作者：劉朝霞，孟琦，李賀薇
摘要
介紹謝晶日教授治療慢性萎縮性胃炎經驗。謝教授認為該病與虛、滯、瘀、毒關系密切，脾胃虛弱、氣機失調、瘀毒互結為基本病機，屬本虛標實。治療上以健脾和胃、益氣養陰為主，疏肝解郁、調暢氣機為恒，活血化瘀、清熱解毒為要。標本兼治，療效顯著。附驗案2則以佐證。
Abstract
This paper introduced Professor XIE Jingri's experience on treating chronic atrophic gastritis(CAG).Professor XIE holds that CAG is caused by deficiency in origin and excess in superficiality, closely related to deficiency, stagnation, blood stasis and toxin.Deficiency of spleen and stomach, imbalance of Qi mechanism and mutual combination of blood stasis and toxin are the basic pathogenesis, which belongs to deficiency of origin and excess of superficiality.The main treatment is to strengthen the spleen and stomach, replenish Qi and nourish yin, to soothe the liver and relieve depression, to regulate Qi, to activate blood circulation and remove blood stasis, to clear heat and detoxify.The curative effect is remarkable.And two proven cases were attached.
關鍵詞
慢性萎縮性胃炎; 中醫藥療法; 名醫經驗; 謝晶日
Keywords
chronic atrophic gastritis; TCM therapy; experience of famous doctors; XIE Jingri
謝晶日教授，國家名老中醫，二級教授，博士研究生導師，博士后指導教師，國家級名中醫指導教師，國家中醫藥管理局脾胃病重點專科帶頭人。謝師從醫執教40余載，醫術精湛，學識淵博，在消化系統疾病的治療研究方面造詣頗深，療效顯著，尤其對慢性萎縮性胃炎的診斷及治療有著獨到的見解。
慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統的常見病、疑難病，其嚴重伴腸上皮化生、上皮內瘤變者轉變為胃癌的風險大幅增加，被公認為是一種癌前病變，并引起廣泛關注。CAG的發病率受生活方式、飲食習慣等因素影響，呈逐年上升趨勢，發病與年齡呈正相關[1]。CAG無特異性臨床表現，部分患者無明顯癥狀，有癥狀者主要表現為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，其病理的嚴重程度與癥狀之間無相關性[2]，故在其發現及診斷上有一定難度。西醫治療常采用抑酸、保護胃黏膜、促進胃腸動力、根除HP等方法，以緩解癥狀為主，不能從根本解決問題，療效欠佳、癥狀易反復且不良反應大，不利于長期治療。中醫講求辨證論治、治病求本，可為患者提供個性化診療方案，能有效降低慢性病的復發率，中醫療法不良反應小、患者依從度高，在治療本病上有明顯優勢。筆者有幸隨謝師侍診，聆聽教導，受益匪淺，現將謝師診治本病的經驗總結如下，以饗讀者。
1.病因病機
