吳雄飛 重慶西南醫院
最近有很多病人拿到尿檢的單子來問我，微量白蛋白超標是什么含義？有什么病？是不是腎炎？會不會得尿毒癥？尿常規的蛋白尿、尿微量白蛋白、ACR、24小時尿蛋白定量，這么多判斷尿蛋白的檢查，我們到底應該相信哪一個？為此，我在這里跟大家聊一聊這個話題。這里很多是我個人的理解、經驗以及邏輯推理，并沒有哪本教科書或文獻有明確記載和證實，不當之處歡迎指出和討論。
1.什么叫微量白蛋白尿？
蛋白尿分為三種情況，根據不同的檢查方法，判斷的數據不同。
由于臨床使用最方便的是ACR，所以我們常規使用ACR來判斷微量白蛋白尿。值得一提的是，為了大家重視微量白蛋白尿，近年來傾向把微量兩個字去掉，直接稱為白蛋白尿。從這里還可以看出一個重要信息，就是很多醫院直接查隨機尿的微量白蛋白，沒有經過時間或尿中肌酐進行校正的單純臨時一次的微量白蛋白是沒有太大的參考價值，除非這個絕對值非常高，因為尿的濃縮和稀釋對隨機尿中白蛋白濃度水平影響很大，報告的數據波動很大。所以如果還有醫院檢驗科單純報告隨機尿白蛋白多少，腎內科醫生應該去糾正，以免引起大量病人的恐慌。
還有一種情況，用尿肌酐的排泄量來校正由于尿濃縮和稀釋對尿微量白蛋白的影響，前提應該是腎功能是正常的，也就是尿的腎小球率過濾是正常的，能夠正常排泄肌酐，才能達到正常的校正作用。
那么微量白蛋白尿與顯性蛋白尿的區別在哪里呢？蛋白尿很明顯時，會顯示尿常規中尿蛋白一項有加號，當然尿蛋白出現加號并不一定就是顯性蛋白尿，這種情況可能出現在尿液非常濃縮的情況，正常人也會有尿常規尿蛋白的加號，甚至在尿液非常濃縮時，尿常規的尿蛋白還會出現2 ，但24小時尿蛋白定量卻并不一定超標。只有進行24小時尿蛋白定量，當24小時尿蛋白超過150mg/24小時時，才能證實達到了顯性蛋白尿，達到顯性蛋白尿也還不一定是病理性的，比如有生理性蛋白尿，也有尿路感染大量白細胞和紅細胞破碎后形成組織蛋白對尿蛋白定量形成的干擾性升高，這要根據尿常規的其他指標進行綜合判斷。
當然，ACR將將顯性蛋白尿定在300mg/g以上，跟24小時尿蛋白定量有一定重疊。往往這個時候24小時蛋白定量會超過500mg/d，因為24小時尿蛋白定量包括尿中總蛋白，不只是白蛋白，而ACR查的是單純的白蛋白。ACR將將顯性蛋白尿定在300mg/g以上實際的意義就在于：ACR超過300mg/g了，就沒有必要再做ACR檢查了，此時的24小時蛋白定量理論上肯定是超過300mg/24h而達到顯性蛋白尿了，ACR反而對很大量的蛋白尿定量不準了，所以好多醫院對于ACR報告只出到大于300mg，再高的也不出具體數值了。
2.微量白蛋白尿有什么意義？
既往對于蛋白尿的檢查，只注意了初篩的尿常規有無尿蛋白的加號，這是最粗糙的，主要定性有還是沒有蛋白尿，尿蛋白的多少是靠半定量的幾個加號來表示。這樣在尿濃縮時就會將24小時尿蛋白正常的誤判為蛋白尿陽性，在尿液稀釋時，又會把24小時尿蛋白超標的誤判為正常。所以后來發展到需要做24小時尿蛋白定量來準確定量一天24小時尿液中有多少蛋白排出，而且將正常上限定在150mg/24h。