江西省高安縣中醫院(330800)
原載于《江西中醫藥》1994年第3期
夏季熱是嬰幼兒發生在夏季以發熱、無汗、口渴、尿多為特點的常見病。茲將筆者40多年臨床心得及對其病因病機的認識，介紹如下：
1 究病因
夏季熱病因是暑熱挾濕，并非全屬暑熱。江南春多雨水，夏暑高溫，“天之暑熱一動，地之濕氣自騰，水谷之精微亦蘊結為濕也”(邵新甫語)。又云：“暑熱從陽上蒸而傷陰化燥，濕邪從陰下沉而傷陽變法。”葉天士認為：“大凡暑熱傷氣”、“濕熱阻氣”、“耗氣則津傷，律傷則氣脫”(《臨證指南·暑證》)。發熱煩渴皆暑熱上蒸；無汗尿多且清，下肢不溫或清冷皆濕下沉。暑熱挾濕故纏綿難解且傷律傷氣。所以本病非純暑熱，乃暑熱挾濕之故。
夏季熱患兒多屬肌膚白嫩、長而不實、神怯易驚體質，并非氣血虛弱、營養差的體弱兒。通過長期臨床觀察，大多患兒平素發育正常，營養尚可，智力較好，長而不結實，平索膽小心怯，睡時易驚，正如吳鞠通謂：“肌膚嫩，神氣怯易于感觸。”而有些體弱多病、消化不良、營養不良、氣血虛虧的嬰幼兒，夏季常患瀉痢，卻不患夏季熱。
2 探病機
“夏暑發自陽明”。暑為陽邪，灼胃迫肺而發熱、口謁、心煩。濕為陰邪遏衛痹肺而無汗；困脾阻氣故倦怠，四肢不溫；下流于腎，水液不氣化上騰濡肺養胃，卻下注膀胱而尿多。尿多則肺胃津傷而飲水自救，飲水多，脾腎無能氣化又下注膀胱，即尿頻且多。邪盛正傷表現為上熱下寒(濕)。陽明高熱則擾心神，久熱損心營而心煩。濕久困脾郁腎又傷脾氣腎陽。下元虛虧，關元失禁則尿頻且澄清如泉遺溺，神疲倦睡，下肢清冷，上盛下虛，正虛邪戀。
3 議治則
病因已知，病機既明，重要的是確立治則。早期暑熱挾濕，邪實為主，宜滌暑透濕，清熱保津；中期邪盛傷正，上熱下寒(濕)，當清暑化濕，生津益氣；后期正虛邪戀，暑熱久羈，上盛下虛，宜滋肺固腎，清上溫下；或甘寒養陰、甘溫除熱。
4 論證治
4.1 早期證治 主證：發熱持續4～7天，熱隨氣溫波動，口謁，無汗，尿清利，飲食尚可，精神常好，有時煩，足不溫，苔白舌紅，脈濡數(初起流涕或便稀溏)。病機：暑熱挾濕，襲肺困脾。治則：滌暑透濕，清熱保律。方藥：新加香薷飲合蒼術白虎湯化裁：蒼術6g，生石膏9g，香薷3～5g，厚樸5g，黃連3g，扁豆花6g，銀花9g，連翹6g，佩蘭5g，荊芥6g，龍齒5g，蟬衣3g，鮮荷葉半張。唇干、舌少津者加花粉5g，大便稀溏加藿香、苡仁各6g。
病例一：皮某某，男，3歲，郊區南門人。1990年洪水退后，天氣暴熱，患兒入夜多啼、口渴。7月初發熱不退，先后就診于鎮、縣某醫院，經用抗菌、退熱和清熱解毒等中西藥6天無效，熱度日升而來我院診治。現證；發熱39.3℃，無汗，口渴喜冷飲，尿清長且多，下肢欠溫，大便稀，飲食精神尚可，有時煩哭，苔白舌紅，脈濡數，經X光胸透及血、尿化驗無異常，病屬挾濕暑溫(夏季熱早期)用新加香薷飲合蒼術白虎湯化裁(方藥見上述)，滌暑化濕，清熱保津。2劑后復診：汗出熱降至37.5℃左右，口渴、尿多均減，苔薄黃。守方去佩蘭、荊芥，再進2劑而痊，追蹤2年未復發。
