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2015年6月23日,來自四川大學華西醫院內分泌代謝科主任童南偉教授做客“醫堂課”，為大家帶來《甲狀腺功能異常與妊娠》的講題。今日小編繼續整理了妊娠期甲狀腺毒癥的內容，希望對各位有所幫助。記得去醫生站觀看完整課程視頻，溫故而知新哦！
來源：醫學界內分泌頻道
本文旨在解讀和學習中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》（以下簡稱《指南》）中關于妊娠期甲狀腺毒癥的部分。
1.妊娠期甲狀腺毒癥的病因
妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。多種病因中，以Graves病甲亢最常見，包括妊娠前和新發Graves病，占85%。其他病因如：妊娠甲亢綜合征（SGH/SCH），占10%；甲狀腺高功能腺瘤、毒性結節甲狀腺腫、葡萄胎等，占5%。如首次診斷，未明病因，建議先診斷甲狀腺毒癥。
2.妊娠期甲狀腺毒癥的診斷
基于病變定位在甲狀腺，如血清促甲狀腺激素（TSH）<0.1 mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）升高，可提示為甲狀腺毒癥。（TSH 及FT4在不同孕期不同試劑的參考值詳見圖1）
其中，SGH，即妊娠甲亢綜合征，其特點是發生在妊娠前半期，呈一過性，與HCG過多后刺激甲狀腺激素分泌有關。臨床表現為心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，但相對較輕，持續時間短。實驗室檢查可見FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb陰性。本病與妊娠劇吐關系密切，30%~60%妊娠劇吐者發生SGH。
Graves病甲亢，可分為2種情況：即本次妊娠中新發甲亢和甲亢合并妊娠，后者包括
①妊娠前已確診甲亢，意外妊娠，此類較多見；
②懷孕時，原本控制的甲亢復發；
③之前未發現甲亢，懷孕后常規檢查發現。臨床表現為高代謝癥狀，且程度較重，持續時間長，常伴甲狀腺腫、突眼。實驗室檢查可見FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb陽性。可有甲狀腺疾病家族史。
表1 SGH與Graves病甲亢的鑒別
| 名稱 | 高代謝癥狀 | 伴隨癥 | 甲狀腺自身抗體 |
| SGH | 相對較輕，持續時間短 | 妊娠劇吐 | TRAb、TPOAb（-） |
| Graves病甲亢 | 程度較重，持續時間長 | 甲狀腺腫、突眼征 | TRAb、TPOAb（+） |
3.妊娠期甲狀腺毒癥的治療原則
積極控制甲亢癥狀，確保孕婦安度妊娠期及分娩期，確保胎兒正常發育。SGH以對癥支持治療為主，如劇吐者控制嘔吐，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，因為一般在妊娠14~18周，血清甲狀腺激素可以恢復至正常。Graves甲亢，需要接受ATD治療；心率快、癥狀重者可考慮聯合β阻滯劑（短期使用），密切監控藥物的反應。當SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以在知情同意情況下，嘗試短期使用ATD（如丙硫氧嘧啶）。
4.妊娠期甲狀腺毒癥的藥物治療
常用的ATD有2種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI致胎兒發育畸形已有報道，主要是皮膚發育不全和“甲巰咪唑相關的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，故既往在孕期優先選擇PTU，避免使用MMI。但最近美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導致急性肝臟衰竭，建議僅在孕早期（T1期）使用PTU。除T1期外，優先選擇MMI。
PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5~10mg )。ATD起始劑量取決于癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水平。通常，ATD起始劑量如下：MMI 5~15 mg/天或者PTU 50~300mg/天，每日分次服用。在PTU和MMI治療中及轉換時應當注意監測甲狀腺功能變化及藥物不良反應（特別是血象和肝功能）。
β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20~30mg/天，分次服用，有助于控制甲亢高代謝癥狀。但有報道稱，長期用β受體阻滯劑治療與宮內生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關，使用時應權衡利弊，避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術前準備。
注意事項：抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應當使用最小劑量的ATD實現其控制目標。
孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監測指標，治療起始階段每2~4周監測一次TSH和FT4，達到目標值后每4~6周監測一次。
5.妊娠期甲狀腺毒癥的手術治療
妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術的適應證：
①對ATD過敏；
②需要大劑量ATD才能控制甲亢；
③患者不依從ATD治療。如果確定手術，孕中期（T2期）的后半期是最佳時間。手術時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發生甲亢的潛在危險性。推薦應用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術前準備。
6.Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇
如果Graves病患者選擇甲狀腺手術切除或者131碘治療，有下述推薦要點：
①患者TRAb高滴度，計劃在兩年內懷孕者，應當選擇甲狀腺手術切除；
②131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用；
③甲狀腺手術或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接受左甲狀腺素（L-T4）的替代治療，使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平。
選擇ATD治療的注意點：
①MMI和PTU對母親和胎兒都有風險；
②MMI有致胎兒畸形的風險，故建議懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優先選用PTU，MMI為二線選擇；
③T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發生。
7.甲亢哺乳期治療
哺乳期間適量服用ATD是安全的。因為PTU的肝臟毒性原因，應當首選MMI。PTU可以作為二線藥物，300mg/天也是安全的。服藥方法是在哺乳后分次服藥，并且監測嬰兒的甲狀腺功能。先哺乳，后吃藥。（從吃藥到下一次哺乳時間間隔，目前尚缺乏大量循證醫學證據，指南未推薦。但有文獻報道及專家經驗談到，間隔至少4個小時是比較合適的。）
結語：
通過此指南，我們要認識到妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒，因此積極的診斷和治療可有效的控制孕婦及胎兒的不良結局，這就要求國內有條件的醫院和婦幼保健部門應對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查！
