在護(hù)士節(jié)，我們聊聊護(hù)理績(jī)效這個(gè)話題。
“護(hù)士節(jié)”話難題“護(hù)理績(jī)效”如何設(shè)計(jì)才合理？
2022年“5.12”護(hù)士節(jié)“大禮包”，國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）公布，明確提出，保障護(hù)士合法權(quán)益，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，以及國家關(guān)于關(guān)心關(guān)愛醫(yī)護(hù)人員的要求，在護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境、薪酬待遇、培養(yǎng)培訓(xùn)、專業(yè)發(fā)展等方面創(chuàng)造好的條件。
圖片來自：國家衛(wèi)健委
那么，今天“護(hù)士節(jié)”針對(duì)薪酬待遇，我們談一下護(hù)理績(jī)效如何設(shè)計(jì)才合理？
護(hù)理績(jī)效設(shè)計(jì)的難題在哪里？
按照目前的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格體系，由于護(hù)理的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目很少，許多優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展的項(xiàng)目都不能收費(fèi)，護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格也不能體現(xiàn)護(hù)理人員的價(jià)值，三分醫(yī)七分護(hù)，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量安全和患者滿意度具有重要的作用，護(hù)理績(jī)效設(shè)計(jì)面臨許多現(xiàn)實(shí)的難題。
第一，“無源之水”。由于護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目少，護(hù)理收入金額低，績(jī)效設(shè)計(jì)總是要考慮經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效益，許多護(hù)理單元“收不敷出”就成為績(jī)效設(shè)計(jì)的第一個(gè)難題。
第二，“配置標(biāo)準(zhǔn)”。《通知》提出，到2025年，我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展達(dá)到以下目標(biāo)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與護(hù)士比1:1.20，三級(jí)綜合醫(yī)院及部門三級(jí)醫(yī)院（腫瘤、兒科、婦產(chǎn)、心血管病專科醫(yī)院）全院護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.75:1，全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.55:1，從目前醫(yī)院大部分的0.4:1左右，護(hù)理人員配置要逐步提高接近40%，護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)提高，標(biāo)志著護(hù)理成本大增。
第三，“群體量大”。鑒于護(hù)理收入項(xiàng)目少，價(jià)格低，面對(duì)護(hù)理配置標(biāo)準(zhǔn)高，護(hù)理人員數(shù)量多，每個(gè)護(hù)理人員績(jī)效稍微提高，對(duì)于醫(yī)院來說就是一個(gè)很大的金額，所以在一些醫(yī)院績(jī)效改革中，護(hù)理績(jī)效設(shè)計(jì)不僅是一個(gè)敏感暴發(fā)點(diǎn)，處理不好甚至?xí)霈F(xiàn)護(hù)理“罷工”等不良事件。
第四，“醫(yī)護(hù)分配”。為了解決醫(yī)護(hù)分配難題，有醫(yī)護(hù)混合核算的，也有醫(yī)護(hù)分開核算的，績(jī)效分配方式各有優(yōu)缺。
第五，“分配不公”。護(hù)理工作相對(duì)來說，同質(zhì)化程度相對(duì)較高，由于分科的不同，引發(fā)績(jī)效分配不公，高低懸殊差異較大。特別是按照身份崗位系數(shù)而不是按照崗位技能分配績(jī)效，導(dǎo)致編內(nèi)編外同工不同酬現(xiàn)象突出。值得一提的是，夜班值班壓力指數(shù)高，高年資的護(hù)理不能參加夜班，但是對(duì)于質(zhì)控發(fā)揮重要的作用，也成為護(hù)理績(jī)效分配的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。
第六，“護(hù)理津貼”。國家為了體現(xiàn)對(duì)護(hù)理人員的照顧，設(shè)置了10%的護(hù)理津貼。現(xiàn)實(shí)中，由于護(hù)理津貼包含在個(gè)人基本工資中，即使崗位變動(dòng)，從事非臨床護(hù)理工作，依然享受護(hù)理津貼。這也導(dǎo)致許多優(yōu)秀的護(hù)理人員，希望轉(zhuǎn)崗不值夜班的工作崗位，導(dǎo)致行政后勤對(duì)一線護(hù)理人員的虹吸，也是醫(yī)院績(jī)效中的難點(diǎn)。