吳瑭云：“太陰暑濕……但汗不出者新加香薷飲主之。”又云：“手太陰暑溫……身重者濕也，白虎加蒼術湯主之。”夏季熱早期如挾濕暑溫，不同者口大渴，尿清長故用新加香齋飲合蒼術白虎化裁。炎夏酷暑，嬰幼兒高熱不退，又無明顯呼吸和消化道癥狀，具有無汗、口渴，尿多特征，服上方3～4劑可愈。每年數10例早期夏季熱患者經筆者早期治愈，來年均未復發。
4.2 中期證治 主證：高熱持久，口渴大飲，無汗而煩，尿頻量多而清，足清冷，倦臥神疲，食少嗜湯羹，舌紅嫩苔薄黃，脈數尺濡弱。病機：暑熱上迫，暑濕下注，上熱下寒(濕)，津傷及氣。治則：清暑化濕，生津益氣。方擬：白虎清絡飲合生脈化裁：鮮荷葉半張，扁豆花6g，西瓜翠衣9g，竹葉6g，銀花9g，生石膏9g，花粉6g，黨參9g，麥冬9g，五味子3g，黃連3g，龍齒6g，菟絲子6g，覆盆子6g。舌紅赤、無苔、少津者，加沙參、石斛。
病例二：鄧某某，男，2歲，新建具石崗人。1991年7月27日門診。患兒陽春斷乳后2個月食欲好，體胖嫩，神態活潑。自入夏以來，常心煩夜啼，口渴尿多，有時發熱。多次在鎮、縣等醫院診治未見好轉。6月中旬突然高熱持續，入縣某醫院后又轉省兒童醫院住院。曾先后按傷寒、敗血癥、肺門淋巴結核診治，歷時月余，最后確診為夏季熱來我院求治。現證：高熱39℃～40℃，無汗心煩，咬人抓發撕臉，口大渴喜冷飲，飲水無度，尿頗量多且清，倦臥不寐而子夜靜，足清冷，舌紅赤、苔薄黃而干。屬邪盛正傷，上熱下濕，津傷及氣。方用白虎清絡飲合生脈化裁(方藥見上述)，清暑化濕，生津益氣。配合飲食療法：白蓮子、紅棗、苡米、雞子黃、百合粉加冰糖熬煎成湯羹。越3天復診，熱大挫(37.5℃～38.5℃)，心煩已除，神情安和，諸癥好轉。凌晨汗出熱降，上午與母嬉戲，午后熱升無汗。守方去黃連、花粉，加北沙參續進3劑。三診熱退，諸癥緩解，能進粥飯，午后有時微熱，尿稍多。前方去石膏、荷葉，加玉竹、石斛，3劑病痊。
“夏暑發自陽明”，邪熱灼胃迫肺，用白虎、清絡退暑熱，清肺絡；暑傷津氣，元氣不支，合生脈生津斂氣，加菟絲子、覆盆子固腎氣助氣化。荷葉、西瓜翠衣、龍齒清暑除煩、寧神。暑消則熱退，津生煩渴除且滋汗源。生脈益肺、固腎、攝氣則尿減，共奏清暑生津益氣之功。
4.3 后期證治 主證：神疲憊，面淡白或緋紅，久熱逾月，不食，寐而不安，睡時露睛，飲水無度渴不止，飲一溲一尿自遺，足厥冷過膝，大便稀溏，舌紅赤或嫩絳，脈細數尺微。病饑：正虛邪戀、上盛下虛。治則：清上溫下。方藥：徐小圃清上溫下湯加減：明附片3g，黃連3g，磁石5g，龍齒6g，西洋參3g，補骨脂6g，覆盆子6g，菟絲子6g，桑螵蛸5g，白蓮須6g，麥冬6g，五味子3g，淮山9g，石斛6g，梨皮10g，鮮荷葉半張。久煎服，日1劑。