根據慢性萎縮性胃炎的臨床表現，本病可歸屬于祖國醫學的“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，謝師認為本病病位在脾胃，與肝、肺、腎密切相關，氣虛、氣滯、血瘀為其內因，毒邪侵襲為其外因。根據CAG的起病、轉歸及臨床證候將其基本病機總結如下。
1.1 脾胃虛弱為起病之本
《脾胃論》有云:“內傷脾胃，百病由生。”闡述了脾胃健運的重要性，脾胃為氣機升降之樞，脾升胃降則食飲得化、氣機得暢，脾胃失調則百病由此而生。《素問·刺法論篇》曰:“正氣存內，邪不可干。”本病病位在脾胃，脾胃虛弱則給邪可乘之機，又因虛無力抗邪，使邪留胃腑發為本病。謝師在臨床上觀察發現不同程度的CAG患者均常出現胃脘脹悶隱痛、喜溫喜按、食少納呆、倦怠乏力、形體消瘦等脾胃虛弱之癥，故脾胃虛弱為起病之本。
1.2 氣機失調為病進之助
人體的生命活動離不開氣的升降出入，氣機正常運轉主要有賴于脾胃升降功能及肝主疏泄功能。《素問·陰陽應象大論篇》有曰:“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”，脾胃運化失常，清氣不升，濁氣不降，阻于中焦，可見腹脹、呃逆、便秘等癥，或轉化為有形實邪，加重病情。葉天士在《臨證指南醫案》中提到“肝為起病之源，胃為傳病之所。”，謝師主張此階段肝郁為主要矛盾，肝氣郁滯失于疏泄易橫逆克脾，或上犯于胃、胃氣上逆，出現胃痛、胃脹、噯腐吞酸等癥。氣機失調進一步發展又可影響血絡，“氣為血之帥”，氣滯血行不暢則瘀阻脈絡，故氣機失調為病進之助。
1.3 瘀毒互結為病變之因
病之新久，有在氣在血、在經在絡之分，疾病初期病位表淺，久則深入傷及血絡。CAG作為一種慢性疾患具有病程長、易反復、難治愈等特點，隨著病程的推進還可能發展為腸化、異型增生等癌前病變。有研究數據表明在CAG的各證型中，胃絡瘀血證病理萎縮伴腸化、異型增生的比例最高，為40%，與其他多個證型有顯著差異[3]。故謝師認為血瘀作為本病的內因之一對病變有重要影響。現代人生活作息不規律已成普遍現象，嗜食肥甘厚味、饑飽無度，飲食失宜則傷胃，有研究表明幽門螺旋桿菌(helicopter pylori，Hp)感染與飲食習慣密切相關[4]。作為CAG的重要致病因素，Hp感染與濕熱有密切聯系，從發生學同功上說，Hp感染性胃病復發率高與濕邪黏滯、纏綿的特性有關[5]。謝師認為毒邪侵襲為本病外因，Hp即為此毒邪，其與濕熱交結羈留于胃，引發病變反復難愈。綜上所述，瘀毒互結為病變之因。
2.辨治經驗
2.1 以健脾和胃、益氣養陰為主
脾胃為后天之本，調治脾胃為治療本病的重中之重，故治療以健脾和胃、益氣養陰為主。謝師認為脾胃雖為表里臟腑絡屬關系，但胃為陽土、喜潤惡燥，脾為陰土、喜燥惡濕，因其生理特性不同應當分治。脾主升宜健，謝師常用黨參、黃芪、白術益氣健脾，茯苓、薏苡仁健脾化濕。脾陽不足寒濕困脾者治宜溫燥升運，用柴胡、升麻升引脾氣;陳皮、厚樸、豆蔻、藿香、佩蘭等苦溫燥濕;并加入羌活、防風等風藥，因風藥既能勝濕又可使消沉的陽氣得以升發。胃主降當和，胃陰不足津傷熱燥者治宜甘涼通降，臨床常用太子參、沙參、麥冬、石斛、知母、天花粉等甘涼清潤之品益氣養陰以復津液，津液復則通降自成。胃陽不足者治療多加入半夏、厚樸、陳皮、佛手等理氣藥，蓋葉天士曾言“腑宜通即是補”。久病易傷陰，所以在CAG的治療過程中應注重顧護胃陰，勿用燥熱之藥傷津，更不可用苦寒之藥下之，應主以味甘性涼或性平者治之，令甘守津還方可恢復胃氣。
2.2 以疏肝解郁、調暢氣機為恒