《通知》對(duì)護(hù)理績(jī)效做了哪些原則性規(guī)定？
《通知》指出，健全完善護(hù)士隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制，實(shí)施科學(xué)的護(hù)士評(píng)聘考核和績(jī)效考核，強(qiáng)化臨床導(dǎo)向，引導(dǎo)護(hù)士立足護(hù)理崗位，深耕臨床護(hù)理實(shí)踐，努力提高業(yè)務(wù)水平。績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士崗位聘用、績(jī)效分配、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等掛鉤，向臨床一線護(hù)士和基層護(hù)士?jī)A斜，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。
第一，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理評(píng)聘考核和績(jī)效考核
護(hù)理考取了護(hù)士證，取得了中級(jí)職稱、副高職稱、高級(jí)職稱，由于護(hù)理崗位職稱比例結(jié)構(gòu)的限制，聘任后工資就可以上調(diào)，職稱不能被聘任，工資績(jī)效都會(huì)受到影響，這是護(hù)理非常關(guān)注的焦點(diǎn)，如何實(shí)施科學(xué)的護(hù)理評(píng)聘，直接影響到績(jī)效考核工作的開展。
第二，績(jī)效考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤
績(jī)效考核方式如何設(shè)計(jì)？考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如何構(gòu)建？考核是否公平公正？特別是績(jī)效考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤，更增加了績(jī)效考核的敏感度。
第三，向臨床一線和基層護(hù)士?jī)A斜
由于醫(yī)院護(hù)理崗位眾多，有臨床一線護(hù)理崗位、有輔助護(hù)理崗位、有不從事護(hù)理工作的其他崗位。在醫(yī)院績(jī)效考核中，缺乏護(hù)理崗位價(jià)值及擇崗性評(píng)價(jià)，有些醫(yī)院從事二線的護(hù)理崗位的績(jī)效甚至比值夜班壓力大技術(shù)要求高的護(hù)理崗位還高。同時(shí)，許多醫(yī)院由于按照崗位系數(shù)分配績(jī)效，對(duì)于基層護(hù)理來說系數(shù)低，特別是勞務(wù)派遣，績(jī)效工資由第三方支付，導(dǎo)致與編內(nèi)及合同護(hù)士績(jī)效差異較大。
護(hù)理績(jī)效管理體系如何設(shè)計(jì)才合理？
護(hù)理績(jī)效核算、考核和分配如何設(shè)計(jì)才合理？既能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，還能為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)可承受，選擇何種的醫(yī)護(hù)分配更適宜，如何建立護(hù)理績(jī)效管理體系，都是值得研究和分析的。筆者通過長(zhǎng)期的醫(yī)院績(jī)效管理咨詢輔導(dǎo)探索，一般采取以下方法和步驟。
第一，護(hù)理崗位梳理。對(duì)全院護(hù)理崗位進(jìn)行梳理，按照現(xiàn)有護(hù)理人員職稱統(tǒng)計(jì)。
第二，護(hù)理單元價(jià)值系數(shù)評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院所有臨床護(hù)理單元和醫(yī)技護(hù)理等，選擇護(hù)理單元共性因素，采取因素分析法，組織護(hù)理單元價(jià)值評(píng)價(jià)小組，由各院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)和副護(hù)士長(zhǎng)、各單元編內(nèi)及編外和勞務(wù)派遣護(hù)理代表各一名。分別按照不同的評(píng)價(jià)權(quán)重設(shè)計(jì)。同時(shí)對(duì)護(hù)理單元的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，綜合形成護(hù)理單元價(jià)值系數(shù)。
第三，護(hù)理崗位價(jià)值系數(shù)評(píng)價(jià)。按照層級(jí)護(hù)理、護(hù)理職稱、臨床護(hù)理、輔助護(hù)理、非護(hù)理崗位等分類，結(jié)合護(hù)理崗位特點(diǎn)，選取評(píng)價(jià)因素，進(jìn)行崗位價(jià)值系數(shù)評(píng)價(jià)。代表選取參照護(hù)理單元評(píng)價(jià)組織方式。
