飲，利水濕，溫陰寒需緩慢收功，但也并非不治。臨床造成頑固性失眠者，可能多為兩種以上邪氣的糾集，癥狀紛繁，導致難以辨析，使醫者不僅不能準確施治，甚或還誤用方藥，犯虛虛實實之戒。本例患者未間斷地治療達兩年多，不效之由與上述因素大概不無關系。
老師：對。多種邪氣糾集，是諸癥兼呈的重要原因。而根據臨床經驗，以痰火糾集為最常見。故張景岳特引徐東皋的話說：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不寐者多矣。”此種類型，于當今社會更為常見，為什么呢？原因恐怕就與甲同學先前談到的時代因素相關了。競爭惱怒易傷肝，肝氣郁結則化火，肝火戕土則脾胃傷；競爭焦慮，勞碌奔波，暴食狂飲，皆傷脾，脾失健運而釀濕生痰，痰濕郁久可蘊熱成火。這種痰火互結，火熾痰郁，擾亂心神是諸多頑固性失眠患者的病機，亦是本患者的病機，故治以清化痰熱，養血安神之三黃安神湯（自擬方）
生地黃50g
桂枝10g
高粱30g
炒棗仁30g
水煎服，日1劑，共4劑。
11月23日二診。
上方服完后心煩、心悸消失，睡眠明顯好轉，頭腦清醒，未再感覺空虛和麻脹。
續原方4劑。
2006年1月11日三診。
睡眠接近正常，無不適感，故停藥一個多月未再來診。近日腹微痛不適，大便不成形，肛熱而便不暢。失眠較前小有反復。
上方加生白術40g、黃連10g，共4劑。
1月18日四診。
腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小時左右。欣喜不已特來告知。并索方鞏固。初診方再給4劑。囑勿憂思怒惱，注意飲食有節，起居有時，以圖鞏固。
病名
頑固性失眠
痰熱擾心
養心安神
思辨解惑
學生甲：前面講述的對這例病人的病機認識，容易理解。而所遣方藥，文獻鮮有記載，當怎樣理解和認識三黃安神湯的作用，或者說老師在創制該方時的思路是怎樣的呢？
老師：不是文獻“鮮有記載”，恰恰相反，正是從文獻中采擷而來。
該方由《靈樞》之半夏湯（后世稱為半夏秫米湯），《金匱要略》之防杞地黃湯和雜志介紹之驗方僵蠶二黃湯三方組成。說到思路就說說該方形成時，長達20年之久的歷程吧。
在對頑固性失眠常束手無策時，通過研究，我對其病因病機逐步形成了前面的認識，但據此認識，投傳統習用方黃連溫膽湯輩療效總不滿意。在診余讀書時《靈樞?邪客篇》的一段論述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治療，當“調其虛實，以通其道而去其邪……此所謂決瀆壅塞經絡大通，陰陽和得者也。”這里，藥物作用的關鍵是“通其道”，而所出之方即半夏湯。自此，凡因邪實而致之失眠，不論用何方，我都加用半夏秫米湯，療效有了提高。
后瀏覽雜志（請原諒，已記不清雜志名稱和作者姓名了），見用僵蠶二黃湯治療失眠，原方由炙僵蠶、姜黃、天竺黃、遠志、夜交藤等組成。細玩其組方離奇而不失法度，遂遇痰火擾動之失眠時，將之與半夏秫米湯合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，一45歲之祝姓女子失眠半年，常徹夜不能合眼，心慌意亂、頭昏沉而迷蒙。遂將上二方合用，僅服二劑即安睡二小時。斷續服用近50劑，8月6日因他病來診，云停藥兩個多月來一直能正常安睡。但我注意到這類病人多有一個共同見癥，即心慌心悸。而慌悸至重難寧時，即若欲狂之象，我想倘能有效控制這個癥狀，必可極大地提高頑固性失眠的治愈率。為此，曾試在上方基礎上加用礞石滾痰丸或桃核承氣湯，而療效皆不夠滿意。