小兒家族性復發性血尿綜合征的病因(一)發病原因家族性復發性血尿綜合征一般以常染色體顯性遺傳為主，部分為常染色體隱性遺傳。 (二)發病機制良性家族性血尿的病因及發病機制尚未闡明。多數學者認為該病為常染色體顯性遺傳，遺傳基因定位于第2號染色體COL4A3/COL4A4區域，該區域為編碼Ⅳ型膠原α3和α4鏈的基因。由于Ⅳ型膠原合成障礙，導致腎小球基底膜成熟不完全而變薄，可能是致病的直接原因。對部分腎小球基底膜變薄是否能診斷為TBMN，目前仍有爭論，有人認為腎小球基底膜部分變薄也可診斷為TBMN，但大多數學者認為TBMN時其腎小球基底膜為彌漫性變薄，部分變薄是由于切片的角度不同所致。除了腎小球基底膜彌漫性變薄外，電鏡下還可見基底膜呈節段性多層狀結構和電子透亮的絮狀樣改變，節段性腎小球上皮細胞足突融合。系膜區、毛細血管襻一般無電子致密物沉積。 正常腎小球基底膜的厚度：各家報道不一。成人通常在310～380nm之間，小兒可隨各年齡組不同而不同。1歲時平均為220nm(100～340nm)，以后隨年齡增長至7歲左右腎小球基底膜平均厚度達到310nm(180～380nm)。一般認為彌漫性基底膜厚度<200～220nm為診斷薄基底膜腎病的標準，最薄的基底膜可到110nm，約為正常人基底膜厚度的1/3～1/2。 小兒家族性復發性血尿綜合征的癥狀［癥狀］ 1.腎外表現 一般TBMN患兒無腎外表現，有報道說約有10%的TBMN患兒有耳聾，聽力檢查顯示為高頻區聽力障礙，但不同于Alport綜合征，TBMN的耳聾多較輕且不進行性加重。 2.血尿 持續性鏡下血尿，部分病人可有發作性肉眼血尿;部分患兒除血尿外，可伴有尿蛋白、高血壓，極少數病兒可發展至腎功能不全。 本綜合征臨床特點是持續性鏡下血尿伴復發性肉眼血尿，后者常誘發于上呼吸道感染并可能與劇烈運動有關。長期持續血尿而腎功能幾乎正常，或者有輕度降低。這種非進行性復發性血尿，不僅見于家族性，還有散發性病例。 ［診斷］ 家族史進行家系調查和觀察臨床表現呈良性過程，長期追蹤而病情穩定。還需要進行檢查。 1.腎活檢 腎活檢是惟一的確診手段。電子顯微鏡下局部腎小球基底膜可變薄甚至斷裂。可見灶性腎小球硬化和腎小管萎縮。光學顯微鏡下完全正常，但腎小囊內可見到紅細胞。免疫熒光鏡檢查無免疫球蛋白和補體沉著，這一點可與其他腎小球腎炎相鑒別。 良性家族性血尿的診斷主要依靠腎組織電子顯微鏡超微結構檢查。凡單純性血尿，特別是持續鏡下血尿而腎功能和血壓正常，家族中有鏡下血尿病史者，應高度懷疑。 2.化驗檢查 尿鏡下檢查注意發現管型，以助除外腎實質病變所致的血尿。24h尿蛋白定量正常或只含少量蛋白。其他化驗檢查正常。 小兒家族性復發性血尿綜合征的診斷小兒家族性復發性血尿綜合征的檢查化驗1.常須做影像學檢查、B超等常規檢查，以除外其他原因血尿。 (1).光鏡 沒有明確的具有診斷意義的病理改變，大多病例腎小球、腎小管間質正常。有部分病例有腎小球系膜細胞及基質輕度增生，個別有球性硬化。 (2).電鏡 電鏡檢查是診斷該病的惟一最重要的依據。電鏡下可見腎小球基底膜彌漫性變薄。 2.尿液檢查主要為血尿，少數可有少量尿蛋白。 3.免疫熒光 通常為陰性，偶見有IgM和(或)C3在系膜區沉積，但強度一般較弱。 