文/常榮山 鳳凰網《CC情報局》特約專家
核心提要：
1. 10月，今年中國呼吸道病毒感染最復雜的月份。支原體肺炎、新冠與流感等多重病毒同步疊加流行，已出現混合感染者。流感先從南方省份突破，10月以來，北方部分省份開始出現流感活動升高；支原體肺炎在各地仍呈現高比例的增長；新冠感染仍在繼續。
2. 今秋國內呼吸道感染性疾病呈現局部暴發狀態，或許與疫情造成的“免疫落差”有關。2022年初，封控被解除，傳染病傳播鏈條完成重建。對于RSV和流感來說，感染機會的缺失并非好事，持續三年的疫情防護反而讓人們的“免疫落差值”，隨著感染間隔時間的拉長而增大。
3. 流感疫苗接種是目前最有效的預防措施。不過，2020-2021年流感季中國流感疫苗接種率僅為3.3%。在流感大流行的年份，接種率要達60%以上才能形成群體防護。對于五類重癥流感高危人群，一般來說，不接種疫苗，感染死亡率約為0.01-0.02%。
4. 當前占比最高的病毒是甲型H3N2流感病毒，有奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋幾種抗病毒藥物，這些藥物適用癥不同。家中有老人或兒童不幸感染，可盡早服藥。普通退燒藥對流感不僅無效，還可能延長病程，需慎用。預防流感病毒感染的主要手段仍然是接種疫苗。
流感、支原體肺炎、新冠同步流行，三重病毒已出現疊加感染
10月，今年呼吸道病毒感染最復雜的月份
繼新冠病毒9月造成45人死亡的同時，支原體肺炎席卷南北，各大醫院爆滿，單日門診破萬。而一直潛伏在第三位的流感接棒暴發，躍居首位。
流感先從南方省份突破，流感病毒檢測陽性率快速上升。
11月2日，廣東省疾病預防控制中心發布監測結果：廣東省目前甲型（H3N2）流感病毒和乙型（Victoria系）流感病毒同時流行。據當天廣東衛健委發布的9月流感數據，流感病例已達92989例。
深圳第三人民醫院10月份就診患者呼吸道病原微生物核酸檢測結果顯示，核酸檢測陽性率最高為肺炎支原體（34.33%），其次是甲型流感病毒（12.17%）和乙型流感病毒（5.79%），呼吸道腺病毒（2.76%），呼吸道合胞病毒（2.03%）。
11月1日，上海發布9月疫情月報，流感數量躍升至9290例。
據江蘇省衛健委 網站上查到的信息： 9月份流感報道病例8194例，是8月份2618例的3倍多。 近期，國家疾控局發布9月全國法定傳染病概況。 其中，丙類傳染病中流行性感冒發病數為168963例，較8月增加108433例。
11月2日，國家流感中心發布第43周數據，全國報告106起流感樣病例暴發疫情。
流感在上升，肺炎支原體也在蔓延。
11月4日，中國花樣滑冰冰上舞蹈運動員柳鑫宇發博：因感染了支原體肺炎，身體還未完全康復，將退出下周的中國杯大獎賽。支原體肺炎在各地仍呈現高比例的增長，但因其不是法定傳染病，目前并無確切數據。
11月1日，國家流感中心主任王大燕介紹： 10月以來，我國北方個別省份開始出現流感活動升高，以甲型H3N2亞型為主。 此前發布的新版流感疫苗預防接種技術指南指出，今冬明春我國可能會面臨流感新冠支原體肺炎等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風險。
北京衛健委公布的法定傳染病數據中，今年第40、41周時流感都排在第三位，到第42周、43周（10月23日-29日）時，流感病例數已經連續兩周超過新冠排第一了。
支原體肺炎、新冠與流感等多重病毒同步疊加流行，已出現混合感染者。
首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸內科主任曹玲受訪時介紹，很多孩子是感染了支原體，然后又感染了病毒，有的孩子是感染了一種病毒之后還感染另外一種病毒，或者有的感染3、4種病原都是有的，這種孩子通常可能免疫力稍微差一些，所以不是說一次感染只能感染一個病原，出現混合感染的時候，通常病情會相對重一些。尤其需警惕流感、肺炎支原體與腺病毒、肺炎鏈球菌等其他引起呼吸道感染的病原體多種呼吸道病原混合感染。
由于全國多地流感發病率呈上升趨勢，長春、邯鄲、廈門等十多個地方衛生部門已發布提醒：請當地居民及時采取預防措施：打疫苗，戴口罩。
今年秋冬為何會出現流感、新冠、支原體肺炎等多重呼吸道病毒混合流行？多重病毒疊加混合感染后如何治療？流感特效藥如何服用？是否已出現局部耐藥？為何接種流感疫苗人數連年下降？
▎圖/我國自2004年起逐步建立了一個流感監測網絡，目前包含554家哨點醫院和407家網絡實驗室。通過這個龐大的流感監測網絡來實時監測流感的疫情情況和流感病毒的變異情況。
三年疫情導致的免疫落差出現的“報復性”多病毒流行？感染新冠后再感染流感癥狀非常普遍？