一日讀《金匱要略?中風歷節病》篇，其附方防杞地黃湯下注云：“治病如狂狀，妄行、獨語不休、無寒熱，其脈浮。”觀其方由生地黃二斤、防杞1錢、桂枝3錢、防風3錢、甘草2錢（遵教科書折算劑量）組成。覽畢靜思，方之配伍功在養血清熱兼以除濕，而方之突出作用卻在鎮靜。這不正與治痰火失眠的要求相同嗎！于是，我大膽地將其移用。1996年8月8日治楊姓老婦，62歲，失眠40年，有25年服安定之歷史。心煩、心中熱、口苦、心慌、便秘。我將此方合入上二方同用，奇跡出現了！服藥當晚11點上床隨即入睡，至次晨6點10分方醒，云多少年來從未有過之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心熱等亦隨之消失。乃停用依賴了二十多年之安定，堅持服上方數十劑，睡眠一直較好。
至此，我將三方固定合用，定名三黃安神湯。多年來，反映服藥當晚即獲得“多少年來從未有過的安睡”者毎有人在。因此，我認為該方既具從病機層面的祛邪治本之能，又具從癥狀層面的快速靜鎮安眠之功。可見，方之所得，全賴遠摹先賢，近效時俊。而自已只是在臨床茫茫未知領域中悉心體察，緩步探進而已。
學生乙：聽老師剛才的講述，我感到太受啟發和有太多的東西需要思考了。首先，臨床治療方向的正確，絕不是具體治療方藥準確到了“絲絲入扣”或如矢貫的之程度，而這種“方向正確”下的“道路”差誤，其實卻是決定成敗的關鍵。第二，我們一直信奉著一位名人的話：“走的人多了就成了路。”該信條反映在臨床上就是遵古順舊，人行（云）亦行（云）。而這種沒有自身思考和創新精神的“跟人走路”者，哪怕僅在一個病上，都不可能有一點新發現的。第三，遠摹先賢，近效時俊，悉心體察，緩步探進，這一從發現到確立該方的過程，其實是一條傳承與創新完美結合之路，因而，應當成為我們治學之準則，循行之道路。
老師：剛才你提到路，路是什么？古代先哲曾說：“面之所向，行之所達”即為路。它一直從哲學高度影響著我的治學與臨床。舉凡欲學之，習之、用之、提高之、發展之、突破之、創造之者，皆為面之所向，無此“向”則不“行”也;而“行”有多遠，即在一個“達”字。未達之處，未必有路，而既達之處，必有來路。這段來路若為自己初踏，則為創造也。是故，研究醫學之志在一個“向”字，而審視自身功力與建樹者，唯一個“達”字而已。
若你們能從前面所講該方形成的過程中，領悟到這點，則又是于方用之外的另一層收獲了。
學生丙：防杞地黃湯與半夏秫米湯原出處均制作甚繁。防杞地黃湯中地黃用量特重，半夏秫米湯未出劑量，應用時如何掌握制作方法和它們的用量呢？
老師：兩方復雜的制作方法，要求現代人遵從，顯然是不現實的。所幸的是，根據經驗，直投入煎效亦佳良。而劑量則甚為重要，一般情況下生地當用40~60g，若心悸內熱，便結口干，煩躁不寧者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺貨時可用苡仁代）以30~50g為常用量。
學生丁：那么，該方的臨床應用指征是那些呢？
老師：失眠頭重，心煩口苦，心悸胸悶，急躁易怒，大便干結，舌質紅，舌苔黃，脈數或滑數。上述癥狀不必悉具即可投用。更約而言之，頑固失眠見躁煩便秘者，即可放膽大劑投之矣。
學生甲：頑固性失眠，如同其他任何頑證一樣，皆有久治不愈的病史。而前所舉三例，均服藥即效，且迅速告愈。是情屬偶然，還是這類頑邪自有克星，遇之則土崩瓦解。
