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張某，男，26歲。2010年3月2日初診。
間歇性左側(cè)脅腹部疼痛4年，發(fā)無定時，或為脹痛，或為刺痛，疼痛持續(xù)時間或長或短，影響工作、生活。多家醫(yī)院行相關(guān)檢查，未能明確診斷。診見左側(cè)脅腹部時痛，每日發(fā)作數(shù)次，疼痛部位固定，呈隱痛或刺痛。納食尚可，口干，不喜多飲，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脈細弦。
辨證著眼點在于疼痛，部位固定，斷為瘀滯，而未見可下之陽明證，即辨為桂枝茯苓丸證。馮世綸教授經(jīng)驗：“凡因瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定處，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方。”
另外，著眼于偏側(cè)胸腹痛，結(jié)合病久，不喜飲，大便不干，辨為太陰病之大黃附子湯證。
綜合而言，辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬大黃附子湯合桂枝茯苓丸證。
處方：生大黃5g，制附子10g，細辛10g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮10g，桃仁10g，白芍10g。6劑水煎服。
2010年3月23日二診：服上方后，腹痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠暢。舌苔白，脈細弦。
疼痛大減，且見口苦，虛證不顯，故辨為少陽病之大柴胡湯證。
因大便不結(jié)，故去方中大黃。
從附子、細辛得效而易以柴胡、黃芩，足見辨證論治之靈活性。
辨六經(jīng)屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬大柴胡湯去大黃合桂枝茯苓丸證。
處方：柴胡12g，黃芩10g，枳實10g，清半夏15g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮10g，桃仁10g，白芍10g，生姜15g，大棗4枚。7劑水煎服。
2010年5月17日因兩目憋脹查出“眼壓偏高”，找馮世綸教授診治。診前與筆者談到：“馮世綸教授兩次把我的腹痛完全治好了，經(jīng)方實在太厲害了！”我問道：“你怎么知道是經(jīng)方？”他說：“我4年來到處找醫(yī)生看病，效果不好，只好自己看書，我都快成大夫了。”
本案前后2診，取用3方，藥進13劑，4年病癥得愈，皆得力于經(jīng)方方證對應(yīng)。
腹痛屬常見之疾，多屬易治，但也有久治不愈者。對于難治頑疾，每需醫(yī)者獨辟蹊徑。
桂枝茯苓丸方證見于《金匱要略·婦女妊娠病脈證并治第二十》第2條：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
通常認為，桂枝茯苓丸為治療雜病、里證之方，但馮世綸教授在六經(jīng)方證歸類中，認為本方證為太陽、太陰、陽明合病證而將其歸為治療表陽證的太陽病方證中。馮世綸教授認為，本方為桂枝湯的衍化方，是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太陽的作用。
筆者在學(xué)習(xí)過程中不免生出疑問：太陽病是表陽病，判定太陽病的主提綱是《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”輔助提綱有第7條、第2條、第3條、第6條，分別提到“發(fā)于陽”、“發(fā)熱”、“體痛”及發(fā)熱而不渴等等。但正如本案所見，臨證中桂枝茯苓丸方適應(yīng)證往往按上述判定標(biāo)準(zhǔn)無法判定為太陽病。那么，我們該如何理解這種方證的六經(jīng)歸屬？
馮世綸教授認為，桂枝茯苓丸與桂枝湯同治太陽病，但桂枝茯苓丸方的適應(yīng)證是太陽病合并瘀血證，由于瘀血證的存在，使得桂枝茯苓丸方證并不表現(xiàn)為典型的太陽病，也與桂枝湯方證表現(xiàn)相去甚遠。方證的六經(jīng)歸屬問題需要進一步研究、進一步完善，以方劑組成及藥證反測其六經(jīng)歸屬也是常用的一種思維方法。臨證也并非全部病例都是先辨六經(jīng)后辨方證，也有在六經(jīng)與方證之間反復(fù)權(quán)衡者。醫(yī)生臨證中的辨證論治是帶有一定“靈性”和“藝術(shù)性”的。
筆者在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中讀到了下面這段話，有助于對這一問題的進一步理解：“仲景治病，所謂辨證論治，重在八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現(xiàn)在辨方證中。”
筆者主張臨證當(dāng)明辨外感和內(nèi)傷，也曾撰文表述這種明辨的重要性。而馮世綸教授在其經(jīng)方學(xué)術(shù)體系中，認為外感和內(nèi)傷是相對的，不足取的，因辨證論治是依癥狀反應(yīng)而進行的，而不是依病因進行的。馮世綸教授在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中曾有如下論述：“多數(shù)人都常用桂枝茯苓丸治療慢性病、久有瘀血者，自然多認為該方是治療內(nèi)傷雜病，不再認為其有表證，但從經(jīng)方六經(jīng)歸類看，本方證是太陽表證合并瘀血。由此可知仲景的傷寒和雜病、外感和內(nèi)傷的概念，不是截然分開的，不論是急性病還是慢性病都是相對并存的，即急性病也可現(xiàn)太陰病，慢性病也可現(xiàn)太陽病或表里合病，也即傷寒、雜病常在一起，這就不難體悟《傷寒雜病論》的真實意義了。”
流派紛呈，百家爭鳴，豐富了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，促進了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也許中醫(yī)學(xué)的魅力和生命力也在于此。筆者始終懷疑泯滅個性的“統(tǒng)一”、“規(guī)范”是否適合中醫(yī)？是否會扼殺中醫(yī)？徒學(xué)于師，但師徒之間學(xué)術(shù)觀點的差異并不會影響到這種學(xué)，反而會促進這種學(xué)。
大黃附子湯方證見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本方證在日人《皇漢醫(yī)學(xué)》中歸屬于陽明病。馮世綸教授認為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。后世醫(yī)家多將本方作為治療宜瀉下而寒實的代表方劑。而馮世綸教授傳承其老師胡希恕先生的學(xué)術(shù)，又將該方用于疼痛部位固定而偏一側(cè)者，即寒凝瘀滯者。《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側(cè)痛者，大多屬于久寒挾瘀所致，用之均驗。” 《皇漢醫(yī)學(xué)》中引用《勿誤藥室方函口訣》也有類似論述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各處，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”并進一步論述：“蓋大黃與附子為伍者，皆非尋常之證……凡頑固偏僻難拔者，皆涉于陰陽兩端，故為非常之伍。”嘗見北京中醫(yī)醫(yī)院張廣中博士用該方治療“帶狀皰疹”后遺疼痛者，屢效，亦取其偏側(cè)痛。