小兒家族性復發性血尿綜合征的鑒別診斷本綜合征須和各種血尿相鑒別，尤其是再發性血尿(IgA系膜腎病) 、Alport綜合征、外科性血尿(如結石、結核、腫瘤等)和泌尿系感染時血尿相鑒別。 1.Alport綜合征 Alport綜合征又稱為遺傳性腎炎、家族性腎炎及遺傳性進行性腎炎。 本病主要遺傳方式是x-連鎖顯性遺傳，致病基因定位在X染色體長臂中段，故遺傳與性別有關，母病傳子也傳女，父病傳女不傳子。多在10歲前發病，血尿(變形紅細胞血尿)為突出和首發表現，間斷或持續性肉眼或鏡下血尿，多在排特異性上呼吸道感染、勞累或妊娠后加重是。腎功能呈慢性進行性損害，男性尤為突出，常在20-30歲時進入終末期腎衰。常伴高頻性神經性耳聾。10%-20%的患者有眼部病變，包括：近視、斜視、眼球震顫、圓錐形角膜、角膜色素沉著、球形晶體、白內障及眼底病變。本病目前尚無特效治療，避免感染、勞累和妊娠及損傷腎臟的藥物。一旦腎功能不全，應限制蛋白及磷入量，并積極控制高血壓，防止后天因素加速病變進展。 常有進行性腎功能減退，常伴神經性耳聾和眼部異常。如果家系內有腎功能不全者或聽力障礙患者，則支持Alport綜合征之診斷。可靠的鑒別診斷要點是腎組織病理檢查，Alport綜合征可見有多種病理改變。腎間質，特別是皮髓質交界下，可易見泡沫細胞有助于Alport綜合征的診斷，電鏡下可見腎小球基底膜(GBM)增厚并呈多層結構，可形成網狀，內含致密顆粒。部分Alport綜合征GBM厚度不均一，粗細鑲嵌，這些特點可與良性家族性血尿相鑒別。但是少數的Alport綜合征GBM呈彌漫性變薄，腎功能早期呈良性過程，此類病例尤其應與之鑒別。應用抗Ⅳ型膠原非膠原區(NCl)的單抗或抗腎抗體進行免疫組化或免疫熒光檢測，可發現Alport綜合征陰性，而良性家族性血尿為陽性。 2.IgA腎病 又稱 Berger病，是一種特殊類型的腎小球腎炎，多發于兒童和青年，發病前常有上呼吸道感染，病變特點是腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查可見系膜區有IgA沉積。 臨床上常表現為“咽炎性血尿”，也可伴有蛋白尿，甚至腎病綜合征樣改變。鑒別主要依靠腎活檢。IgA腎病病理主要表現為以IgA系膜區沉積為主的系膜增生性腎炎改變，而良性家族性血尿免疫熒光檢查通常為陰性。但近年來有報道薄基底膜腎病(良性家族性血尿)合并IgA腎病。一般而言，TBMN主要表現為持續鏡下血尿。而肉眼血尿少見，也很少出現尿紅細胞管型，IgA腎病可表現為反復肉眼血尿及紅細胞管型。因此，TBMN與IgA腎病鑒別要綜合臨床與病理兩個方面考慮。 3.外科性血尿 可通過病史、體檢、化驗及尿路影像學檢查進行鑒別診斷。 小兒家族性復發性血尿綜合征的并發癥極少數患兒可發展至腎功能不全 由多種原因引起的，腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預后嚴重，是威脅生命的主要病癥之一。 有報道10%患兒伴有耳聾為高頻區聽力障礙。 小兒家族性復發性血尿綜合征的預防和治療方法(一) 預防 避免感染和過度勞累，加強對少數有高血壓患兒的控制，避免不必要的治療和腎毒性藥物的使用。 (二)預后 本病征的腎功能無明顯損害，因此預后良好。 小兒家族性復發性血尿綜合征的西醫治療治療對本病征的血尿尚無有效療法，須進行長期追蹤觀察。  |