第四，護(hù)理擇崗性評(píng)價(jià)。雖然通過了護(hù)理單元和崗位價(jià)值評(píng)價(jià)，對(duì)于一些重要護(hù)理崗位，例如專業(yè)能力要求高、壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高的護(hù)理崗位，組織護(hù)理代表進(jìn)行擇崗性評(píng)價(jià)，對(duì)于不愿意去的護(hù)理崗位加大績(jī)效激勵(lì)，對(duì)于愿意去的崗位降低績(jī)效激勵(lì)。
第五，護(hù)理人員合理性配置。如果簡(jiǎn)單按照編制床位數(shù)配置護(hù)理人員，就會(huì)受床位使用率的影響，因此，護(hù)理人員合理性配置，既要參考國家規(guī)定的床護(hù)比，還要參考醫(yī)院現(xiàn)實(shí)的床護(hù)比，更要參考床位使用率，還要綜合考慮學(xué)科的差異。所以，護(hù)理人員合理性配置，前提是做好定崗定編工作。
第六，醫(yī)護(hù)分開核算不分家模式。鑒于醫(yī)護(hù)分開核算和混合核算都有利弊，一般不建議“一刀切”，對(duì)于成熟的學(xué)科，醫(yī)護(hù)分開核算影響不大，對(duì)于成長(zhǎng)學(xué)科就不適合分開核算。傳統(tǒng)的績(jī)效核算方式，主要是基于收入或項(xiàng)目多少為主要考量，未來面對(duì)DRG/DIP付費(fèi)，醫(yī)護(hù)分配矛盾比較容易化解。
第七，護(hù)理績(jī)效預(yù)算規(guī)劃。護(hù)理績(jī)效總額占醫(yī)院績(jī)效總比例多少才好，人均護(hù)理績(jī)效多少才適宜？這不是拍腦子說出來的數(shù)據(jù)，需要結(jié)合各家醫(yī)院護(hù)理績(jī)效現(xiàn)狀，通過護(hù)理資源合理配置，參照護(hù)理單元價(jià)值和崗位價(jià)值，綜合測(cè)算出來的合理比例。護(hù)理單元績(jī)效預(yù)算公平分配。
第八，護(hù)理積分績(jī)效指標(biāo)選擇。護(hù)理單元積分指標(biāo)選擇，應(yīng)該體現(xiàn)多維度，入院人次、護(hù)理級(jí)別床日數(shù)、護(hù)理處置操作項(xiàng)目、手術(shù)人次、護(hù)理醫(yī)療收入等指標(biāo)，還有不收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目都可以納入積分體系。
第九，護(hù)理KPI考核指標(biāo)選擇。護(hù)理的KPI指標(biāo)選擇，應(yīng)本著與醫(yī)生KPI同源性，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作協(xié)調(diào)性，主要包括DRG/DIP入組數(shù)、CMI、時(shí)間指數(shù)、效率指數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比、藥耗占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、患者滿意度指標(biāo)等。
第十，護(hù)士長(zhǎng)管理績(jī)效設(shè)計(jì)。護(hù)理長(zhǎng)績(jī)效如何設(shè)計(jì)，直接影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極性，比例系數(shù)過高拿的績(jī)效高，團(tuán)隊(duì)不樂意，拿的太少，不能體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)管理價(jià)值。因此，護(hù)理長(zhǎng)績(jī)效一般應(yīng)該不參與科室績(jī)效分配，由醫(yī)院按照綜合目標(biāo)設(shè)計(jì)管理績(jī)效，參照各自護(hù)理團(tuán)隊(duì)平均績(jī)效為1系數(shù)，增加管理績(jī)效系數(shù)，每月參照護(hù)理單元KPI考核得分率計(jì)算，年度按照綜合目標(biāo)考核計(jì)算。
第十一，護(hù)理單元績(jī)效二次分配。處理了護(hù)士長(zhǎng)既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的難題，護(hù)理單元內(nèi)部績(jī)效分配就相對(duì)容易，先設(shè)計(jì)夜班績(jī)效和加班績(jī)效分配標(biāo)準(zhǔn)，選擇體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值的關(guān)鍵護(hù)理項(xiàng)目設(shè)計(jì)績(jī)效分配標(biāo)準(zhǔn)，按照班別系數(shù)、職稱系數(shù)等，綜合計(jì)算分配，充分體現(xiàn)績(jī)效激勵(lì)作用，同時(shí)兼顧分配公平性。
年年“護(hù)士節(jié)”，今年有不同，大禮包奉送，護(hù)理有前程，護(hù)理辛苦酸，薪酬是一般，生命守護(hù)神，患者多擔(dān)待。
建議增加護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目，承認(rèn)護(hù)理價(jià)值，提高護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高護(hù)理人員的薪酬待遇，促使護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)。
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