湖南中醫藥大學 彭堅 教授
關于經方配時方我選了5則運用經驗，首先要講的是葛根湯配寬松散治療頸椎病。頸椎病現在是非常時髦的病，過去認為這是一種中老年退行性的病變。由于計算機的普及，長時間打麻將，長期伏案工作，頸椎病越來越趨于年輕化，據說現在九歲的小孩都有頸椎病，這已經是現代文明的一種病了。頸椎病最大的特征就是頸椎強直不舒，是比較難治的病，但頸椎病有個特點，它是波浪性發展的，在發作期時很不舒服，出現非常典型的癥狀，但如果這段時間治療得很好，它又會趨于平緩，很長一段時間可以不復發。
張仲景有一首方子叫葛根湯，大家都知道了，“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。”還有個桂枝加葛根湯，“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”成無己將“幾幾”解釋為鳥展開翅膀的樣子，錢超塵先生說這個字解錯了，認為“幾幾”應該讀作“jǐnjǐn”，就是指項背拘急的樣子。無汗用葛根湯，有汗用桂枝加葛根湯，這兩個方子治療頸椎病不是很好嗎？的確，初期的頸椎病，受了風寒引起的頸椎病，這兩個方子足矣！
但是頸椎病往往是多種原因所導致的，最初出現癥狀時，影像檢查可能并沒有什么器質性的改變，隨著病程的進展，逐漸發生頸椎彎曲度變直、骨質增生、頸椎間盤突出等器質性的變化。葛根湯中主要是以桂枝湯的基礎來調和陰陽，溫陽益陰，加入葛根升津達表，這個方子對于頸椎病因感受風寒而發作，致頸肩疼痛拘急不舒，是完全對證的。但是頸椎病的基礎很復雜，除了感受風寒之外，病程久了往往會夾有氣虛、陽虛，而且還往往兼有濕邪，濕邪不僅因寒而內生，又會因時令而外感，不僅有寒濕，有時也有濕熱。因此如果還沒有出現器質性變化的時候，我就在葛根湯中加入黃芪、附片以溫陽氣，加蒼術去內濕，加威靈仙、羌活去外濕，這樣就更加與病機相合，效果比較好。其中葛根的用重一定要重，我一般用50~80g，因為中藥材效價本身就很低，再加上現在藥物栽培加工的問題，達不到預想的療效，而且葛根本來就是可以用作食療的東西，餓的時候可以沖饑，所以劑量大一點沒什么關系。
（葛根湯加減方：葛根50g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草15g，麻黃5g，附片10g，黃芪30g，蒼術15g，羌活10g，威靈仙15g，生姜10g，大棗10g。）
這個方子也不是我隨意想的，大概上個世紀九十年代的時候，我曾經在廣東汕頭住過一段時間，當時聽說當地有一位老中醫，治療感冒的方子很獨特，特別有效，后來好不容易找到了這個方子，這個方子就是葛根湯加蒼術、附片。我原先以為廣東汕頭這個地方一年四季又熱又潮濕，應當是濕熱陰虛為主，應該用朱丹溪的方子或是溫病學的方子，誰知這個老中醫用了仲景的方子。他這個藥加得非常好，蒼術可以祛表里之濕，然后用少量的附片來引動陽氣，促使陽氣生發。我得到此方以后，就在這個基礎上變成了我現在常用來治療頸椎病的方子。
西醫學將頸椎病叫做頸椎綜合征，并分為五個類型。第一是頸性頸椎病，表現為局部酸脹疼痛、拘急不舒，這種情況往往是在初期階段，不一定發生了器質性的改變。第二個是神經根型的，當頸椎的生理彎曲變直，椎體松動，椎間盤因磨損而突出，或者骨刺壓迫了一側手臂的神經，引起一個手臂的酸麻脹痛。第三個是椎動脈型，即壓迫了椎動脈以后引起供血不足，出現頭痛、頭暈、視力下降等癥狀。第四是交感神經型，是由于壓迫到交感神經，出現心慌、失眠、胸悶、咽喉堵塞不適等癥狀。第五是脊髓型，壓迫到脊椎以后，可以引起遠端肢體的麻木或肌肉萎縮。這幾類之中最多的還是頸性頸椎病、神經根型頸椎病和椎動脈型頸椎病，均可以上方加減治療。