老師：前面說過，失眠之因于虛者，病情相對單純，治療亦較易。而“易”不等于快。因為營血虧虛滋補養益需待時日，有一個過程，故服藥當夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既卻，神即能安，神安則能寐矣。故《靈樞》在出半夏湯時，認為服下該方，可收“陰陽已通，其臥立至”之效。而《景岳全書》更有一段生動記載：“服藥即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，臥必不寧，若藥已對證，則一匕入咽群邪頓退。賊盜甫去，民即得安，此治亂之機制于頃刻。藥之效否，即此可知。”可見，景岳的經驗，驅邪之藥只要運用準確，一次即可見效。象盜賊一去，民即得安般的利落。
我所治病例的快速收效，明確驗證了一點：景岳之言非止為經驗之談，實乃信而不誣之千古名論也。
常見病并不都可藥到病除——蕁麻疹泛發6年
診斷現場
陳某，女，66歲，初診日期2006年6月26日。
全身皮膚泛發斑丘疹6年。
2000年春開始出現皮膚散發斑丘疹，瘙癢。初時未及治療，漸加重，醫投消風散、防風通圣丸等多劑不效。復延西醫診治，給予撲爾敏、賽庚定、維生素C等治療亦不效。斑丘疹愈發愈多，其癢亦日漸加重，復靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松等，稍效，而停藥不久又作，且每發呈加重趨勢。不得已入某醫科大學附屬醫院住院。診為慢性蕁麻疹，經治病情緩解出院，然不久復作，以致2002年一年中兩次入住該院。出院后轉診于某三級綜合醫院，堅持作脫敏治療3年，仍然無效。
毎年春季發病，夏日加重，一直延續到秋天，入冬方逐漸緩解。由于幾年來斑疹層出不窮，成片融合，紅赤瘙癢，抓破溢水，故不僅已體無完膚，且對治療失去信心，悲觀厭倦，情諸低落，心煩不寧，睡眠極差。
刻診：四肢斑丘疹紅赤，扁平隆起，大如豆瓣，且隨搔抓擴延，大片融合，呈地圖狀。而全身則呈散發，均瘙癢難忍。部分疹塊抓破溢水，項部完全呈深暗紅之色素沉著。
脈細，舌質微黯，舌苔黃而板滯。
辨證論治
學生甲：本例病情雖然頑重，而診斷似乎并不困難，即系癮疹。癮疹之名早在《素問?四時刺逆從論》中即已出現，原文曰“少陰有余，病皮痹隱疹”，《金匱要略?中風歷節篇》亦有“邪氣中經，則身癢而癮疹”的論述。后因其病起疾速且斑塊部位又變幻不定，如風之“善行數變”而稱之謂風疹塊，又因其斑疹均高出皮膚而稱癗，近世則多以蕁麻疹稱之。
對于這種診斷并不困難的常見病，歷代醫家在論述時似少注意到本證之部份患者，病情具有頑難性。而近之著作則沿襲以論，多以風冷、腸胃濕熱、風熱、沖任不調、氣血兩虛等單純證型加以概括，并出對應方藥以治。從而給人以輕恙微疾，“按圖索驥”則治之即愈的感覺。
這就潛藏了兩個問題，一是蕁麻疹是否有頑難急證？若有，文獻為何對縱然久治不愈者，亦眾口一詞地以“慢性者反復發作長達數周，數月，甚至數年”帶過，從未提到其證有頑難急者，更無辨治論述及救治方藥，而本例情況則尖銳地說明，文獻記載似有缺失。二是對于頑難患者，上述對應方藥無效時怎么辦？它提出了一個急切的問題：必須尋找常規治療不可能見效的針對頑難急型的有效方藥。
老師：除少數情況（如單方、驗方等）外，一般說來，方藥由理法帶出，故欲尋找有效方藥，仍當從蕁麻疹的病機推求入手。該病之發，首當推稟賦不耐，感邪而作。從理論上講，病有寒熱虛實之別，而從實際看，本病屬虛者不過二成，因實而致者逾八成。故似《證治準繩》這等鴻篇巨制，在論癮疹之治時所出十余方，竟無一方針對虛者。而八成中因寒邪者少，因火熱作祟者又為多數。回顧臨床，絕大多數頑難蕁麻疹患者，皆以奇癢難耐為主癥，而《素問?至真要大論》明言：“諸痛癢瘡皆屬于心”，而心者，火之主也。一語直道緣由。
