楊佳錦 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科
前言
血尿是腎病科醫(yī)生最常遇到的臨床表現(xiàn)之一，而造成血尿的原因多種多樣，通過(guò)對(duì)血尿類(lèi)型的區(qū)分可以幫助我們初步確定病因可能的范圍。下面就盤(pán)點(diǎn)下血尿的分類(lèi)及其臨床意義。
血尿的定義
在對(duì)離心后尿沉渣鏡檢時(shí)，如果紅細(xì)胞平均數(shù)≥3個(gè)/HPF并尿液外觀無(wú)明顯出血改變時(shí)便可稱(chēng)為鏡下血尿。但需避免在月經(jīng)期間，近期有劇烈運(yùn)動(dòng)和性行為，或近期有尿路經(jīng)器械檢查和治療時(shí)留取尿液標(biāo)本的情況，若兩次結(jié)果均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)方可認(rèn)為該鏡下血尿具有臨床意義。當(dāng)每升尿液中混入1ml血液時(shí)，外觀可見(jiàn)明顯的顏色改變，此時(shí)就稱(chēng)為肉眼血尿。只要出現(xiàn)肉眼血尿既有臨床意義，尤其是伴有血凝塊時(shí)往往表明出血位于下尿路或來(lái)自于腎腫瘤。
血尿的分類(lèi)
可根據(jù)血尿來(lái)源部位及其它特點(diǎn)分為以下幾類(lèi)：
1.腎小球源性、非腎小球源性、混合性；
2.一過(guò)性、持續(xù)性（是否三個(gè)月以上連續(xù)三次尿檢陽(yáng)性）；
3.孤立性、伴隨性（有無(wú)合并蛋白尿和/或腎功能減退）
4.無(wú)癥狀型、有癥狀型（有無(wú)伴隨高血壓、水腫、多尿及全身性疾病表現(xiàn)等）
血尿的臨床意義
要通過(guò)血尿推斷可能的病因首先要明確血尿來(lái)源，即尿里紅細(xì)胞到底來(lái)自腎小球還是其它部位。判斷的主要標(biāo)準(zhǔn)是：尿中異形紅細(xì)胞>70%，和/或棘型紅細(xì)胞>5%表明腎小球源性血尿；如果正常紅細(xì)胞>70%則為非腎小球源性血尿，介于兩者之間為混合性血尿。除此之外，還有以下指標(biāo)也能表明血尿可能來(lái)源腎小球，如：紅細(xì)胞管型，顆粒管型，非肉眼血尿時(shí)尿蛋白>500mg/d，棕色或褐色肉眼血尿且不能有血凝塊。完成血尿定位后，再根據(jù)其他特點(diǎn)進(jìn)行初步分析，見(jiàn)下表。
性質(zhì)
類(lèi)別
病因及特點(diǎn)
非腎小球源性血尿
尿路感染
膀胱炎、前列腺炎等炎癥時(shí)常有排尿方面癥狀如排尿困難、尿頻尿急。
腎結(jié)核
長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，一般抗炎治療無(wú)效。
泌尿道結(jié)石
腎內(nèi)有小結(jié)石時(shí)常癥狀不明顯，鏡下血尿可能為唯一表現(xiàn)。當(dāng)結(jié)石較大或者為鹿角形結(jié)石則可能導(dǎo)致肉眼血尿。如果結(jié)石運(yùn)動(dòng)至輸尿管則可能出現(xiàn)血尿和腰腹部陣發(fā)性絞痛。
惡性疾病
腎細(xì)胞癌常表現(xiàn)為無(wú)痛性鏡下血尿而尿路上皮來(lái)源的腫瘤多見(jiàn)肉眼血尿。前列腺癌往往在晚期階段才會(huì)出現(xiàn)血尿，往往伴隨排尿困難、尿流變細(xì)、尿潴留及反常性尿失禁等。
良性前列腺增生
男性中導(dǎo)致鏡下血尿的最常見(jiàn)病因。
全身性疾病
再障、凝血功能障礙、自身免疫疾病、白血病、流行性出血熱、痛風(fēng)、藥物及毒物的腎毒性反應(yīng)等。
腎小球源性血尿
腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）
急性腎小球腎炎常發(fā)生于上呼吸道感染1-3周內(nèi)，幾乎所有患者都有鏡下血尿或肉眼血尿，伴輕中度蛋白尿，會(huì)持續(xù)數(shù)月，常于一年內(nèi)恢復(fù)。伴血清C3動(dòng)態(tài)變化，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常水平；
急進(jìn)性腎小球腎炎時(shí)腎功能急劇惡化，常伴有少尿或無(wú)尿；
慢性腎小球腎炎；病程長(zhǎng)，病情遷延，病變緩慢持續(xù)進(jìn)展，最終至慢性腎功能不全。
持續(xù)性血尿
IgA腎病是我國(guó)腎小球源性血尿最常見(jiàn)病因，以反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，多數(shù)患者起病前數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)有上呼吸道或消化道感染等前驅(qū)癥狀；
非IgA型系膜增生性腎小球腎炎，40%患者有血尿，其中16%為肉眼血尿伴大量蛋白尿；
Alport綜合征，又稱(chēng)遺傳性腎炎，以血尿、進(jìn)行性腎衰竭伴感音神經(jīng)性耳聾、眼病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)；
薄基底膜腎病以鏡下血尿、正常腎功能和血壓、腎小球基底膜變薄和預(yù)后良好為特征，以往又稱(chēng)“良性家族性血尿”；
繼發(fā)性腎小球疾病
狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎腎損害、紫癜性腎炎、血栓性微血管病等。
遇到肉眼血尿時(shí)傳統(tǒng)的尿三杯試驗(yàn)也可以幫助我們定位病變部位，根據(jù)三杯尿液中紅細(xì)胞量或肉眼血尿程度，可分為：1.全程血尿：提示病變部位位于膀胱或膀胱以上部位，如腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎炎或泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變等；2.終末血尿提示病變位于膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道，如急性膀胱炎、膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤等；3.初始血尿提示病變多在前尿道，多見(jiàn)于尿道損傷、尿道結(jié)石、前列腺炎、前列腺增生、前尿道腫瘤等。
總結(jié)
血尿的病因復(fù)雜，除了上述常規(guī)檢查外，還需要結(jié)合腎功能檢查、腎臟病理活檢、泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查、尿培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查等資料才能最終明確診斷。下圖為一個(gè)血尿診斷思路流程：
參考文獻(xiàn)
劉鳳奎,陳海平. 血尿臨床診斷思路[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2016,44(02):22-25.
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