山西省晉中市第三人民醫院 張英棟 032000
銀屑病發病原因復雜，對于治療的大法和患者的飲食、生活的禁忌存在很多爭議。筆者從大量銀屑病治療的實例出發，對于銀屑病的發病和診治規律做了很多的思考，結合“四療一體”的思路，得出一個階段性結論：多數銀屑病患者，治療和自身配合大法宜溫。
什么叫“四療一體”呢？“四療”指天療、地療、醫療、自療。天療這里指大多數銀屑病患者病情存在著冬重夏輕的規律，我們可以理解為是夏季的天氣等因素幫助這些銀屑病患者治好了銀屑病，是為“天療”。地療指銀屑病患病率北方明顯高于南方，并且有正在發病的患者，所處地理位置從北方移至南方的時候，病變減輕甚至痊愈的個例，地理環境可以對銀屑病起到治療作用，此為“地療”。醫療是指醫生的治療。自療是銀屑病患者自身的調整，包括著裝習慣、運動習慣、心情、思維方式、飲食習慣等等。“四療一體”指的是四療的方向應該是一致的，既然天療、地療已經指明了治療的大方向是溫，醫療和自療有什么理由不順應這個治療的大方向呢？
天療中夏天的溫熱有治療的作用；地療中南方的溫潤也有治療作用。在此啟示下，筆者對多數銀屑病患者的治療都以麻、桂、姜等溫通發散藥物為主，并且提出自療應該“不忌發物”、多曬太陽、多運動、多穿衣服等，取得了較好的臨床效果，以下略舉兩例說明。
閆某，女，39歲，霍州火車站客運員。2008年2月14日初診，銀屑病病史10余年，初始有冬重夏輕規律，反復治療后規律已不顯。經人介紹專程乘火車前來治療，刻下皮損以小腿和前臂為多，肥厚，色暗，侵潤明顯。素有出汗障礙，夏天出汗亦少，素大便不暢，月經量少，左脈細，右脈略浮，舌質淡紅，舌下瘀。治以麻黃6克，桂枝12克，赤芍24克，甘草10克，雞血藤30，僵蠶6克、蟬衣6克，大黃6克，姜黃6克，益母草30克，薄荷6克，柴胡6克，7付。并囑咐其忌食寒涼，多曬、多動、多吃熱的、多穿，以遍身微汗一時許為目標。服藥已，大便暢，出汗略好，繼以此方為基礎加減治療，曾據證加入理中丸方，五苓散及暖肝煎方。至4月28日，每天上半身可微汗約1小時，身體情況整體好轉，月經量增多，下午腹脹等宿疾已去，處方以麻黃6克，桂枝60克，白芍60克，甘草30克，生姜約200克（105片）且以每日約10克（7片）遞增，大棗12枚，7付，繼續強調避寒就溫等注意事項。至6月5日上肢皮損全部消退，可以穿半袖工作衣，小腿亦開始出汗，平素飲水即欲小便，及喜口干、咽痛等狀況亦改善，處方增加麻黃、桂枝量，加入炒白術、茯苓、桔梗、肉桂、、降香、烏藥，增加暖下暢中宣上之力，天氣已熱，囑生姜量自己調整，以微汗為度。至9月，諸癥均好，只余小腿少許皮損，亦有汗意，有消退之勢，停服中藥，開中成藥善后。2009年7月隨訪，上次藥后皮損消失，至今已近一年情況良好。囑咐其注意避寒就溫，措施到位，可望不再復發。至此10余年頑疾，暫告痊愈。
張某，女，9歲，平遙縣尹村小學生。2009年8月1日初診，08年11月發病，治療至09年4月皮損消失，最近又有新起皮疹。其父懷疑其初發及此次復發原因均為嗜食零食。刻下出汗少，臀部癢，頭上微有皮損，自覺不上火，舌尖微紅，舌質淡，舌下淡暗，瘀明顯，左脈細滑，右脈緩滑無力。處方：麻黃9克，桂枝9克，赤芍9克，白芍9克，甘草9克，杏仁9克，蟬衣6克，白蒺藜30克，川牛膝12克，炒薏苡仁12克，桃仁6克，紅花6克，三棱12克，莪術12克，生姜7片，每日按7片遞增，大棗7枚，7付。囑避寒就溫，包括忌寒涼飲食（著重強調忌零食），多運動等。藥后出汗略多，加減繼服。至8月29日，正邪交爭劇烈，頭上皮損干、癢明顯，處方：麻黃24克，每日遞加3克，當歸60克，桂枝12克，白芍12克，木通9克，細辛3克，益母草30克，姜黃9克，地龍6克，蟬衣6克，白蒺藜30克，甘草9克，蒼術6克，丹參30克，槐花15克，夜交藤15克，生姜147片（約210克），不加，大棗7枚，7付。9月12日復診，訴上藥服后體溫高至39.5度，然精神佳，用退燒藥2日后體溫方降，軀干皮損開始減退，因小孩服藥嘔吐，停用口服藥，開外洗中藥洗浴頭部，其余部位未用藥，囑咐停口服藥后也必須嚴格禁忌寒涼飲食（包括零食），多運動。9月24日復診，皮損已經全部褪去。隨訪至今正常，繼續強調避寒就溫。
筆者把多數銀屑病的核心病機歸結為“風寒外束，營陰郁滯，郁而為熱”，沒有否認“熱”的存在，但是把熱的原因歸結為“風寒外束”，需用辛溫發散之法為主。結合“四療一體”提示的大法宜溫，用藥上重用麻黃、桂枝、生姜等辛溫“猛將”，指導患者自療的“生活處方”中也強調避寒就溫，忌食寒涼。當出汗障礙有所改善后，鼓勵患者飲食“發物”，在臨床實踐中收到滿意療效，同時也反證了“四療一體，大法宜溫”的正確性。
