古醫學研習會第44期
共同分享，共同進步
作者/湯春燕；編輯/高佳華
導讀：湯春燕在北中醫科實習多年，收獲了許多糖尿病相關的知識，在此她把北中醫科治療糖尿病的經驗介紹給大家。本文多數摘抄自《李文瑞名老中醫治療糖尿病的臨證經驗》，并按其自己的思路把獲益最多的部分整理成文分享給大家，希望大家能從中獲益。
近幾年來，隨著我國經濟發展，生活方式改變，肥胖率上升，我國糖尿病患病率逐漸上升。為此不管西醫還是中醫都在探索控制血糖、減少或延緩并發癥的治療方案。降糖西藥目前主要有磺脲類、雙胍類、格列奈類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素、DPP-4及GLP-1抑制劑等，在控制血糖確有其獨特之處。中醫藥方面經歷代醫家探索研究，亦取得豐碩的成果。但是不管西藥或中藥治療糖尿病皆有其局限性，故中西醫結合優勢互補治療糖尿病顯得尤為重要。
一、中西醫治療糖尿病的優劣勢
西藥降糖藥物：效果好，起效快。但是作用靶點單一，多以降糖為唯一目的，繼發失效率高，低血糖、體重增加、急性并發癥、水鈉潴留、骨折風險、胃腸道不適等副作用，均成為限制其發展的瓶頸。
中醫藥治療糖尿病特點：具有整體、全面、綜合的特點，作用溫和持久，毒副作用小，安全性高。改善患者臨床癥狀，改善生活質量方面療效顯著。調節血糖及改善胰島素抵抗，抗氧化，改善微循環障礙及防治糖尿病慢性并發癥方面療效確切。中醫藥降糖不足之處：降糖幅度小，療效欠確切，重復性差，缺少大樣本循證醫學證據支持等。
二、中西醫結合治療方式
輕中度血糖升高的患者：起始治療往往是在飲食、運動基礎上，加用中藥湯劑，以期血糖達標，待血糖控制平穩后，改湯劑為丸散劑，長期服用，主要著重于控制臨床癥狀，調節血糖及控制并發癥。
重度血糖升高的患者：多建議在嚴格控制飲食，積極加強運動的基礎上使用胰島素，盡快盡早地解除葡萄糖毒性，以達到血糖平穩下降，平穩達標，同時辨證施治，加用中藥湯劑，主要改善證候及臨床癥狀；此后根據患者具體胰島素的用量，再考慮是否有可能加用調節血糖中藥湯劑，以減少胰島素用量，使血糖控制更加平穩，待血糖控制平穩后，調整劑型為丸散，以整體調理，調節血糖，防治并發癥為主。
使用西藥或胰島素血糖控制穩定達標的患者：中藥治療的主要目的為改善臨床癥狀、調節血糖，以期減少口服藥或者胰島素的用量。
使用西藥或胰島素血糖控制不達標的患者：中藥多著重考慮在整體辨證論治的基礎上，改善胰島素敏感性，促進尿糖排泄類方藥，以期更快、平穩地使血糖達標，血糖達標基礎上，考慮減少口服降糖藥或者胰島素用量，改善臨床癥狀，防治并發癥等。
四、中西醫宏觀與微觀辨證相結合指導治療
氣虛：神疲乏力，口不渴，納食正常或不香，小便清長或正常，不消瘦，大便正常或便溏，寢寧或嗜睡，舌質淡，苔白薄，脈細乏力。血糖水平輕度偏高，胰島分泌功能：胰島素、C‐肽水平正常或顯著升高。表現出胰島素抵抗所引起的高胰島素血癥，可在中醫辨證論治的基礎上加用補氣之品，有研究證實補氣方藥可通過提高胰島素的生物效應，起到改善胰島素敏感性，而起到降低血糖作用的同時，降低血漿胰島素水平。擬益氣為法，方以保元湯、四君子湯、補中益氣湯或金匱腎氣丸等化裁治療，藥物以生黃芪、人參、茯苓、何首烏、黨參、葛根、白術等甘溫益氣之平治之。
陰虛：口渴引飲，善肌消食，小便色黃，量多而頻，消瘦，大便秘結或不爽，無心煩熱，寢多不寧，舌質紅或微紅，苔薄黃少津或黃燥，脈細數。血糖水平較高，胰島素、C‐肽分泌水平明顯降低。其可通過刺激胰島素分泌，改善胰島細胞分泌功能，降低血糖。擬滋陰為法，方以百合固金丸、七味白術散及六味地黃丸等化裁治療。以黃連、天花粉、玄參、知母、麥冬、生地、五倍子、五味子等苦寒清熱，酸甘化陰之品治之。
氣陰兩虛：神疲乏力，口渴欲飲，納食正常或略多，小便略多或正常，形體消瘦或正常，大便順或偏干，或有五心發熱，夜寢多夢，舌質淡紅或微紅，苔薄少津，脈細弱。胰島功細胞能：胰島素、C‐肽分泌水平，多呈下降趨勢，水平介于上述兩型之間，血糖水平輕度偏高。擬益氣養陰為法，氣虛較重者方以生脈散加減，陰虛較重者以六味地黃丸加減治療，以生黃芪、太子參、西洋參等甘溫之平益氣，知母、烏梅、生地、天花粉、黃連等苦寒酸甘之品滋陰清熱。
此外血液黏稠度、血脂水平等亦可謂中醫辨證論治提供直觀的參考依據，如糖尿病血液黏稠度高，血脂水平高者，中醫辨證多表現為痰濕壅盛，痹阻經絡；又如血管內皮功能差，血管內斑塊較多者，多表現為夾痰夾瘀，痰瘀互結，經脈痹阻不通。
在糖尿病的中晚期，往往并發癥嚴重，同時合并癥多，病情較重，病機復雜，病勢兇險，臨床多表現為乏力氣短、胸痹心痛、雀目失明、頭暈目眩、少尿浮腫、肢體麻木及脫疽等。臨床多為陰陽兩虛型。方以左歸、右歸丸或地黃飲子加減化裁治療，藥物以干地黃、附子、肉桂、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、菟絲子、枸杞子、懷牛膝、桑寄生、山萸肉等治之。
瘀血貫穿糖尿病病程終始，故在各個階段治療中均可輔用活血化瘀法，以丹參、葛根、木香、莪術、水蛭、桃仁及酒大黃等治之。痰濁內盛，中阻經絡，是糖尿病相關并發癥的重要因素。治療并發癥時，以辨證論治為基礎，除需加用活血化瘀之品，同時應給予清利痰濁，芳香辟穢，祛濕通絡。常見藥物有蒼術、石菖蒲、厚樸、黃連、豬苓、大黃等。
總結中醫辨證分型為氣虛型、陰虛燥熱型和氣陰兩虛三型，痰濁兼見各型之中，瘀血貫穿病程終始。故治以滋陰潤燥、養陰清熱為其大法，益氣為根本，養陰為主導，活血化瘀貫穿始終，清利痰濁為輔助，四者合用，相輔相成，標本同治，攻補兼施。
湯春燕，北中醫醫藥大學在讀研究生。
