一、概述
較小的腎結石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時，引起輸尿管劇烈的蠕動，以促進結石排出，于是出現絞痛，疼痛常位于肋脊角、腰部和腹部，性質呈嚴重刀割樣痛，常突然發作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝、股內側，女性則放射至陰唇部位，稱為腎絞痛。腎絞痛發作時，患者呈急性面容，蜷曲在床，雙手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發作常持續數小時，但亦可數分鐘即行緩解。腎絞痛嚴重時，患者面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態，同時多伴惡心嘔吐，腹脹便秘。疼痛發作時，尿量減少，絞痛緩解后可有多尿現象。
（一）診斷原則
臨床表現為一側腰部劇烈疼痛，疼痛向下腹部放射，伴肉眼血尿或鏡下血尿，惡心嘔吐。體格檢查患側腰部壓痛、叩痛，輸尿管走行區域壓痛。尿常規可見紅細胞，B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影和螺旋CT常可發現腎輸尿管結石和腎積水。
（二）治療原則
腎絞痛治療原則是減輕疼痛，首先是藥物治療，當藥物治療無效時，可考慮留置輸尿管支架、經皮腎造瘺或取出結石。
藥物治療原則
目前臨床上治療腎絞痛的藥物主要包括非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮痛藥和M膽堿能受體拮抗劑。
二、治療常用藥物介紹
（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）
腎內前列腺素（PGs）特別是前列環素（PGI2）在腎皮質合成，有顯著擴張血管作用，它可增加腎血流量和腎小球濾過率，尿路梗阻可刺激PGs和血栓素（TXA2）的釋放，后者可強烈刺激輸尿管平滑肌收縮甚至痙攣，使腎盂、輸尿管內壓力進一步升高。
非甾體類抗炎藥是PGs合成過程中重要酶－環氧化酶（COX）抑制劑，減少花生四烯酸轉變成前列腺素、血栓素、前列環素等炎癥介質，具有解熱、鎮痛和抗炎的作用。
目前研究認為NSAID通過以下三個方面在腎絞痛發作中發揮作用：①降低腎盂、輸尿管腔內壓力，通過抑制前列腺素介導的腎小球入球小動脈的舒張而使尿量的生成減少；②減少炎性反應和組織水腫；③抑制輸尿管平滑肌的活動，降低腎盂、輸尿管內壓力。
1. 雙氯芬酸鈉 有片劑、針劑和栓劑，基本用法是雙氯芬酸鈉針劑，50mg，肌內注射，或雙氯芬酸鈉片劑/栓劑，50～100mg，口服或塞肛。雙氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產生影響。腎絞痛發作后，使用雙氯芬酸鈉50mg，每天3次，共7天，可明顯降低腎絞痛復發率。肝腎功能不全、潰瘍病患者慎用，有肛門炎者禁用直腸給藥。本品的片劑須整片吞服，勿嚼碎。可引起胃腸道反應、頭痛、過敏性皮疹、腎功能異常等，罕見心律不齊、耳鳴和導致骨髓抑制。
2. 吲哚美辛 口服吸收迅速而完全，4小時可達給藥量的90%，食物或服用含鋁及鎂的制酸藥可稍使吸收緩慢，血漿蛋白結合率約為99%。口服1～4小時血藥濃度達峰值，用量25mg時血藥濃度為1.4μg/ml，50mg時為2.8μg/ml；t1/2平均為4.5小時。本品在肝臟代謝為去甲基化物和去氯苯甲酰化物，又可水解為吲哚美辛重新吸收再循環。60%從腎臟排泄，其中10%～20%以原形排出；33%從膽汁排泄，其中1.5%為原形藥。治療腎絞痛時常用吲哚美辛片，25mg，空腹，或吲哚美辛栓，100mg，塞肛。主要副作用有胃腸道反應、頭痛、過敏性皮疹、腎功能異常等，罕見副作用包括心律失常、耳鳴和導致骨髓抑制等。本品能導致水鈉潴留，故心功能不全及高血壓等患者應慎用。因本品可使出血時間延長.加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者應慎用。此外，本品對造血系統有抑制作用，再生障礙性貧血、粒細胞減少等患者也應慎用。
（二）麻醉性鎮痛藥
為阿片激動藥物，作用于中樞神經系統的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強的鎮痛和鎮靜作用。在治療腎絞痛時一般不單獨使用，需要配合阿托品使用，以降低惡心嘔吐發生率。阿片類藥物的主要副作用是可導致迷走神經張力升高，出現惡心、嘔吐等不良反應；有致成癮性。
