作者：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 胡云良
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血脂代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系，而且對(duì)冠心病急性事件（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞和冠脈猝死）的發(fā)作起重要作用。近年來一系列大規(guī)模的臨床試驗(yàn)業(yè)已肯定，降低血漿膽固醇水平是冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的有效措施。有關(guān)測(cè)定項(xiàng)目日益增多，血脂、脂蛋白、載脂蛋白測(cè)定已廣泛應(yīng)用于心血管病流行病學(xué)與臨床。測(cè)定血脂的目的是評(píng)估血脂水平對(duì)AS性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)程度，而不是用于AS性疾?。ㄈ绻谛牟。┑脑\斷。但對(duì)于高脂蛋白血癥與異常脂蛋白血癥，血脂測(cè)定則為必要的診斷指標(biāo)。在血脂的認(rèn)識(shí)上常存在一些誤區(qū)，一些影響測(cè)定結(jié)果的因素常被忽視，往往會(huì)造成治療上的錯(cuò)誤應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、血脂指標(biāo)認(rèn)識(shí)上易存在的誤區(qū)國(guó)外文獻(xiàn)中普遍重視血脂異常（包括高TC、高LDL_C、低HDL_C高TG）與AS的關(guān)系。大量文獻(xiàn)研究表明高TC者發(fā)生冠心病機(jī)率較多，但不是所有高TC者都發(fā)生冠心病臨床事件。我國(guó)冠心病患者只有20%—30%病例出現(xiàn)TC明顯增高的，大部分患者TC接近平均水平。對(duì)于冠心病來說，TC既不靈敏也不特異，只能作為冠心病的危險(xiǎn)因素，而是冠心病的診斷指標(biāo)。事實(shí)上在冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未將TC列入，其他血脂指標(biāo)如LDL_C、apoB、HDL_C、apoAL、LP等大都可以反映脂代謝狀態(tài)，也用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)，但都不是冠心病診斷指標(biāo)。臨床上習(xí)慣把生化檢驗(yàn)項(xiàng)目當(dāng)作診斷指標(biāo)看待，不少臨床研究論文中在評(píng)價(jià)一項(xiàng)新的血脂指標(biāo)時(shí)，由于其平均值在冠心病與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，就輕率地說這項(xiàng)指標(biāo)可以用作冠心病診斷，這是錯(cuò)誤的。人群中有兩種認(rèn)識(shí)趨向，一些人過分計(jì)較血脂的變動(dòng)，恐怕患了冠心病，錯(cuò)誤地把高血脂當(dāng)作冠心病的表現(xiàn)，而另一種人卻對(duì)高脂血癥不重視，疏忽大意。糾正這種認(rèn)識(shí)上的偏見很有必要，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素不能當(dāng)作診斷指標(biāo)看待。只有樹立正確的認(rèn)識(shí)，才能做到血脂分析的合理應(yīng)用，恰如其分的評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。二、對(duì)血脂危險(xiǎn)水平的認(rèn)識(shí)TC低到什么水平才不會(huì)發(fā)生冠心病呢？現(xiàn)在多數(shù)人以為沒有這種閾值，但通常以為TC150mg/dl是安全水平。我國(guó)人民TC水平較低，冠心病也比歐洲國(guó)家少得多。美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP_ATPII報(bào)告中TC以≤200mg/dl為合適水平，200∽239mg/dl為邊緣性增高。≤240mg/dl為高TC血癥，制定HDL_C≤35mg/dl為冠心病危險(xiǎn)水平，≥60mg/dl作為“負(fù)危險(xiǎn)”因素，但是以往美國(guó)人不重視高TG血癥，所以治療方案中沒有涉及TG問題。歐美許多國(guó)家也都制定有類似的劃分標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)指南。目前認(rèn)為中國(guó)人血清TC的適合范圍為≤5.20mmol/L(200mg/L),5.23∽5.69mmol/L(201∽219mg/dl)>邊緣性增高?！?.72mmol/L(220mg/dl)為高TC血癥，TG的核試范圍為≤1.70mmol/L(150mg/L),>1.7mmol/L(150mg/dl)為高TG血癥；HDL-C>0.9mmol/L(35mg/dl)、LDL-C>3.46mmol/L(140mg/dl)均為冠心病危險(xiǎn)水平。測(cè)量結(jié)果細(xì)微的誤差就會(huì)產(chǎn)生本質(zhì)的差別而將病人歸于不同的治療組。應(yīng)該注意，血清膽固醇值的生物學(xué)變異比實(shí)驗(yàn)室誤差更為明顯。因此，不要把單次的測(cè)定值作為重要臨床決策的依據(jù)。三、對(duì)脂蛋白與載脂蛋白指標(biāo)選擇上的認(rèn)識(shí)美國(guó)NCEP-ATPII指定的項(xiàng)目是TC、HDL-C與TG測(cè)定，LDL-C值由Friedewald公式計(jì)算。