謝師認為肝主疏泄的功能決定了肝失調達是諸病形成過程中的重要一環，《丹溪心法》有云:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”肝喜調達而惡抑郁，肝氣郁滯則氣血失和，失于疏泄又易橫逆犯脾，最終導致脾胃運化無權升降失司。基于此謝師創立了肝脾論學說，認為“氣血沖和”作為正常的生理狀態有賴于肝脾的調節，“怫郁”乃內傷疾病發病的根本[6]。有研究表明CAG患者的心理狀態欠佳，以焦慮、抑郁為主，CAG與心理因素相互作用共同影響疾病的發生和發展[7]。故謝師在臨床中治療本病以疏肝解郁、調暢氣機為恒，肝氣調達，氣機通暢則病易向愈。臨床常用柴胡、郁金、香附、香櫞、佛手、玫瑰花疏肝解郁，睡眠欠佳者可加入生龍牡、遠志、合歡花解郁安神。胃氣上逆者用半夏、厚樸、枳殼、陳皮行氣導滯，還可酌情加入旋覆花、代赭石潛降胃氣。《臨證指南醫案·郁證》中提到“郁癥全在病者能移情易性”，所以除中藥治療外還應輔以心理疏導，囑患者調暢情志、避免精神緊張，并適量運動以助肝氣升發。
2.3 以活血化瘀、清熱解毒為要
久病入絡，血行不暢，瘀血停胃，不通則痛，胃絡瘀血證患者多以胃脘痛為主訴，自覺胃中刺痛、按之痛甚，或伴有舌紫黯、脈澀等血瘀之象。謝師在多年臨床實踐中發現此類患者的胃鏡活檢病理多提示有胃黏膜糜爛、出血、腸化、異型增生等病變，腹部觸診時多數可在臍周觸及痞塊，以上經驗說明瘀血既是本病的致病因素又是主要的病理產物。張雪梅[8]對138名胃癌患者幽門螺旋桿菌的感染情況進行分析，結果顯示Hp陽性率為49.28%，Hp感染使胃黏膜上皮異常增殖，同時腺體萎縮、分化障礙，從而出現腸化生和異型增生形成腸型胃癌。由此可見CAG癌前病變的成因與瘀血阻絡、毒邪侵襲有密切聯系，故治療慢性萎縮性胃炎伴癌前病變的患者應以活血化瘀、清熱解毒為要。治療時多用桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、乳香、沒藥等藥活血化瘀，在活血化瘀的基礎上以辛為治，因辛能通絡，血絡通則瘀滯得行，常在活血化瘀藥中加入辛味藥，如歸尾、丹皮辛潤通絡，川芎、烏藥、薤白辛溫通絡，再佐以枳殼、香附行肝脾之氣，旨在宣通氣機，行氣活血。若瘀象較重還可用三棱、莪術破血行氣;土鱉蟲、水蛭搜剔絡邪。再酌情加入白花蛇舌草、山慈菇、半枝蓮等藥清熱解毒防止癌變。因Hp感染反復難愈者為濕熱毒蘊，用黃連、黃芩、苦參等清熱燥濕，肝膽濕熱予龍膽草、梔子、茵陳等清泄肝膽，臨床中還常用澤瀉、滑石、車前子等淡滲之品通利小便，給邪以出路，濕熱一去則毒邪無依方可根除。《醫林改錯》中提到血瘀有因虛而致者，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”考慮到本病老年患者居多，因氣虛致瘀者不在少數，應注意補虛，于化瘀方中加入黃芪、白術以扶正祛邪，同時使用活血化瘀藥不宜用量過猛，恐傷正氣，要做到中病即止。
3.病案舉隅
3.1 病案1
王某，男，48歲，2018年10月17日初診。主訴胃脘部脹滿3年，加重伴反酸1個月。3年前患者因飲食不規律出現胃脘部脹滿不適，自服乳酸菌素片、奧美拉唑膠囊(具體劑量不詳)后癥狀減輕，未予重視，期間癥狀時有反復。1個月前因工作壓力大、情緒焦慮上癥加重，于當地醫院行電子胃鏡示:慢性萎縮性胃炎，病理示:(胃竇)黏膜慢性炎伴萎縮(輕度)。刻下癥見:胃脘部脹滿，反酸，胸脅脹悶不舒，乏力，善太息，納差，寐差，大便稀溏，每日1～2次，舌邊紅，苔薄黃，脈弦細。中醫診斷為胃痞病，辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝解郁、健脾行氣。藥用:海螵蛸25 g，海蛤粉25 g，瓦楞子25 g，浙貝母25 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，柴胡15 g，郁金15 g，香附15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，半夏10 g，陳皮10 g，佛手10 g，香櫞10g。14劑，水煎服，囑患者調暢情志勿過勞。2018年10月31日二診:服藥后胃脘部脹滿減輕，無反酸、胸脅脹悶等癥，仍有寐差、乏力，納可，大便稀溏，每日1次，舌邊紅，苔薄白，脈弦細。上方去黃連、吳茱萸，改海蛤粉25 g，海螵蛸25 g，瓦楞子25 g，浙貝母25 g，為生龍骨25 g，生牡蠣25 g，黃芪20 g，黨參20 g，山藥15g。21劑，水煎服。2018年11月21日三診:患者自訴服藥后心情舒暢，癥狀基本消失，偶感乏力、四肢困倦，將上方調量后做成丸劑繼服數月，囑患者節飲食、調情志、適量戶外運動。半年后患者自訴諸癥消失，復查胃鏡示:慢性淺表性胃炎，病理示:黏膜慢性炎性反應，隨訪至今未見復發。