▎圖/2023年春季國內開始了以甲型H3N2為主的流感疫情，3月份達到最高峰，總發病人數達到了372萬1370人（數據來自國家疾控總局）。
今年進入秋季后，中國內陸呼吸道感染性疾病呈現局部暴發狀態，主要是肺炎支原體、流感與新冠。出現多種呼吸道病毒混合流行，會和剛剛過去的新冠大流行病有關嗎？
2022年夏季，美國科學家開始用“免疫落差”概念預測當年呼吸道合胞病毒（RSV）和其它季節性呼吸道病毒的爆發，并最終得到驗證。[5]
▎圖2 上呼吸道及病原體
造成人類感染的病原體中，60%是通過呼吸道感染的，其中70-80%是病毒，20-30%是細菌。這其中，肺炎支原體、流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒又是最為常見的。
RSV（呼吸道合胞病毒）和流感病例在2019-2020高發季節（2020年冬季恰逢新冠疫情初始階段）降至非常低的水平，遠低于往年同期。
呼吸道傳染病傳播的媒介是參加社交活動的人，而新冠疫情管控措施有效降低了人與人的接觸，切斷了病毒傳播鏈；人群很難被這兩種致病源感染，這就造成了人群對RSV和流感的免疫抵抗很小。
2022年初，封控被解除，恢復正常社會活動，傳染病傳播鏈條自然也就完成重建。對于RSV和流感來說，感染機會的缺失并非好事，持續三年的疫情防護讓人們的“免疫落差值”會隨著感染間隔時間的拉長而增大。
▎圖/這是甲型流感病毒模型。甲型流感病毒根據其血凝素（H 或 HA）和神經氨酸酶（N 或 NA）表面蛋白的特性按亞型分類。有 18 種不同的 HA 亞型和 11 種不同的 NA 亞型。亞型通過組合 H 和 N 數字來命名，例如 A(H1N1)、A(H3N2)。
2022年底北美兒童呼吸道合胞病毒、流感爆發，以及近期我國支原體肺炎、流感流行都是“免疫落差”造成的。
在非藥物管控約三年的2022-2023冬季，美國大約有10萬到20萬人因感染呼吸道合胞病毒住院，美國疾病控制與預防中心公布最新數據顯示，2023年流感季至少有1.8萬人死于流感。遠高于新冠大流行前幾年的水平（超過疫情前全年數據）。
對于那些在今年上半年已經感染過新冠的朋友來說，如果不幸在今年冬季感染了流感，將會怎樣？
2022年3月25日，英國研究人員在《柳葉刀》發表的一項研究顯示，與單純新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，機械通氣風險和院內死亡的風險分別增加4.14倍和2.35倍。對65歲以上的曾經在過去一年內感染過新冠的朋友來說，現在去接種流感疫苗，將會把自己感染流感、得重癥流感的風險降到最低。
流感疫苗接種率僅為3.3% ，疫苗接種率達60%以上，才能形成一定的群體防護
流感疫苗接種是目前最有效的預防措施。
中國南北氣候差異較大，往往是北方比南方先出現明顯的發熱門診中，流感陽性率上升。
一般接種疫苗后需要一個月才能獲得保護，疫苗保護時間最長10個月。
流感雖然是丙類傳染病，但是，在發病人數、住院人數上經常是排第一，對正常的醫療有一定的影響。
2020年。在新冠疫情推動下，民眾接種意識提升。流感疫苗批簽發量為5765萬支/瓶，同比增長約87.28%，但總體接種率不足4.2%。
2021年又出現迅猛下降，流感疫苗批簽發量下降至214.99萬支/瓶/袋，較2020年減少5550.26萬支/瓶/袋，降幅為96.27%。
2022年流感疫苗批簽發量共計214.99萬支/瓶/袋 （數據來自2023年3-16日共研網）。比起2020年又是大幅下降。
據中國與美國CDC數據，在全人群中，2020-2021年流感季中國流感疫苗接種率僅為3.3%，而美國約為48.4%。
流感這樣的呼吸系統傳染病，在大流行的年份，接種率起碼要達60%以上，才能形成一定的群體防護。從上述2020-2022年數據來看，我國流感疫苗的批簽發量是忽高忽低，像打擺子。
下圖是五類重癥流感高危人群，一般來說，這類人群如果不接種疫苗，感染死亡率約為0.01-0.02%。
流感病毒突變導致這款流感特效藥耐藥？如何服用流感藥物？
和2023年初甲型H1N1流感病毒（即2009年全球甲流大流行的毒株后裔）流行不同，當前占比最高的是甲型H3N2流感病毒。
流感病毒類型數據，有利于在接種流感疫苗時更選擇針對性類型。
流感病毒的神經氨酸酶抗原NA是抗病毒藥物的主要靶點。目前有奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）、帕拉米韋（peramivir），可以抑制(NA)，阻斷子代病毒粒子從受感染的呼吸道上皮細胞釋放。
奧司他韋，是世界范圍內被批準的首款抗病毒藥物。2001年在我國上市。奧司他韋對由H5N1、H9N2等甲型流感病毒引起的流行性感冒有治療和預防的作用，但是對普通感冒幾乎無效。