學生乙：那么，我們是不是可以采用清心涼血法，投犀角地黃湯或三黃解毒湯以治呢？
老師：如果那么簡單和單純，何至于病程六年，兩次住院，復又三年脫敏而不效。
前面分析僅是一個輪廓和大概。仔細研究，稟賦不耐是基礎，而風寒火熱燥濕之邪無一不與之相關。這不僅決定了其多發性和多變性，同時隨著病程增長，也決定了其多邪糾集之必然性。明白上述道理后，我們再來分析本例患者。其病程長達6年，已呈多邪糾集之證：此起彼伏，變幻莫測，乃風邪為患;斑疹紅赤，瘙癢難耐，入夏尤甚，冬日緩解，為火熱之形；抓破溢水，苔黃板滯，為濕之候;久病傷陰，心煩失眠，系燥之征。可見，其證系風火（熱）濕燥多邪糾集為患。風火相煽，燥濕肆虐之勢不予頓挫，癢焉能止，斑豈得散。
擬用三草抗敏湯（自擬）
紫草30g
生地60g
五味10g
當歸10g
水煎，日1劑，3劑。
囑避免接觸可疑致敏物，忌食海鮮、鱔魚、鹵肉、辛辣，勿近動物皮毛，保持飲食清淡，規律生活。
6月30日二診
病情無進退。續上方3劑。
7月3日三診。
斑疹紅癢均減，呈消散勢，項部瘀滯暗紅大減。續方8劑。
后數診，癥均遞減，至8月4日來診，全身斑疹消盡，項部及軀體之大片暗紅色素沉著亦消失。精神振奮，舌色鮮活，黃苔消散，僅身不定處時有微癢現象。續方3劑鞏固。
病名
頑固性蕁麻疹
紅赤成片
抓破溢水
燥濕肆虐
祛風化濕
思辨解惑
學生丙：老師剛才講到頓挫。我理解“頓挫”是在邪勢猖獗時，以常規常法治療不僅無效，有時還會延誤治療時機，因而所采用的一種越過程序（環節），直投藥猛效高之劑以治的治法。是這樣嗎？
老師：是這樣。“頓挫”要求醫者撥繁避冗，直迎邪勢，采用劉松峰在《松峰說疫?立方用藥論》中所主張的“單刀直入，批隙導窺”的治法。
學生丙：本例僅經一個多月的治療，而6年頑疾即得以蕩除，其神速之療效，看來應歸功于“頓挫”治法。
老師：在準確認定其證為風火相煽，燥濕肆虐后，用常規分步治療，必然會重蹈其六年治療之復轍，然遍選視線中的任何一方治療，都嫌難切病機。而我在多年摸索中形成的三草抗敏湯則于此證甚合。該方借用干祖望經驗方脫敏湯三草涼血護陰，犀角地黃湯清熱解毒，涼血化斑，過敏煎脫敏，龍衣，蜈蚣祛風，加用苦參乃取其燥濕而不傷陰，祛風而兼止癢，大劑生地加當歸以養血而潤燥。全方的特點是，在頓挫邪勢之同時，兼顧了稟賦素體和陰血護衛兩個根本，因而，不同于一般攻邪之劑，要求中病即止，而是可以一方貫用始終。
學生甲：方解的其他內容易于理解，而所用烏梅、五味等藥不好理解。誠然，由二味為主組成的過敏煎有抗過敏作用，但邪盛勢張時豈能用收法，而酸之作用正是斂納收攝呀！
老師：對此，我有一段關于讀書的記憶。大約40年前，我讀當時之雜志《哈爾濱中醫》，某期載有烏梅、五味、防風、炙草加蜂糖（后被稱之謂過敏煎）治療過敏性疾病的報道，當時覺得其組合費解，用藥新奇。即有意試用于蕁麻疹和過敏性鼻炎，過敏性哮喘，果然有效。遂自編歌訣以便記憶。歌曰：過敏蕁麻與喘息，五味烏梅加白蜜、防風炙草各4錢，急慢過敏效均奇。而至此，我仍未弄明白治敏何以用酸。直至在深研蕁麻疹病情，發現其與風火（熱）寒濕燥均密切相關后，才猛憶及《素問?至真要大論》中對于治則治法的一段話：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之;熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之;濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之;火淫于內，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之……”經文明確告訴我們，熱濕火等淫邪之治，均需以酸佐助之。而如前所述，蕁麻疹多為上述諸邪糾集為患，故何能避用。此讀經典而得醍醐灌頂也。
