依據呂濱教授的講座整理了一下
中國醫科院阜外心血管病醫院 呂濱
冠狀動脈CTA書寫的規范化
2009年美國心血管CT協會發布《冠狀動脈CT血管造影詮釋和書寫報告指南》
1、 冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影ICA的比較
CTA較ICA能夠提供更多的斑塊信息
CTA較ICA能夠提供更多的心臟和冠狀動脈以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。
2、 冠狀動脈CTA對醫生的要求
經過培訓考試，獲得由心血管CT證書委員會頒發的資質證書，或者獲得美國醫學專業學會頒發的資質證書。
上崗醫生需要有以下知識：正常心臟和冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理和其它知識，如先天性冠狀動脈狹窄；冠狀動脈和心臟在增強CT和非增強CT掃描時的表現；CT技術及其限度；會使用三維后處理工作站；能夠識別圖像偽影。
3、 潛在的原則：
三維重組和工作站：觀察圖像應該在三維工作站上完成，各種三維重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現（VRT）。照片要能夠讓閱片者知道具體是哪一支動脈，照片角度要注意，不要把偽影照上去而讓閱片者識認為狹窄，尤其三維圖像，偽影很多，盡量刻錄光盤，包括橫斷圖像，
讀片和書寫報告的醫生必須了解和掌握各種三維重組技術，并能夠對圖像偽影加以分析。
在閱讀CTA圖像前，首先閱讀CT平掃圖像，如果一個60歲以上老年人平掃沒有發現鈣化，首先一個感覺是這個人狹窄的可能性很小；
觀察冠狀動脈樹應該逐個節段循序漸進進行。節段的定義是全世界通用，要清楚（后面講到），心肌分幾個節段。心臟正常徑線多大，
觀察病灶應該在多個角度和體位進行，建議三維立體的概念。
對病變的觀察和描述不僅僅包含狹窄程度，還應該包含斑塊累及范圍和大致的組織構成。
心臟以外如肺、胸膜、心包的病變要同進進行觀察。
4、 各種圖像格式
橫斷圖像：
原始橫斷圖像包含一系列Z軸方向的層面，灰度最好，且偽影最少，不受三維重建的錯誤影響，但是橫斷圖像不直觀，對于迂曲結構顯示欠佳；
橫斷圖像的觀察需要調整合適的窗寬窗位，從而能夠區分管腔內斑塊、能及鈣化、管壁內膜等組織。管電壓120KV條件掃描下，合適的窗位和窗寬分別是300Hu和800Hu左右。
三維重組圖像
MIP：選取一段厚層Slab一般5mm,該厚層的圖像選取最大的密度值像素顯影，MIP圖像能夠顯示該厚層的所有血管信息，并不能覆蓋所有要觀察的血管：鈣化會影響血管腔的觀察。
VRT：能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像，VRT一般不用來評估狹窄程度，因為顯示的閾值和深度不依賴于實際情況。VRT對于顯示病變整體外形和相鄰關系，如大血管和搭橋血管以及先心病的連接結構是有價值的，會診與教學，能及給患者講解時是有用的。VRT不太適合做狹窄的診斷，大量鈣化和管腔造影劑重合不易顯示狹窄，但是對于非鈣化斑塊可以顯示，MIP對于非鈣化斑塊顯示的狹窄和造影幾乎可以媲美，問題也在于鈣化斑塊會擋住狹窄，尤其大量鈣化不太適合；CPR沿管腔剖開的方法對于顯示鈣化和狹窄較清楚。幾種方法要結合應用，如果在三維上顯示某一部位有狹窄，則要在橫斷圖像上一定要觀察相應部位做具體分析，如在三維上有狹窄，但在橫斷上看上去模糊、發虛，則可能是運動偽影。
5、 非增強掃描：冠狀動脈鈣化
冠狀動脈鈣化掃描在很多中心仍然是常規工作，放射線劑量約為0.5-1.5mSv
傳統的Agatston積分，常用的還有容積積分（Volumetric score）,質量(Mess)積分不常用，因為缺乏足夠的正常值范圍可參考，沒有足夠的研究數據和組織學對照
應該按照每支冠狀動脈血管報告鈣化積分，能及總積分；冠狀動脈外的鈣化，如主動脈瓣、三尖瓣環和主動脈壁等，可以進行少量、中量、大量等半定量來描述。
6、 冠狀動脈CTA的詮釋
（1）圖像質量和重建偽影
各種運動偽影、鈣化、金屬物、噪聲和對比劑注射不良等，均可導致圖像質量的降低，從而難以診斷管腔的狹窄；
“階梯狀偽影”，該偽影可由于呼吸和身體運動、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現為血管層面的錯開，在橫斷圖像上擬似為狹窄；
金屬或鈣化等高密度物質產生的偽影，也稱為“硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact）或“線狀偽影”（Streaking artifact）.
信噪比的降低和對比劑密度的不足，可因為患者過于肥胖、選擇采集時相不合適、心電調制選擇了不合適的管電壓和管電壓導致。
（2）觀察冠狀動脈的內容：
多個層面觀察各個冠狀動脈節段；
判斷各種圖像偽影；
分析病變解剖結構和組織成分，是有限度的
冠狀動脈狹窄程度。
（3）冠狀動脈解剖和病理：
觀察冠狀動脈起源和走行；（前降支的近段（6段）可見一局限性（小于1cm）、節段性（1-3cm）彌漫性（病變范圍累及超過3cm））偏心性或環狀非鈣化斑塊導致管腔狹窄估測為幾度（共5度）輕度 小于50%，中度50-70%。大于70%要上造影做支架，小于70%可能藥物。有的鈣化導致狹窄，有的鈣化不導致狹窄，CT下有限度。
觀察的描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“易損斑塊”“纖維斑塊”（腔內超聲下診斷，但也不一定準確）“軟斑塊”‘脂核”等，因為CT對細微病理結構的識別能力有限；
圖像質量良好時，建議描述是否有“潰瘍”“夾層”“重構”和具體形態等。
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