但多項研究表明，流感病毒亞型特異性NA突變導致部分NA抑制劑耐藥。
據2023年3月發表在《中國合理用藥探索》雜志的一篇《甲型流感病毒研究回顧及進展》的文章披露，奧司他韋應用最為廣泛，但耐藥株的出現可能導致治療失敗。其中2009年包括日本、丹麥、荷蘭和美國在內的多個國家出現了耐奧司他韋甲型H1N1毒株［7］。
2009年英國甲型H1N1流感病毒的流行病學數據顯示，感染耐奧司他韋病毒的患者中有一半進入重癥監護病房（intensive care unit，ICU），約1/3死亡，超過60%的奧司他韋耐藥病毒感染發生在≥45歲的人群中，免疫抑制是其與奧司他韋耐藥性發展的相關因素［8］。因此該研究認為扎那米韋作單藥或與奧司他韋聯合治療，應作為免疫功能受損患者的主要治療措施。
另一項在日本的研究同樣建議對免疫功能低下的患者使用扎那米韋，但預防流感病毒感染的主要手段仍然是接種疫苗。奧司他韋用于甲流的治療越早應用效果越好。一般應在確診后的第一天或第二天（理想狀態為36小時內）開始治療。有研究顯示，如在癥狀出現后 12 小時內使用，病程可縮短 3 天。
2019年-2023年之間，現有的臨床研究數據顯示，約1% ~ 1.5%的A（H1N1）pdm09分離株對奧司他韋具有耐藥性，對于 A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奧司他韋的耐藥性一直在較低水平。
另一款流感藥物瑪巴洛沙韋，是2018年，由日本鹽野義和羅氏聯合研發的一種新型抗流感病毒藥物，這是近20年來美國FDA首次批準的新型抗病毒流感藥物。2021年，瑪巴洛沙韋在中國上市。該藥目前適用于治療12歲及以上單純性甲流、乙流，12歲以下患者不能使用。瑪巴洛沙韋可能抑制流感減毒活疫苗的復制，影響疫苗療效，因此，在接種前17天使用過瑪巴洛沙韋者禁止接種減毒活流感疫苗；不過，服用瑪巴洛沙韋并不影響滅活流感疫苗的接種。瑪巴洛沙韋的藥物依從性很好，只需服用一片既可。
盡管都是口服抗流感藥物，瑪巴洛沙韋和奧司他韋在使用上是不同的。主要是適應癥不同：
上述兩種口服藥，已經覆蓋了全人群，最佳的方案是家中常備。這樣，一旦有老人（用奧司他韋或者瑪巴洛沙韋）或者兒童（奧司他韋）感染了，就可以盡早服用，退燒效果都是非常快的，而普通退燒藥對流感不僅是無效的還可能延長病程。
這兩種藥，在發病了以后越早服用，癥狀消除越快。一旦發病人數劇增，就有可能像去年的退燒藥那樣一藥難求，病情加重就得去醫院，又增加了醫療擠兌。
總之，從已經掌握的數據來看，這個冬季流感疫情來勢洶洶，與13個月前的那波疫情完全不同，流感有疫苗有口服藥，應及早未雨綢繆。
希望大家能順利度過這波多重病毒混合流行期。
1. 王大燕：抗病毒藥物及流感病毒的耐藥性研究 呼吸 界 2019-01-24
2. 余宏杰， https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/
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3. 李周平,薛曉艷等，Review and Progress of Research on In?uenza A Virus ，中國合理用藥，
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4. LI J，CHEN YZ，WANG XL，et al. Influenza-associated disease burden in China： a systematic review and meta-analysis［J］. Sci Rep，2021，11（1）： 2886.
5. 吸曦 今年疫情過后為什么呼吸道疾病異常猖獗 UNIMER 2023-10-31
6. https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html
7. ARIAS CF，ESCALERA-ZAMUDIO M， SOTO-DEL RíO MDEL，et al.
Molecular anatomy of 2009 influenza virus A（ H1N1）［J］. Arch Med Res，2009，40（8）： 643-654.
8. CALATAYUD L，LACKENBY A，REYNOLDS et al. Oseltamivir-resistant pandemic（ H1N1） 2009 virus infection in England and Scotland，2009-2010［J］. Emerg Infect Dis，2011，17（10）： 1807-1815.