按 本例患者因飲食不規律，長期饑飽無度導致脾胃虛弱，無力運化，氣機失常，發為胃痞。起初癥狀輕未得到重視，后又因情志不遂，肝郁乘脾，病情加重，情志過極化火，肝郁氣逆生酸，故出現反酸。謝師用黃連、吳茱萸清肝火搭配海蛤粉、海螵蛸、瓦楞子、浙貝母以制酸，為其治療反酸的常用組合。貝殼類藥物具有良好的制酸止痛功能，現代藥理研究表明[9]瓦楞子能明顯降低潰瘍指數，抑制胃酸分泌，具有保護胃黏膜的作用。方中柴胡、郁金、佛手、香櫞疏肝解郁，香附、半夏、陳皮行氣消脹，茯苓、炒白術健脾化濕。二診時火已去，酸已制，舌苔由黃轉白，以脾虛癥狀為主，故撤去制酸之藥恐寒涼傷胃。加黃芪、黨參、山藥益氣健脾，使久虛之脾胃得補，為治病求本，因患者仍寐差多夢，故用龍骨、牡蠣重鎮安神。三診患者癥狀均已改善，偶感乏力、四肢困倦，提示仍有虛象，故仍守前方疏肝健脾之意，加大補虛健脾藥的劑量，做成丸藥鞏固治療。
3.2 病案2
陳某，女，63歲，2019年3月6日初診。主訴胃痛反復發作10年，加重1年。患者有多年胃病史，無其他慢性疾病，家族有胃癌病史，父親患胃癌。10年間胃痛反復發作，長期中西醫治療未愈，近1年胃痛加重，于本院行電子胃鏡示:慢性萎縮性胃炎，病理示:(胃竇)黏膜慢性炎伴萎縮(中度)、腸上皮化生(輕度)。刻下癥見:胃脘部脹痛，噯氣，胸悶，面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，納差，夜寐不安，二便尚可，舌質紫黯，有瘀斑，苔白膩，脈沉細。中醫診斷為胃痛，辨證為脾胃虛弱、瘀血阻絡，治以健脾和胃、活血化瘀、通絡止痛。藥用:黃芪20 g，太子參20 g，炒白術15 g，桃仁10 g，紅花10 g，乳香10 g，沒藥10 g，川芎10 g，枳殼15 g，香附15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15g。14劑，水煎服。2019年3月20日二診:服藥后胃脹、噯氣、胸悶緩解，仍時有胃痛、入夜尤甚，上方去桃仁、紅花，加三棱、莪術、土鱉蟲各10 g，酒白芍、炙甘草各15g。14劑，水煎服。2019年4月3日三診:諸癥狀好轉，胃脘部仍偶有輕微疼痛，食欲欠佳，上方去三棱、莪術，加焦三仙各15 g，雞內金10g。21劑，水煎服。2019年4月24日四診:患者面色好轉，食欲漸增，舌苔變薄，舌質略黯，效不更方，以原方隨證加減。半年后患者自訴諸癥消失，于2019年11月復查胃鏡示:慢性淺表性胃炎，病理示:黏膜慢性炎性反應，隨訪至今未見復發。
按 本例為老年患者，體質素虛，且病程日久，遷延不愈，瘀阻血絡，而生病變，發為胃痛。謝師用黃芪、太子參、炒白術補虛健脾，桃仁、紅花、乳香、沒藥活血化瘀，川芎、枳殼、香附辛溫通絡理氣和胃，因其病理提示有腸上皮化生故加入白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒。二診時仍有胃痛、入夜尤甚，血瘀之象明顯，故去桃仁、紅花，改為三棱、莪術、土鱉蟲，因其破血逐瘀之力更強。現代藥理研究表明[10-11]三棱莪術組方可通過調控胃癌新生血管生成因子達到抑制胃癌腫瘤生長的作用，黃芪與莪術的藥對可抑制胃癌前病變細胞增殖并促進其凋亡。急則治標，加入酒白芍、炙甘草緩急止痛。三診諸癥明顯好轉，食欲欠佳，即撤去三棱、莪術，恐傷正氣，加入焦三仙、雞內金健脾消食開胃。四診患者食欲漸增說明脾胃之氣漸復，舌苔變薄說明腑氣通暢、內無雍滯，后鞏固治療半年，病無反復，療效甚佳。
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