再說一下這個方的加減法。頭痛可以加川芎15g，白芷10g；頭暈加半夏15g，天麻30g，暈的嚴重時可以再合張仲景的茯苓澤瀉湯，茯苓和澤瀉可以用到30g；胸悶，心煩，失眠的，我一般合苓桂術甘湯，不用白術而用蒼術，不用茯苓而用茯神。在臨床上茯神配蒼術，再配合歡花或合歡皮，甚至還可加入甘松，有非常好的調節心理紊亂的作用，還可以再加一味香附子，香附子配茯神叫做交感丸，是治療心神不寧、失眠的一個很有效的方子，交感丸在《串雅》等很多書中都講過，很簡單的兩味藥，一個調氣，一個利濕。頸椎病還經常引起咽喉的不適，咽中似有痰梗塞，按慢性咽喉炎或梅核氣治療效果都不好，這時可以加白芥子10g，石菖蒲10g，訶子10g，有時候加石見穿；肢體麻木加豨薟草30g，雞血藤30g；肢體疼痛可以加姜黃10g；如果有內熱，經常口苦、咽干，則去桂枝、麻黃，加黃柏15g，或改用益氣聰明湯加減。
中醫看病最重要的第一個環節是分陰陽，學中醫的人如果連陰陽都分不清，就根本不能看病。陰陽的表現形式就是寒熱，《黃帝內經》中講陽虛生外寒、陰虛生內熱。在我的《我是鐵桿中醫》這本書里面幾乎對所有疾病的治療都分得很簡單，就是首先分陰陽兩途，看寒熱虛實。頸椎病屬陽氣虛的，用葛根湯和桂枝加葛根湯進行加減，療效非常好。屬于陰虛的，陰虛有火，氣陰兩虛，陰火上乘，可以用李東垣的益氣聰明湯。頸椎病不見得就表現為寒證，尤其廣東這個地方，天氣比較熱，陰虛火體的人可能會比較多，如果用我剛才所講的葛根湯加減，可能會有些問題，桂枝、蒼術之類藥物溫陽太過，以致于可能發生傷陰的情況，所以至少要去桂枝、麻黃、蒼術，然后加黃柏，或者直接用李東垣的益氣聰明湯，療效還是很好的。
以葛根湯為主治療頸椎病，如果加減得體，確能很快緩解癥狀，取得療效，可是一但發生了嚴重的器質性改變的時候，這個方子就有它的局限性，要治本就要從根本上解決頸椎退化的問題，靠湯劑很難做到，必須用丸散緩圖。著名中醫骨傷科專家石仰山先生有一首治療頸椎病的方子，思路奇特，用藥非同尋常，原方是19種藥，也是在葛根湯的基礎上加減的，是以煎劑為主。其中有三組藥物設計得非常好，是三個重要的藥對：第一是牛蒡子配僵蠶以化痰通結，因為痰濕入絡是頸椎病的病因之一，牛蒡子性涼味辛苦，能消痰除腫、通行經絡，僵蠶性平味辛咸，能祛風散結、燥濕化痰，兩藥相配一升一降，可以開破痰結、宣達氣血、滑利椎脈。第二個藥對是草烏配磁石，這個藥對很少見，可以通脈息痛，頭頸肩臂疼痛是頸椎病的主要見癥，草烏大溫大熱，祛寒止痛的效果眾所周知，磁石味辛咸性平，能活血化瘀、消腫鎮痛、補腎益精，磁石的涼性可以制約草烏的峻烈，草烏的溫燥也可以啟磁石的陰寒，兩者相得益彰，共奏通利血脈、消腫止痛的療效。第三個藥對是南星配防風，這個配法古代已有，玉真散就是這個配法，南星配防風可以祛風解痙，頸項拘急痙攣也是頸椎病的主要癥狀之一，南星既可行血祛滯，又可以化痰消積，為方中主藥，雖有小毒，防風可制，李杲說：“凡脊痛項強，不可回顧……正當用防風。”（編者按：此為《本草綱目》中引李杲之語）。故兩藥相合，行無形之氣，化有形之痰，使痙攣得解。
我就在這三組藥物的基礎之上，再加入幾味藥來加強這三個藥對的作用。如加入急性子、石見穿、白芥子、烏梅、柯子，以強化第一個藥對軟堅散結的作用；加乳香、沒藥、蘇合香，強化第二個藥對溫通和止痛的作用；加全蝎、蜈蚣、天麻、白芍、木瓜，加強第三個藥對緩解痙攣的作用。在此基礎上，考慮到頸椎病骨質出現的一些退行性改變，根據中醫所講的腎主骨，補充了第四個藥對，即龜板和鹿角霜，龜板可以滋腎陰，鹿角霜可以補腎陽，兩者又都有止痛散結的作用，再加入狗脊、續斷、巴戟，以強化補腎益督脈的作用。還有第五個藥對，即加入川芎和葛根作為引經藥，使其他藥物能夠到達頸椎這個部位。通過這五個藥對，就形成一個標本同治、消補兼施的藥方，我將其命名為頸椎寬松散。在臨床上對于已經出現器質性改變的病人，經常把這個藥粉用布包包煎的方式加入，等癥狀緩解之后就用其做散劑常服，能取得很好的療效。
（頸椎寬松散：牛蒡10g，僵蠶15g，生草烏30g，磁石30g，南星30g，防風30g，急性子10g，石見穿10g，烏梅10g，白芥子10g，訶子30g，石菖蒲30g，乳香10g，沒藥10g，蘇合香5g，全蝎30g，蜈蚣10條，天麻15g，白芍15g，木瓜15g，龜板15g，鹿角霜15g，狗脊20g，續斷20g，巴戟天30g，川芎15g，葛根30g。上27味藥，分別以酒、醋炮制后，研末制成散劑，每日三次，每次3g，飯后開水送服。）