這是因為絕大多數沒有慢性腎炎的患者或者慢性腎炎已經治療痊愈的病人24小時蛋白定量都在150mg/24h以下。但這不是絕對的，也有少部分蛋白尿在150-300mg/24小時人并不是病理性蛋白尿。所以ACR將顯性蛋白尿定在300mg/g以上較為科學，也就是ACR300mg/g以上時（前提條件是腎小球率過濾正常，腎臟排泄肌酐的能力正常），理論上24小時尿蛋白定量一定會超過300mg/24小時，那么顯性蛋白尿的定義在24小時尿蛋白定量和ACR基本上是吻合的。
在設定24小時尿蛋白定量正常值時，是以是否有原發性腎炎性蛋白尿為標準的，也就是說絕大部分24小時尿蛋白定量在150mg/24小時以下的人沒有原發性腎炎。后來發現一些繼發的腎臟病如高血壓腎病，糖尿病腎病雖然24小時尿蛋白定量沒有達到150mg/24小時時，但腎功能和蛋白尿在持續進展，為了避免遺漏每天150mg蛋白尿以下這種早期少量蛋白尿所帶來的重要提示作用：即包括腎臟在內的全身血管內皮細胞損害，人們設計了更為靈敏的檢查早期少量蛋白尿的方法即微量白蛋白尿測定，后來為了減少尿液濃縮稀釋帶來波動的影響，采用尿肌酐或定時間去校正，形成了目前較為科學的判斷出現在24小時尿蛋白超標之前的少量蛋白尿的方法。
通過以上分析，我們可以看到：微量白蛋白尿是代表全身內皮細胞包括腎臟內皮細胞損害的生物學標志，是高血壓糖尿病全身早期損害的開始，也同時是高血壓腎病糖尿病腎病的早期指標，這個時期進行干預，微量白蛋白尿可以下降甚至轉陰，高血壓腎病或糖尿病腎病也可以延緩腎功能損害甚至逆轉。如果錯過這個時期，微量白蛋白尿持續進展到顯性蛋白尿甚至大量蛋白尿，此時的蛋白尿就難以控制，腎功能持續惡化將不可避免。所以微量白蛋白尿并不是用來判斷是否有原發性腎炎的指標，當然原發性腎炎已經出現顯性蛋白尿時，微量白蛋白尿也會明顯超標。當然，患者沒有繼發性病因時，微量白蛋白超標是否指示有早期原發性腎炎的可能性，目前還沒有文獻報道，值得進一步研究探索。當微量白蛋白尿和24小時尿蛋白定量都高了，到底是繼發性腎臟病如高血壓腎病或糖尿病腎病所導致還是原發性慢性腎炎所引起，就需要具體分析蛋白尿程度，病史，甚至腎穿刺活檢來鑒別了。
3.如何判讀微量白蛋白尿的報告？
如果是糖尿病或高血壓患者，需要開具檢查ACR的單子，盡量不要檢查隨機尿的微量白蛋白。如果外院的檢查單純的隨機尿微量白蛋白高，為了判斷是否有價值，需要重新進行ACR檢查。如果沒有高血壓糖尿病，而尿常規發現尿蛋白加號，應該檢查24小時尿蛋白定量。當ACR達到顯性和24小時尿蛋白定量超標時，要判斷是繼發性腎臟病還是原發性腎臟病。如果尿常規尿蛋白陽性，而ACR正常，從理論上不必要再做24小時尿蛋白定量，這通常是濃縮尿所導致的尿常規蛋白尿的假陽性。注意尿常規尿蛋白陰性，并不能代表24小時尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因為有可能是稀釋尿導致的假陰性。如果腎小球濾過率較低，此時的ACR會偏高，不能替代24小時尿蛋白定量，如要想替代24小時尿蛋白定量，微量白蛋白尿的檢查方法建議用24小時尿收集的方式，而不再用ACR。
來源： 好大夫在線