病例三：余某某，男，2歲半，豐城市尚莊鄉人。1991年8月2日門診。患兒自6月中旬起發熱不退，先后多次在鄉、市中西醫院門診住院未見效，疑肺門淋巴結核轉省結核病院診治排除，又到省兒童醫院住院10余天，確診為夏季熱再入省中醫院住院7天，高熱降，但低熱不退，神疲嗜睡，消瘦不食呈衰竭而出院轉求筆者診治。現證：久熱不退，面淡白顴紅，無汗，口渴飲水無度，不思食，神疲少煩，目瞑不寐，睡時露睛，尿頻清利失禁，足厥冷過膝，舌嫩絳潰爛，脈細數尺弱。正虛邪戀，上盛下虛，津氣兩傷，清上溫下湯(方藥見上)加減治之，另用錫類散擦口，配合飲食療法(方藥見病例二)。3天后復診，四肢回溫，口舌潰瘍齒好，諸癥減輕，精神好轉。守前方去黃連、石斛，加山萸肉。5劑后熱退清，頭汗出，尿正常，口微渴，能進稀飯、面條，下地玩耍。改用生脈合六味地黃去澤瀉，加菟絲子、龍骨、枸杞調治而康復。
暑熱久羈，陰津必耗，心營虧而發熱無汗，煩渴，用西洋參、麥冬、石斛之甘寒養陰上清暑熱，黃連合磁石、龍齒清心寧神合之清上。暑濕久傷脾腎而神憊、足冷、尿多清利自遺，用附子、補骨脂、菟絲子、桑螵蛸、蓮須溫腎益命門且攝關元，補火生土，謂溫下。佐梨皮、荷葉清暑化濕卻余邪。共奏清上溫下之功。
5 談體會
5.l 掌握特點，早期診治 夏季熱常因誤診久治不愈。一見高熱口渴，就當感染性疾病醫治，多次轉院轉診而失去早愈機會。筆者認為在炎夏嬰幼兒發熱3～5天不退，具有高熱、無汗、口渴、尿多特點，檢查沒有呼吸、消化道感染癥狀，精神食欲尚可，就可按夏季熱診治。否則津氣兩傷遷延到深秋方已，來年必復發。
5.2 明白病因病機，確立治則 夏季熱至今沒有特效藥，中醫藥雖有良效，常因病因病機不明，治則不當，一見高熱口渴便投大劑寒涼清熱藥而無效。夏季熱不同于任何外感六淫和內傷發熱，不能用溫病衛氣營血、三焦辨證，也不能用臟腑辨治。要重視暑熱挾濕外因，更要注意“臟腑嬌嫩，形氣未充”、“肌膚嫩、神氣怯”體質。病機上既傷津又傷氣，久熱常導致上熱下寒(濕)和上盛下虛的特點。治則上早期邪盛宜滌暑化濕，清熱保律。中期邪盛傷正，津傷及氣，用清暑生津，益氣固腎法。后期正虛邪戀，宜清上溫下，滋肺溫腎。
5.3 心藏神，腎主腦，腦為元神之腑，夏暑擾心神，凌心氣，也傷腎氣，故心煩不寧，尿清利且多。筆者治本病，自始至終用龍齒安神除煩，用鮮荷葉清暑、化濁、醒神可提高療效。
6 重預防
臨床經驗方五葉一參湯，預防夏季熱很有效：鮮絲瓜葉30g，鮮苦瓜葉15g，鮮冬瓜葉30g，鮮南瓜葉30g，鮮荷葉半張，太子參10g。煎湯加冰糖代茶飲用。端午節服1劑，以后每10天服1劑，共服3劑即可。臨床觀察，凡患過夏季熱久治不愈，至深秋自愈者來年必然再發夏季熱，若服本方藥3次后沒有1例復發，預防效果很可靠。(張燮均)
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