病案
李某，男，59歲，湖南人，2000年7月4日初診。自訴患頸椎病十多年，三年前X片檢查見第4、5、6頸椎輕度骨質增生，頸椎生理彎曲變直，有多發性腦梗塞。常見頸部發脹，頭昏沉，胸悶，咽喉梗塞，時而一側頭痛，記憶力、視力下降。就診前一周因吹空調引起頸肩強直疼痛，右側頭痛頭暈，畏寒，不出汗，惡心欲嘔，脈浮，舌苔淡白。
方用葛根湯加味：葛根30g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜10g，大棗15g，蒼術10g，羌活10g，附片5g，威靈仙15g，香薷10g，厚樸10g，半夏10g，白芷10g，川芎10g，茵陳10g。5劑。
7月10日二診，藥后微汗出，全身松解，要求繼續服藥，希望能得以根治。予以頸椎寬松散加減：炙草烏30g，羌活10g，白芷15g，葛根30g，黃芪30g，丹參15g，川芎15g，白芍15g，三七10g，穿山甲10g，威靈仙10g，白芥子10g，牛蒡子10g，鹿角霜10g，訶子15g，烏梅10g，全蝎10g，僵蠶15g，蜣螂10g，九香蟲10g，竹蜂5g，補骨脂10g，骨碎補15g，天麻15g，山萸肉15g。以上諸藥研末為蜜丸，每丸重10g，日2次。
8月23日三診，訴多年的頭昏脹、頭痛大為好轉，咽喉梗塞基本消失，仍精神較差，視物模糊，睡眠不好，舌胖淡，脈弦滑。再以頸椎寬松散加減：附片30g，羌活10g，白芷15g，葛根30g，遠志15g，石菖蒲15g，黃芪30g，丹參15g，川芎15g，白芍15g，三七10g，穿山甲10g，威靈仙10g，白芥子10g，鹿角霜10g，全蝎10g，僵蠶15g，水蛭30g，蜣螂10g，九香蟲10g，楮實子30g，枸杞子30g，補骨脂10g，骨碎補15g，天麻15g，山萸肉15g，紫河車30g，大海馬1對。諸藥研末為蜜丸，每丸重10g，日2次。
連續服藥3個月后，感覺一切正常，視力也有好轉，頸椎片維持原結論，但多發性腦梗塞結論已被否定，觀察至今，未曾復發。
這是一個典型的頸椎病先治標，后治本的病例。治標用葛根湯加減，不用黃芪是因汗不出；不用麻黃而改用香薷，因時處夏月，古人云：“夏月之香薷，猶冬月之麻黃也。”香薷除了能散寒解表之外，尚能祛暑利濕；加厚樸，取香薷飲原方之意；再加半夏，復取厚樸半夏湯之意，以和胃止嘔，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，以散寒止痛；加茵陳清利濕熱，于夏月頗宜。
丸藥中我還用了一味九香蟲，為什么用這味藥呢？當時我是在進行一個嘗試，我今年用的非常多，九香蟲這個藥有很多潛在的價值沒有被我們認識到。大家都知道九香蟲是治療胃痛的，有很好的理氣止痛的作用，在李時珍的《本草綱目》中講到九香蟲是蟲中之圣。我之所以最喜歡用動物藥，原因在于多年的臨床經驗告訴我，很多嚴重的退行性的疾病，很多草木之品解決不了的疾病，用蟲類搜剔之藥能夠起到很好的作用，所以我用的藥方中間很多蟲類搜剔之藥。不知道大家有沒有用過九香蟲這味藥，這是味極臭的藥，但是如果換個角度來想，它應該有很好的芳香走竄的作用。我治療腦部的疾病，常用麝香、牛黃、雄黃、朱砂、馬錢子、小白花蛇，大概只有這么幾種藥能夠進入血腦屏障，但麝香、牛黃這些藥都是極昂貴的，我就考慮有沒有藥物能夠代替麝香，因為九香蟲有濃厚的氣味，應該有很好的辛散走竄的作用，于是就試用九香蟲，以觀察對于多發性腦梗塞有沒有療效，現在看來可能是有的。此外我在臨床上還發現九香蟲的壯陽效果也非常好，比海狗腎之類的藥物效果都要好。
另為我還得到一個啟示，原來一般認為腦部疾病如多發性腦梗塞、腦萎縮、老年癡呆這些疾病就一定是腦部血管的問題，但現在看來不見得。在很多情況下，頸椎病可能是導致這些疾病產生的原始原因，頸椎壓迫到椎動脈以后，引起長期腦供血供氧不足，從而導致腦部細胞慢慢的死亡，喪失功能，或者由于回流不好而引起腦梗塞。
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