當然，現代發現烏梅、五味等酸味藥具抗過敏作用，則又為一新識了。
學生乙：該方的重復度如何？
老師：該方是我在治療頑固性蕁麻疹無數次失敗中，歷經多年臨床完善而確定的。因其對蕁麻疹復雜病機的準確針對性而療效確切；因其攻邪又兼護正可持續使用。只要是風火濕燥糾集為患者，無不應手取效，如2006年7月7日治一23歲學生，軀干斷續泛發皮疹數年，每年夏日加重。患者系川籍清華大學在校研究生，專程回川于我處診療。見其全身泛發丘疹。色紅赤瘙癢，而抓破處溢水溢血且汗出刺激疼痛不已，只能躲在24℃空調房中，脈數，舌質偏紅。投三草抗敏湯，其中水牛角每劑用100g，5劑。服完后丘疹基本消散，僅殘存稀疏紅點，瘙癢停止。但藥后納食減退，微冷感。前方減水牛角為50g，加大棗20g、白人參10g，服完3劑，皮疹完全消失。為防返京后遇熱又復發，特去重慶歷炎熱氣候數日，見無反復，乃返京續作課題。
學生丙：老師先前提到文獻多有忽視之蕁麻疹的頑難急證，而前面所舉病例的病情可稱頑而難，但卻不急。蕁麻疹真有急證嗎？若有，三草抗敏湯能有效嗎？
老師：蕁麻疹有一種證型，叫巨大蕁麻疹。主要表現為眼瞼、口唇、喉頭及外陰等組織疏松而易于腫脹部位的局部性水腫，其他身體部位亦可同時存在斑疹塊。此證來勢急驟，若發生喉頭嚴重水腫可引起窒息而死亡。這種病癥投消風散、萆薢滲濕湯雖有一定療效，但終嫌藥力不逮。病情嚴重時，則如懷水車薪。而用三草抗敏湯加減，速速煎服，屢收奇效。
如1996年5月17日治張姓男子，45歲。昨夜外出歸家后全身瘙癢，并見遍發紅色疹斑，如簇如團，家人急以息斯敏，牛黃解毒丸服之。今晨來診，全身泛發斑丘疹，感喉頭阻塞，聲音嘶啞，眼瞼浮腫，陰囊水腫。脈浮數，舌苔薄黃，證系風熱夾濕，結于肌膚，搏于脈絡。其外之表氣不得宣通，內之氣液不得暢行。既當防蘊而成毒，更須杜水腫封候。急遣：
紫草20g
五味10g
石膏30g
赤小豆30g
令急煎服。服藥僅一次，全身癢減，斑疹呈消散之勢，喉稍暢。服完一劑之三煎，諸癥大減。續方二劑而瘳。
學生丙：在研究新方的同時，似乎還應探究一個問題，即所有論治蕁麻疹的方書，幾乎無一不首先推出消風散。該方真為治蕁麻疹的萬能方嗎？
老師：這需要 追溯一下該方的源流。
消風散同名者有二。一方出自《太平惠民和劑局方》，而另一方則出自明?陳實功之《外科正宗》。前者主要治風邪上攻之頭目昏痛，項痛肢疼等癥，因同類方甚多，故用之者少。而后者經清代醫學普及讀物《醫宗金鑒》記載后，成了臨床習用方。因此，現代所謂消風散，多指陳實功所創方。而因《金鑒》一書影響巨大，不少人干脆將之稱為《金鑒》方。陳氏立方時用以治療風濕浸淫血脈而致的瘡疥瘙癢或風熱癮疹。吳謙等人深明其意，因此，在編《金鑒》時不是用治癗，而是用于治療鈕扣風。云治“邪風襲于皮里，起如粟米瘙癢無度，抓破溢水。”足見立方者和推廣者均認為其功在治濕邪浸淫。
由于方中之藥具養血、疏風、清熱、潤燥作用，對治療蕁麻疹也算合適，對一些風熱挾濕之輕證確有療效，因而得以廣泛應用。但凡治蕁麻疹，不論寒火濕燥，亦毋問新患痼疾，起手即用，則不僅是對文獻之悮讀，我甚至還隱隱感覺，這在深層次上其實是對蕁麻疹無特效方治療時的一種無奈應對。