1. 嗎啡 純粹的阿片受體激動劑，有強大的鎮痛作用，同時也有明顯的鎮靜作用，并有鎮咳作用。對呼吸中樞有抑制作用，使其對二氧化碳張力的反應性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡。本品興奮平滑肌，增加腸道平滑肌張力引起便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。可使外周血管擴張，尚有縮瞳、鎮吐等作用。皮下和肌內注射吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。成人中僅有少量嗎啡透過血、腦脊液屏障，但已能產生高效的鎮痛作用。可通過胎盤到達胎兒體內。消除t1/2β為1.7～3小時，蛋白結合率為26%～36%。一次給藥鎮痛作用維持4～6小時。本品主要在肝臟代謝，60%～70%在肝內與葡萄糖醛酸結合，10%脫甲基成去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經腎臟排出，少量經膽汁和乳汁排出。皮下注射成人常用量：一次5～15mg，每日15～40mg；極量：一次20mg，每日60mg。靜脈注射成人鎮痛時常用量5～10mg。嗎啡連用3～5天即產生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。臨床上使用時可見惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過敏反應。嗎啡過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg。急性中毒的主要癥狀為昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔極度縮小、兩側對稱、或呈針尖樣大，血壓下降，發紺，尿少，體溫下降，皮膚濕冷，肌無力，由于嚴重缺氧致休克、循環衰竭、瞳孔散大、死亡。中毒解救可采用人工呼吸、給氧、給予升壓藥提高血壓，β-腎上腺素受體阻滯藥減慢心率、補充液體維持循環功能。靜脈注射拮抗劑納洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗藥。
2. 哌替啶 阿片受體激動劑，是目前最常用的人工合成強效鎮痛藥。其作用類似嗎啡，效力約為嗎啡的1/10～1/8，與嗎啡在等效劑量下可產生同樣的鎮痛、鎮靜及呼吸抑制作用，但后者維持時間較短，無嗎啡的鎮咳作用。與嗎啡相似，本品為中樞神經系統的μ及к受體激動劑而產生鎮痛、鎮靜作用。肌內注射后10分鐘出現鎮痛作用，持續約2～4小時。血藥濃度達峰時間為1～2小時，可出現兩個峰值。蛋白結合率為40%～60%。主要經肝臟代謝成哌替啶酸、去甲派替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后與葡萄糖醛酸形成結合型或游離型經腎臟排出，尿液pH值酸度大時，隨尿排出的原形藥和去甲基衍生物有明顯增加。消除t1/2β約3～4小時，肝功能不全時增至7小時以上。成人肌內注射常用量：一次25～100mg，每日100～400mg；極量：每次 150mg，每日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。本品的耐受性和成癮性程度介于嗎啡與可待因之間，一般不應連續使用。治療劑量時可出現輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速及直立性低血壓等。室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴重肺功能不全等禁用。
3. 布桂嗪（強痛定）速效鎮痛藥，鎮痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮痛藥強，為氨基比林的4～20倍。對皮膚、黏膜、運動器官（包括關節、肌肉、肌腱等）的疼痛有明顯的抑制作用，對內臟器官疼痛的鎮痛效果較差。無抑制腸蠕動作用，對平滑肌痙攣的鎮痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮。皮下注射10分鐘起效，鎮痛效果維持3～6小時。皮下注射后20分鐘血藥濃度達峰值。本品主要以代謝形式從尿與糞便中排出。用于腎絞痛的治療皮下或肌內注射，成人每次50～l00mg，每日1～2次。少數病人可見有惡心、眩暈或困倦、黃視、全身發麻感等，停藥后可消失。本品引起依賴性的傾向與嗎啡類藥相比為低，但連續使用本品，仍可耐受和成癮，應引起注意。