我國(guó)血脂異常防治建議中所規(guī)定的也是這4項(xiàng)，在一般臨床應(yīng)用中這4項(xiàng)已經(jīng)足夠。血清中的脂蛋白主要有HDL、LDL、VLDL及LP（a），臨床上可以選用分別代表這幾種脂蛋白的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。LP（a）測(cè)定的最大難點(diǎn)是在方法學(xué)上難于達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。但它與其他血脂指標(biāo)都無明顯相關(guān)，是一項(xiàng)可以選用的獨(dú)立變量。apoAl、apoB測(cè)定在冠心病危險(xiǎn)的判別中與HDL-C、LDL-C測(cè)定價(jià)相近，一些報(bào)告認(rèn)為apoAl優(yōu)于HDL-C或HDL-C優(yōu)于apoAl。實(shí)際上HDL_C反映HDL運(yùn)載脂質(zhì)的代謝狀態(tài)，而apoAI測(cè)定技術(shù)不過關(guān)的情況下，還是首選HDL_D為宜。致AS作用極強(qiáng)的小而密LDL(B型LDL）中，含apoB的比例較高，與大而輕LDL（A型LDL）相比，則apoB較多而Chol較少，故可出現(xiàn)LDL_C雖然不高，但血清apoB增高的所謂“高apoB脂蛋白血癥”。因此有人主張apoB作為首選指標(biāo)。ApoB與LDL_C同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。四、標(biāo)本測(cè)定前易產(chǎn)生錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)血脂測(cè)定應(yīng)力求做到標(biāo)準(zhǔn)化，準(zhǔn)確測(cè)定應(yīng)從分析前的準(zhǔn)備開始，包括受試者的準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與選用合格的試劑及合格的校準(zhǔn)物及檢測(cè)方法。方法學(xué)上應(yīng)該采用CDC或我國(guó)臨檢中心推薦的操作方法。受試者的準(zhǔn)備工作非常重要，但往往被忽視。血脂分析前變異來源于：（1）生物因素，如個(gè)體差異（年齡、性別、種族），
（2）生活方式（包括飲食習(xí)慣、肥胖、吸煙、運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激等）；
（3）疾病或藥物引起的代謝改變；
（4）血標(biāo)本采集與處理方面（是否空腹、采血部位、血液濃縮、抗凝劑與保存劑、標(biāo)本處理、儲(chǔ)存條件）。美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）的指南中建議在顯著改變飲食習(xí)慣后應(yīng)等待3—6個(gè)月測(cè)血脂，同時(shí)查血時(shí)要體重恒定。查血前12h內(nèi)不要飲酒、咖啡、及伴飲的奶。要求病人禁食12h以上采取靜脈血，才血時(shí)病人可取坐位或半臥位。我國(guó)“血脂異常防治”建議中規(guī)定取血前應(yīng)由2周時(shí)間保持平時(shí)的飲食習(xí)慣，取血前24h內(nèi)不飲酒、不做劇烈運(yùn)動(dòng)。因就能明顯升高血漿富含甘油三脂的蛋白及高密度脂蛋白（HDL）濃度。在分析結(jié)果時(shí)，還應(yīng)考慮到質(zhì)脂和脂蛋白水平本身有較大的生物學(xué)波動(dòng)，其中部分是由于季節(jié)變化、月經(jīng)周期及伴發(fā)疾病等原因所至，但還有部分原因并不清楚，測(cè)定血漿總膽固醇、甘油三脂濃度和用沉淀法測(cè)定HDL_膽固醇（HDL_C）濃度時(shí)，最好采用血清樣本。而在分離脂蛋白時(shí)，則宜采用血漿樣本。血漿樣本應(yīng)選用EDTA_Na2(每1ml全血含EDTA_Na21mg)抗凝劑。避免使用肝素作為抗凝劑，因?yàn)榉蛛x脂蛋白的某些方法受肝素的影響。血樣本應(yīng)及時(shí)分離，若不及時(shí)分離，標(biāo)本中脂蛋白成分會(huì)發(fā)生改變，引起測(cè)定結(jié)果改變。TC、TG、HDL_C及LDL_C在4℃并向中保存可穩(wěn)定3天，若不能在3內(nèi)檢測(cè)，應(yīng)儲(chǔ)存-20℃冰箱，可穩(wěn)定數(shù)周。用于沉淀法作LDL_C定量分析的血清以及用其他方法作脂蛋白分離的血漿在分析前只能放在4℃以下保存。
五、對(duì)載脂蛋白測(cè)定參考值與方法學(xué)的認(rèn)識(shí)
載脂蛋白測(cè)定受方法學(xué)的影響較大，不同廠家的試劑盒由于載脂蛋白標(biāo)準(zhǔn)液制備方法不一樣而使測(cè)定結(jié)果一樣，難以取得統(tǒng)一參考值。目前apoAL、apoB、apo測(cè)定中，有的國(guó)產(chǎn)試劑質(zhì)量不合格，校準(zhǔn)液不可靠而使測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確。不明情況的臨床工作者應(yīng)用了不可靠的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)據(jù)，往往會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的臨床判斷，造成不良結(jié)果。
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