4. 曲馬多 非嗎啡類強效鎮痛藥。主要作用于中樞神經系統與疼痛相關的特異受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，鎮痛作用可維持4～6小時。與安定類藥物同用可增強鎮痛作用。具有輕度的耐藥性和依賴性。吸收迅速、完全，生物利用度高，口服給藥后吸收可達劑量的90%，口服100mg后，20～30分鐘起效，tmax為2小時，Cmax為（279.8±49.0）ng/ml，在肺、脾、肝和腎分布含量高，在肝內代謝，24小時約有80%的本品及代謝產物從腎排出，t1/2為6小時。用于腎絞痛的治療常用劑量為100mg，肌內注射，必要時可重復。日劑量不超過400mg。偶見出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、嗜睡等。罕見皮疹、心悸、體位性低血壓，在病人疲勞時更易產生。
（三）M型膽堿受體拮抗劑
可松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣，副作用有口干、視物模糊、心率加快、尿潴留等。
1. 阿托品 本品易從胃腸道及其他黏膜吸收，也可從眼或少量從皮膚吸收。口服1小時后即達峰效應。t1/2為3.7～4.3小時。血漿蛋白結合率為14%～22%，分布容積為1.7L/kg，可迅速分布于全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤。一次劑量的一半經肝代謝，其余半數以原形經腎排出。在包括乳汁在內的各種分泌物中都有微量出現。緩解腎絞痛，每次皮下注射0.5～1mg。常有口干、眩暈，嚴重時瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫妄、驚厥。青光眼及前列腺增生病人禁用。一般情況下，口服極量為1次1mg，每日3mg；皮下或靜脈注射極量為1次2mg。用量超過5mg時，即產生中毒，但死亡者不多，因中毒量（5～10mg）與致死量（80～130mg）相距甚遠。興奮過于強烈時可用短效巴比妥類或水合氯醛。呼吸抑制時用尼可剎米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分鐘1次，直至瞳孔縮小、癥狀緩解為止。
2. 山莨菪堿（654-2）作用類似于阿托品，治療腎絞痛常用5～10mg，肌內注射或加入液體中滴注。可見口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難。用量過大有類似阿托品樣中毒癥狀，可用新斯的明或氫溴酸加蘭他敏解除癥狀。
（四）性激素
性激素具有擴張輸尿管和促進排石的作用，其中，孕激素可以減弱輸尿管肌肉的活力。
常用藥物為黃體酮，10～20mg/d，肌內注射。主要副作用有頭暈、頭痛、惡心和乳房脹痛等。
（五）鈣離子通道阻滯劑
鈣離子通道阻滯劑可抑制輸尿管痙攣而不影響其張力活動，抑制結石刺激引起的輸尿管痙攣。
常用藥物是硝苯地平，30mg/d，舌下含服。副作用有心率加快等。
（六）α受體阻斷劑
坦索羅辛是高選擇性α1受體阻斷劑，近年來發現其對腎絞痛有良好的緩解效果。用法為0.2～0.4mg，每天1次。副作用有頭暈、直立性低血壓等。
三、典型病例及不當處理過程
典型病例
1. 病史介紹 患者，女，24歲，學生。因左腰部劇痛伴惡心嘔吐2小時就診，疼痛向左下腹放射，無肉眼血尿及尿頻尿痛。無停經史。體格檢查左腎區壓痛、叩痛，左輸尿管走行區壓痛。血常規正常；尿常規：紅細胞（+++），白細胞（+）；血尿酸和肌酐值正常；泌尿系B超報告左輸尿管上段直徑為0.8cm結石，輸尿管上段擴張，腎盂無明顯積水。
2. 診斷 急性起病，典型腰部絞痛癥狀，鏡下血尿，B超提示左輸尿管上段結石，輸尿管上段擴張。診斷：腎絞痛，左輸尿管上段結石。
3. 藥物治療方案 肌注哌替啶，雙氯芬酸鈉栓劑塞肛。
四、用藥誤區與分析
誤區1
腎絞痛發作后首先使用麻醉性鎮痛藥
分析：多家尿石癥指南推薦腎絞痛發作后首先使用雙氯芬酸鈉，無效后再考慮使用麻醉阿片類鎮痛藥。
誤區2
腎絞痛發作后可單用阿片類麻醉鎮痛藥
分析：阿片類鎮痛藥必須和M膽堿受體解痙劑聯合使用，以降低惡心、嘔吐等副作用和增加療效。
誤區3
所有的腎絞痛患者均使用雙氯芬酸鈉
分析：雙氯芬酸鈉可對腎功能不全患者的腎小球濾過率產生一定的影響，所以連續使用雙氯芬酸鈉必須評估腎功能。
五、評價及規范的藥物治療方案
（一）評價
腎絞痛的治療最常見的藥物主要是非甾體類抗炎藥和阿片類麻醉鎮痛藥，當腎絞痛反復發作時要考慮外科干預解除上尿路梗阻。
（二）規范的藥物治療方案
典型病例可有以下幾種藥物治療方案：
1. 方案一 單用雙氯芬酸鈉。
2. 方案二 先用雙氯芬酸鈉，無效聯合使用阿片類鎮痛藥及阿托品。
六、參考與建議
非甾體類抗炎藥為腎絞痛的首選藥物治療方法，可明顯降低腎絞痛復發率，但需評估患者腎功能；短期內效果不佳可聯合使用其他藥物，如果藥物治療效果不佳需考慮外科干預解除上尿路梗阻。
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